为避免麻醉意外和并发症有关的纠纷，麻醉科医生不仅要业务上不断提高自己的技术水平，而且在麻醉前准备、麻醉过程及麻醉后访视等过程中严格按照临床操作规范，尽到应有的注意义务。

（一）麻醉前的准备及麻醉前用药的注意义务

为了确保患者安全，使麻醉能够顺利实施，避免或减少围术期并发症，规避医疗风险和纠纷，需要充分做好麻醉前准备。

1.麻醉前访视的注意义务

（1）术前1天麻醉科医师必须到病房访视手术患者

访视内容包括：①了解患者的发育、营养状况及精神状态；②了解患者的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等；③有无并存疾病及严重程度与治疗情况；④查阅术前的相关资料，并进行必要的体格检查。⑤评估患者对手术的耐受力；⑥检查术前准备是否充分完备；⑦询问患者对手术和麻醉的理解和顾虑，听取和解答患者提出的问题；⑧对危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。

（2）阅读病历

①根据临床诊断和病史记录初步了解和评估患者病情；②根据病情制定对患者重点询问和检查的计划；③查阅与麻醉有关的化验和检查是否完备。例：一位急症化脓性阑尾患者，外科医生简单询问病史后，未做血常规直接进行开腹阑尾切除术，麻醉医师亦未查血常规进行了硬膜外麻醉，患者术后椎管内血肿，导致双下肢截瘫。

（3）检查

观察患者的体型、测量血压、心率、呼吸频率，听诊心律及上肺呼吸音，必要时拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿和牙齿松动，张口程度，头颈部活动度等，以判断气管内插管的难易程度。

（4）麻醉风险的评估

麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术的复杂性可增加麻醉的风险，有时即使是小手术，而因患者的病情和并存的疾病使麻醉的风险增加。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）将手术患者的病情分为5级，作为评估病情参考值。根据分级对患者接受麻醉存在的危险进行评估，麻醉前需做好相应的充分准备，做好麻醉方式和麻醉药物的选择，麻醉中需采用相关的监测措施，对麻醉中和麻醉后可能出现的并发症要采取相关措施积极预防。与手术医生充分沟通有利于更准确地进行麻醉评估，是规避麻醉风险的重要方法。

对于患有冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病者，术前访视时必须对疾病严重程度进行正确地评估，通过积极、有效治疗使受损脏器达到最佳状态，以增强患者对麻醉和手术的耐受力。同时了解患者服药情况，治疗高血压、冠心病的药物需要持续用至手术日清晨，长时间服用皮质激素的患者，无论近期是否停用，术前仍然需要继续使用皮质激素至术后数日，防止围术期发生肾上腺皮质功能不全。贫血、营养不良患者术前应采取积极措施进行纠正。例：贫血未纠正，麻醉过程中导致患者死亡，医方未尽到应有的医疗危险注意义务，存在过错。

麻醉医师必须按照《临床技术操作规范》规定，做好术前访视工作，因忽视麻醉前访视引起纠纷的鉴定并不少见。例：患者病史中明确记录有利多卡因药物过敏史，但麻醉医生未仔细查看病历，麻醉中使用了利多卡因，致使患者出现利多卡因过敏性休克，经抢救无效死亡，院方存在过错。

2.纠正或改善病理生理状态的注意义务

（1）改善营养不良状态或贫血，使血红蛋白高于80g/L，血浆蛋白高于30g/L，血小板高于8×10⁹/L。

（2）纠正脱水、电解质紊乱。

（3）对有并存疾病者，应请专科医生会诊，做好风险评估，并做好相应麻醉前准备。如合并心脏疾病者应重视心功能改善，合并高血压者应经内科治疗控制血压至稳定。合并呼吸道疾病者，术前停止吸烟2周，并进行呼吸功能训练，行雾化吸痰和胸部物理治疗以促进排痰。合并糖尿病者，择期手术应控制血糖，伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术。

