（一）口腔科医疗损害的特点

口腔医学前身是牙医学。多年来牙医始终游离于医学行业之外，形成了这样的观念，即牙医师和理发师、钟表师属同类行业。后来我国将牙医更名为口腔医学，正式归入大医学内。因而，口腔科是临床医学中“特殊”的一门学科，既可以看作临床医学的一个分支，也可以作为独立的专科。由于传统观念的一直存在，我国口腔医学发展始终被轻视。目前我国口腔专业科室分布形成两种类型：一是综合性医院的口腔科或五官科 （含有口腔科），后者以基层医疗机构多见；二是以口腔颌面为诊治范围的专科医院。此外，由于专业的特殊性，口腔医疗市场纷繁复杂，各大小口腔诊所层出不穷，技术水平更是参差不齐，故口腔科实属纠纷的高发地带，但由于患者对口腔问题的重视程度不及其他器官，以及医疗过错的损害后果往往并不严重，因此较少出现影响广泛的口腔科医疗损害纠纷。

在县级医院及低层次医疗机构中，口腔几乎都划归为五官科，故本节重点阐述该类型口腔科的医疗防范措施。作为基层医疗机构的小科室，口腔科通常面对的现状是：人员少、资金缺、设备更新慢、技术水平欠缺。虽然如此，但作为医务人员仍不能降低对患者的服务标准和放弃对医学技术的更高追求。随着人们生活水平提高、自我保健意识增强，广大人民群众对口腔疾病的认识程度和重视程度逐步增加，加之口腔疾病的发病率一直居高不下，口腔科医生的医疗负担是逐日递增，纠纷的发生率也有所升高。由于基层医院口腔科室的特殊性，其诊疗范围通常仅包括口腔内科、口腔修复和口腔正畸。

口腔科作为基层综合性医院的独立科室，其临床诊疗也有着与其他科室不同的特点：

1.患者以儿童及老年患者为主

人们生活水平的提高增加了对口腔健康的需求，口腔患者从过去单纯口腔疾病扩大到健康人群的洁牙、美牙，意识的提升使更多的父母对孩子的口腔更加关注，同时由于儿童不良的饮食习惯和生活习惯，使儿童的口腔发病率显著高于成年人。而随着年龄的增长，老年人的口腔组织出现相应变化，疾病易感性增强、修复能力减弱，也容易导致疾病发生。其中以牙周疾病和龋齿多见。患儿和老年患者在诊疗中又有着各自的特点。

儿童患者在诊疗中的特点：①恐惧性：儿童在机体和智能方面尚未发育成熟，就诊时出现恐惧是十分自然的，也是机体自我保护的反应之一。常表现为紧张、害怕、不愿与医务人员交流、不愿接受治疗；②依赖性：儿童对家人，尤其是父母有明显的依赖感。对于生活较封闭或乡村儿童，初次就诊时可表现为抗拒诊疗操作，不与父母分离，必须有亲人陪同才能顺利完成诊疗；③形象思维：绝大多数患儿以形象思维为主，抽象思维能力弱，并容易以自我为中心，同时具有一定的期盼心理，希望医生在治疗时能够进行无痛操作。

老年患者在诊疗中的特点：①心理特殊性：老年人在认知能力和自理能力上有所减退，心理承受能力降低，同时生活、思维均形成了固定化习惯，较难接受他人劝告，对牙科治疗也存在一定的不信任和恐惧心理；②病情复杂性：随年龄增长，老年人经历多种致病因素积累并加之对口腔卫生的不重视，错过最佳治疗时机，伴机体免疫力下降，极易造成较重的牙周病，同时老年人常伴有其他基础疾病，常见的有高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，这给治疗过程增加了一定风险。

因此，在临床诊疗过程中，除了具有娴熟的操作技巧外，还应充分掌握患者的生理、病理、解剖和心理特点，采取对症的诊疗措施以取得患者的良好配合，才能顺利完成治疗。

2.诊疗行为大多发生在门诊

由于口腔学科专业的特殊性和口腔疾病的特点，医务人员诊疗的客观对象是口腔内牙齿，无须像外科严格要求的绝对无菌环境，也不存在像内科的单次长时间诊疗过程，口腔疾病的检查、诊断、治疗等整个医疗行为在门诊基本可完成，既有利于患者的就医，减轻心理和经济负担，又节约了部分医疗资源。因此，口腔科门诊是纠纷的高发之处。

3.患者一般需多次就诊

口腔科的疾病，无论口内、口外或是牙齿修复，绝大多数患者的诊疗不能一次性全部完成，需要多次就诊。比如根管治疗、牙齿修复、牙齿种植、外伤后处理等，对牙齿的诊治一般遵循“先保后换”的原则，即尽可能地保留患者的自身牙齿，在无法救治的情况下再行替换假体或种植牙，这些诊疗措施大多需要2～3次方能全部完成。

4.易发生感染

由于基层医疗机构卫生硬件设施不完善与布局不合理，对清洁区、半污染区、污染区的划分不明；医护人员的防护意识薄弱，工作中对洗手的重要性认识不足，及在诊疗过程中，医务人员的手与患者的唾液、血液和分泌物等直接接触，增加了医患之间的感染。因此，对于口腔科的医务人员要养成“有菌环境、无菌操作”的良好观念。

5.诊疗环境较“差”

由于传统观念的制约，大多数基层医院在学科建设上存在偏倚，更看重大临床科室的地位，导致临床上口腔科的诊室面积小、综合治疗椅占地小，且多无隔离性