3.胃肠道准备的注意义务

（1）应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。

（2）全身麻醉及椎管麻醉成人麻醉前6h应禁食，2h禁水。

4.麻醉设备、用具及药物准备的注意义务

药品、器械准备：根据麻醉方式的不同，麻醉前需要充分准备相应的麻醉用具、药品、麻醉机、监测设备和抢救药品。麻醉期间必须监测患者的生命体征。

5.麻醉前用药的注意义务

麻醉前用镇静、催眠的药物以消除患者手术前紧张、焦虑，甚至恐慌的心情；麻醉前用镇痛药物以缓解或消除原发疾病或麻醉操作所引起的疼痛或不适，同时可以增强镇静催眠和麻醉效果，减少麻醉用药；麻醉前给予抗胆碱类药物以减少呼吸道腺体分泌，有利于保持呼吸道通畅，同时使平滑肌舒张，有利于手术操作的进行，消除或减弱因麻醉药、麻醉操作或手术操作引起的不良反射，如牵拉内脏引起迷走神经反射等。麻醉前还需根据患者特殊病情（如高血压、冠心病、糖尿病、支气管哮喘等）给予相应药物。

（二）麻醉方式的选择和告知义务

1.麻醉方法的选择原则

①根据病情选择麻醉，小儿不易合作以全身麻醉为多。休克患者不宜选用椎管麻醉，防止循环功能进一步下降；②手术复杂程度和要求与手术部位可选择的麻醉的方式；③根据技术条件选择麻醉方法；④允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。麻醉科医生应和外科医生及时沟通，根据病情、手术部位和要求以及可供使用麻醉药物及检测设备来决定麻醉方式。

2.告知义务

麻醉医师应在麻醉前向患者或家属说明根据上述原则可选择的麻醉方式，不同麻醉方式的风险，并取得书面的知情同意。

（三）麻醉期间存在观察、监测和记录的注意义务

1.观察的注意义务

凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，必须由专职人员在现场观察，并不得擅离职守。麻醉期间观察的主要任务是观察患者的生命体征，使用必要的麻醉监测措施，及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化，以保证手术患者的生命安全。保持自主呼吸的患者，观察患者的呼吸运动类型（胸式呼吸或腹式呼吸），呼吸频率和幅度，口唇、皮肤及术野血液颜色，及时发现缺氧或呼吸道梗阻。对气管插管患者，应听诊双肺呼吸音以确保插管位置正常。例：某职工医院对急性化脓性阑尾炎患者在腰硬联合麻醉下进行阑尾切除术中，患者突然出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。法医病理尸体解剖发现患者死因为全脊髓麻醉。后经医院调查，当日晚同时有三台急诊手术，而只有一位麻醉医师，一位麻醉医师同时观察三台手术的麻醉，观察不到位而导致患者全脊髓麻醉后死亡。

2.监测的注意义务

应根据病情需要、手术方式及其风险的大小和具体条件，选择适当的监测方法。常规监测项目为血压、心电图、呼吸频率和SPO₂。病情较重或手术需要，需监测直接动脉压、肺动脉楔压、心排出量，并计算血流动力学参数。全麻患者应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼气末CO₂浓度以保证患者的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限。

3.麻醉记录的注意义务

凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者必须填写麻醉记录，医疗机构及麻醉医师并有妥善保管麻醉记录的义务，如医疗机构不能提供麻醉记录或伪造、篡改麻醉记录者推定医疗机构存在过错。麻醉记录单的记录必须完整。需记录的主要内容有：①患者的一般资料，手术名称、麻醉方法等；②麻醉期间每隔5～10min记录1次血压、脉搏、SPO₂、呼吸频率，必要时记录体温；③记录麻醉期间用药的药名、剂量、用药途径、时间；④麻醉期间输液、输血及其他特殊液体的名称、用量和起止时间；⑤椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管插管的途径、导管类型和号码；⑥主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件；⑦麻醉结束后填写主要麻醉药总量、术中输液、输血量、失血量、引流液及尿量。

（四）麻醉操作的注意义务

不同麻醉方法应按照相应的麻醉技术操作常规进行操作。违反麻醉技术操作常规导致患者损害后果者被认定为存在医疗过错。

（五）术后患者转运的注意义务

转运患者应有麻醉医师护送，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况；一般术后麻醉师应确认患者神志恢复、血流动力学稳定、能自主保持呼吸道通畅，对转运过程中可能出现的各种并发症应加以高度注意，如坠床、呼吸道梗阻等，提升安全转运意识，掌握转运技巧。

（六）麻醉后随访的注意义务

在术后24小时内应对麻醉后患者回访，并将结果记入病程日志或病案内麻醉记录单上。主要了解麻醉后恢复情况，及有无麻醉相关的并发症。有麻醉并发症时应继续随访，并参加讨论与处理。

（七）麻醉并发症防治的注意义务

麻醉中出现并发症也是目前麻醉科纠纷产生的高发环节，麻醉医师不仅要做到可能出现的麻醉并发症的预见义务、告知义务，而且需采取措施预防并发症的发生，发生后要采取积极措施进行治疗的义务。

1.全身麻醉常见并发症预防及处理的注意义务

（1）反流、呕吐与误吸预防和处理

全身麻醉患者因意识丧失，吞咽及咳嗽等保护性生理反射被抑制，贲门松弛，胃内容较多时极容易发生呕吐及胃内容物反流，胃内容反流至喉部易发生误吸，造成急性呼吸道梗阻或吸入性肺炎。吸入性肺炎病情凶险，麻醉前后应积极防治，主要措施有：一是在术前严格按要求禁食，饱食后的急诊手术尽量选用局麻或椎管内麻醉，并保持患者清醒；二是胃肠减压。患者一旦发生呕吐，应立即将其头偏向一侧，同时用吸引器清理口鼻腔内胃内容物，避免呼吸道阻塞及误吸。出现误吸和窒息需重建通气道、支气管冲洗、纠正低氧血症、气管镜检查、使用激素、抗生素及其他支持疗法。

（2）呼吸道梗阻预防和处理

上呼吸道梗阻的预防和处理：上呼吸梗阻的常见原因有舌后坠、咽喉部积存分泌物、喉痉挛。对舌后坠采用最有效的手法，使患者头后仰的同时，前提下颌骨，下门齿反咬于上门齿。必要时置入鼻咽或口咽气道，以达到气道完全畅通。吸尽喉部分泌物解除分泌物引起的梗阻。喉痉挛处理原则是去除诱发原因，加压吸氧后轻者可减除，严重者经环甲膜穿刺加压给氧，或静脉注射肌松药。支气管痉挛的预防：①必须达到足够麻醉深度才能进行气管插管防止急性支气管痉挛的发生；②既往有呼吸道慢性炎症、抽烟或支气管哮喘史的患者，麻醉期间避免应用可诱发支气管痉挛的药物，选用局麻药进行完善的咽喉部和气管表面的麻醉，阻断气道的反射，可防止因刺激气道而诱发支气管痉挛。支气管痉挛的处理包括：明确诱因、消除刺激因素；如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉；立即吸入支气管扩张药物及皮质激素，并增加吸氧浓度，防止缺氧。

（3）急性肺不张预防

多见于全身麻醉之后。发生急性肺不张的危险因素：围术期患者存在有急性呼吸道感染；呼吸道急性或慢性梗阻、吸烟、肥胖、老年患者肺容量小。麻醉前采取相应措施进行防范。

（4）低氧血症和通气不足

呼吸系统的并发症，主要表现为CO₂潴留，主要是麻醉药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药产生中枢性或外周性呼吸抑制，同时也是辅助呼吸或控制呼吸的每分通气量不够造成。应增加潮气量或增加呼吸频率。通气不足仍是全身麻醉后延缓术后康复、威胁患者生命安危的主要原因之一。

（5）循环系统并发症预防和处理

①低血压：麻醉期间出现低血压的主要原因为麻醉过深，术中失血过多而血容量补充不当，手术直接刺激迷走神经或牵拉内脏引起血压明显下降。处理措施首先是减浅麻醉，同时补充血容量，必要时暂停手术，应用血管活性药物升高血压。手术牵拉导致的低血压一般多伴有心率下降，应及时停止手术牵拉并注射阿托品治疗。②高血压：患者先前多存在原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性胆固醇增多症及麻醉过浅、麻醉诱导药物剂量不足时进行气管插管均极易发生高血压。通气不足和CO₂潴留是围术期高血压的主要原因。术中血压过高会增加失血、增加心肌氧耗及脑血管意外的风险。处理措施首先消除诱发高血压的因素，调节麻醉深度，同时可给予血管扩张药物。在麻醉手术过程（围术期）中，意外地发生了脑卒中，其中约有80%是因脑血管供血不足（或血流太少），称为缺血性卒中，另外20%则属于出血性卒中（如脑实质性出血和蛛网膜下腔出血）。卒中所涉及的范围，可以是局灶性、多灶性，也可以是弥散性，反映出因单一或多个血管的病理改变而引起脑功能的急速障碍。高龄（超过65岁）、高血压、糖尿病、外周血管病变、心脏疾病（冠心病和房颤等）等都是围术期发生脑血管意外的高危因素。③心律失常：麻醉深度不当，手术刺激过强、低血压、高血压、CO₂潴留及缺氧均可引起心律失常，原患有心律失常的患者更易发生心律失常。处理措施是调节麻醉深度，维持血液循环正常及心肌氧供平衡并针对诱发心律失常的原因进行相应的处理。④心搏骤停与心房颤动：是麻醉手术中最严重并发症，多发生在已有心肌缺血、休克、电解质紊乱、体温过低和严重缺氧的患者，麻醉过浅、呼吸道梗阻、强烈手术刺激、血流动力学急剧变化等可以是诱发因素。应及时发现并积极进行心肺复苏。

（6）体温异常预防及处理

麻醉中出现高热可见于各个年龄段的患者，以传染病患者及婴幼儿多见，出现高热及时处理，防止抽搐及惊厥。警惕恶性高热的发生。麻醉中低体温十分常见，缘于麻醉对体温中枢的抑制。

（7）中枢神经系统并发症预防及处理

①引起全麻后苏醒延迟的常见原因：麻醉药过量、患者对麻醉药敏感、高龄、患者全身代谢性疾病、中枢神经系统的损伤等。应查明原因并进行相应处理。②昏迷：麻醉中各种原因如麻醉药过量导致呼吸严重抑制、心搏骤停使中枢神经系统发生弥漫性缺氧或局灶性缺氧导致患者意识丧失。处理原则是维持呼吸循环功能正常，查明并纠正中枢缺血缺氧，积极进行脑复苏。

（8）全身麻醉时气管内插管并发症预防和处理

①气管插管中必须严格遵守操作常规，避免动作粗暴或用力不当，否则可导致牙齿脱落或损伤口腔、鼻咽部及气管黏膜。容易引起喉头水肿，长时间留置甚至出现喉头肉芽肿。应根据患者年龄、性别、身高选择不同型号的气管内导管。②在行气管插管前麻醉诱导需足够深度，并可应用肌松药或喉头、气管表面麻醉，减少气管内导管对喉部刺激引起喉部痉挛等插管应激。③气管插管后应进行胸部听诊，确保双肺呼吸音正常，防止因气管插管堵塞呼吸道。气管导管插入过深而误入一侧支气管导致另一侧通气不足、肺不张。气管内导管过细、过软会增加通气阻力，因压迫、扭曲导致导管堵塞气管。

案例

患儿男性，3岁。因外伤后上腭及鼻部疼痛，哭闹伴出血到某县人民医院诊治。出血量约80ml。既往史有1⁺年前行左侧腹股沟斜疝手术。7⁺天前患有支气管炎病史（现无咳嗽、咳痰）。诊断：左侧上颚-鼻贯通伤。入院后完善相关检查，禁食禁饮后全麻气管插管下行上腭-鼻贯通伤缝合术。麻醉前访视记录记载：患者全身情况分级（ASA分级）：Ⅲ。在有效监测和管理下，麻醉分级及风险评估：三级：麻醉有较大风险性。

麻醉小结：患儿入室测BP 108/68mmHg，R 26次/min。开放静脉通道后，予以吸氧2L/min，给咪达唑仑、舒芬太尼、七氟醚诱导，明视下插入钢化气管导管4.0#，手控呼吸感气道阻力大。患儿SPO₂维持在68%，测BP 122/78mmHg，HR 132次/min，考虑支气管痉挛，立即静推地塞米松5mg。SPO₂维持在70%，不能上升，测BP 142/86mmHg，HR 142次/min，听诊患儿双肺可闻及明显干湿性啰音，清理呼吸道，静脉给予呋塞米利尿，考虑支气管痉挛并急性肺水肿，遵嘱立即静脉滴入甲泼尼龙、地塞米松、氨茶碱。SPO₂维持在75%左右，测BP 154/ 92mmHg，HR 152次/min，体温39.7℃，予以物理降温。后患儿恢复部分自主呼吸，改用SIMV控制呼吸，双肺干湿性啰音有所减轻。急查血气分析、肝肾功能、血常规等，间断吸痰，插胃管，给西咪替丁护胃，呋塞米利尿，甘露醇脱水。血气分析pH 7.05，PCO₂62.2mmHg，PO₂ 71.1mmHg，其他基本正常，速给5%NaHCO₂稀释后静滴纠正酸中毒。与家属协商同意转上级医院。

20min后开始行全麻插管，全麻插管后血氧饱和度即下降，最低降至68%，心率132次/min。立即面罩给氧。考虑支气管痉挛，不排除急性肺水肿及先天性气道发育畸形。给予甲泼尼龙、地塞米松、氨茶碱、呋塞米、甘露醇、苏打等处理并留置导尿管。患儿全身皮肤冰冷，指端苍白。因患儿病情危重，考虑我院抢救条件有限，建议其立即转上级医院抢救。

患儿携经口气管导管予以复苏囊正压通气送至上级医院，神志深昏迷，无任何自主反应，口唇面色发绀。T 41.9℃，P 80次/min，R 0次/min，BP 00/00mmHg。经积极抢救无效后死亡。经法医病理学尸体解剖检验，死亡原因为：手术麻醉过程中支气管痉挛致呼吸衰竭死亡。

评析：①患儿术前麻醉分级及风险评估：三级，麻醉有较大风险性。医方应高度注意：小儿麻醉相对成人风险高；小儿发育不完全，对不良刺激的耐受性差；本例患儿为面部口鼻腔贯通伤，上呼吸道结构破坏，呼吸道分泌物增多，以上因素可导致发生支气管痉挛风险增高，应麻醉前用药减少口腔以及呼吸道的分泌物。病历中未见医方麻醉前用药记录，医方未尽到高度注意义务存在过错。②患儿入手术室后给咪达唑仑、舒芬太尼、七氟醚诱导，气管插管，手控呼吸感气道阻力大，血氧饱和度即下降，考虑支气管痉挛，对于此类患者应注重预防，保证足够的麻醉深度尤为重要。已插管患者发生支气管痉挛处理：应用吸痰管或纤维支气管排除气道机械梗阻诱发的支气管痉挛，核查气管插管位置勿触及隆突，通常可加深麻醉药或运用肌松剂，多能减轻痉挛。医方采取拔出气管插管，面罩给氧，静推激素、海俄辛、氨茶碱等药物抢救，故医方针对支气管痉挛抢救措施不当存在过错。因此，医方存在未尽到高度注意义务和针对支气管痉挛抢救措施不当的过错，上述过错与患儿的死亡有因果关系。

2.蛛网膜下腔阻滞并发症防治的注意义务

（1）术中并发症防治的注意义务

①严格控制麻醉平面，一般不超过T₄。若麻醉平面超过T₄，心加速神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓、血压明显下降。血压明显下降者可先快速扩充血容量，必要时可静注麻黄碱。心率过缓者可静注阿托品。②麻醉平面过高时，患者呼吸停止，血压下降甚至心脏停搏。当全部脊神经被阻滞，即发生全脊椎麻醉，呼吸功能不全时应给予吸氧，并同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即气管内插管和人工呼吸。

（2）蛛网膜下腔阻滞术后并发症防治的注意义务

①头痛防治：预防腰麻后头痛，应采用细穿刺针穿刺，避免反复多次穿刺，围术期输入足量液体并防止脱水。发生腰麻后头痛者应平卧休息，可服镇痛或安定类药。②尿潴留防治：主要因支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药很敏感，阻滞后恢复较晚，即使皮肤感觉恢复，仍可发生尿潴留。如因穿刺时损伤马尾丛神经纤维，一般数周或数月后可能自愈。如为化学性损伤，恢复较困难。可以热敷、针灸治疗，必要时留置导尿管。③假性脑膜炎防治：即无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎。以头痛治疗并应用抗生素后恢复。④脑神经麻痹防治：一般纠正腰麻后低颅压，给予维生素B以及对症治疗能自愈。

3.硬膜外阻滞并发症防治的注意义务

硬膜外阻滞的并发症既可发生在穿刺时，也可发生在阻滞后数小时或数天，仅极少数并发症会留下永久性后遗症。大多数严重并发症能够预防，发生并发症后要诊断正确，处理及时。

（1）硬膜外腔阻滞术中并发症的注意义务

①全脊椎麻醉防治：全脊椎麻醉多由硬膜外阻滞局麻剂量误入蛛网膜下腔所致，全脊椎麻醉的局麻药用量远高于脊麻的用药量，如果局麻药误入蛛网膜下腔，可能导致阻滞平面异常升高或全脊麻。由于硬膜外穿刺针孔较大，误入蛛网膜下腔有脑脊液流出，但如果穿刺针斜面部分进入蛛网膜下腔，或使用多孔硬膜外导管，远端孔可能进入蛛网膜下腔而近端孔在硬膜外间隙，这些情况下脑脊液不易流出，但注入硬膜外阻滞量的局麻药，很有可能出现全脊麻。全脊麻的预防措施：硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求熟悉有关椎管解剖，操作应轻巧、谨慎，避免刺破硬脊膜，穿刺后应观察有无脑脊液流出，先注入试验剂量，观察麻醉平面，确定硬膜外时给予麻醉药量，麻醉期间经常检查麻醉平面，出现麻醉平面过高时及时采取纠正措施。另外注意生命体征的观察，密切注意血压变化。全脊麻的处理原则是立即停止局麻药注入，纯氧人工辅助通气和机械通气，应用阿托品、麻黄碱和肾上腺素纠正心动过缓和低血压，加快静脉输液扩容等措施维持患者循环及呼吸功能。只要诊断和处理及时，大多数患者均能恢复。②局麻药毒性反应防治措施：穿刺、置管避免损伤血管，回抽观察是否有血液。

案例

患者男性，24岁。因急性化脓性阑尾炎在某县级医院在硬膜外麻醉下行急诊阑尾切除术。术中出现血压下降、继而出现呼吸、心跳停止，经抢救后呼吸、心跳恢复，但患者一直未醒，经治疗8个月后仍然呈植物人状态。经鉴定认为，医方在硬膜外麻醉出现全脊髓麻醉时未尽到防范并发症发生，未及时采取相应救治措施的注意义务存在过错，该过错与患者目前植物状态存在直接因果关系。

（2）硬膜外腔阻滞术后并发症防治的注意义务

1）导管折断防范措施

一是遇导管尖端越过穿刺针斜面后不能继续进入时，将穿刺针连同导管一并拔出，然后再穿刺，若错误地将导管拔出，已进入硬膜外间隙的部分可被锐利的穿刺针斜面切断；二是采用导管质地好不易折断的材料，避免多次使用；三是导管需要留置，不宜超过72h，需继续保留者应每3d更换一次导管；四是导管穿出皮肤的部位，应用棉纤维衬垫，避免导管在此处呈锐角弯曲；五是出现拔管困难，应让患者再处于原先穿刺时相同的体位，慢慢往外拔；六是插管长度以硬膜外间隙留置2～3cm为宜，以免圈结。也可将钢丝管芯消毒后再插入导管内，深度大约在皮下，慢慢往外拔，钢丝在导管内衬托，可以均匀用力，一旦导管活动，便可顺利拔出。导管在硬膜外间隙围绕成结，须切开各层组织直至圈结部位始能取出。导管折断处理：传统的原则是体内存留异物应尽可能取出，大量临床经验证明即使进行此类手术也无法找到导管，向患者家属说明，同时继续观察。

2）神经损伤防治

硬膜外阻滞引起脊髓和神经损伤的四个主要原因为：操作损伤、脊髓前动脉栓塞、粘连性蛛网膜炎及椎管内占位性病变引起的脊髓压迫。预防措施主要有：一是穿刺操作应轻巧、谨慎，避免穿刺针及硬膜外导管损伤脊髓和神经损伤。神经根损伤采用对症治疗，预后较好。脊髓损伤若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，或即使有截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复。治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用；二是避免诱发脊髓前动脉栓塞的因素，如严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）；三是防止氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙，从而预防发生粘连性蛛网膜炎；四是防范硬膜外血肿或硬膜外脓肿形成。形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素有患者凝血机制障碍及抗凝血治疗，硬膜外阻滞前做好凝血功能等检查，排除出血性疾病，以避免硬膜外血肿引起脊髓压迫；有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的患者应避免椎管内麻醉；穿刺及置管时应轻柔，切忌反复穿刺。硬膜外脓肿应强调预防为主，麻醉用具及药品应严格无菌，穿刺时注意无菌操作，遵守无菌操作规程。凡局部有感染或有全身性感染疾病者（败血症），应禁行硬膜外阻滞。一旦发生硬膜外血肿或硬膜外脓肿需尽早手术减压，预后取决于早期诊断和及时手术，手术延迟者常致永久残疾，故争取时机尽快手术减压为治疗的关键。

4.骶管阻滞并发症防治的注意义务

骶管内阻滞穿刺抽吸较多回血时应放弃骶管内阻滞，改用腰部硬膜外阻滞，以避免局麻药吸收较快，引起局麻药毒性反应。骶管内有丰富的静脉丛，穿刺易出血，如注药过快可产生眩晕和头痛。

5.神经丛麻醉并发症防治的注意义务

（1）颈丛神经阻滞麻醉并发症防治的注意义务

①熟悉颈部解剖结构，严格按操作规范，穿刺时特别注意穿刺深度和穿刺方向以避免误穿椎动脉和深处硬膜外隙和蛛网膜下腔。注药前必须回吸，无血液和脑脊液回流始可注药。②临床上禁忌双侧颈深丛阻滞以免发生双侧膈神经、喉返神经阻滞而引起呼吸抑制。③肺功能储备下降者慎用颈深丛阻滞。④颈部有丰富的血管、神经和感受器，手术刺激和牵拉常导致呼吸、循环紊乱，麻醉期间密切观察并采取有效措施；⑤如果颈丛神经阻滞麻醉操作失误，应及时抢救。

（2）臂丛神经阻滞麻醉并发症防治的注意义务

①穿刺时回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，始可注入局麻药，并加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。不宜同时进行两侧阻滞肌间沟法阻滞避免双侧膈神经阻滞而出现呼吸抑制。②锁骨上法避免进针过深导致血胸或气胸，阻滞前、后应进行两肺听诊对比，有明显症状应使用闭式引流术。③腋路法，回抽无血后主要避免局部血肿形成。

（3）腰丛神经阻滞麻醉并发症防治的注意义务

①穿刺时回抽无血液，无脑脊液，避免误入硬膜外隙或蛛网膜下腔，并加强对意识、呼吸及循环的观察和监测防范全脊麻。②避免穿刺过深导致肾周血肿。

6.局麻药不良反应防治的注意义务

（1）局麻药毒性反应防范

①严格限定局麻药的安全剂量；②局麻药中加少量肾上腺素以减慢局麻药吸收；③麻醉前给予适量镇静催眠药物提高毒性阈值；④密切观察患者反应，发现症状立即停药。

（2）过敏反应防范

①仔细询问病史，特别是药物过敏史，发现过敏体质者要谨慎用药；②一旦出现过敏反应，立即停药并给予糖皮质激素和抗组胺药物。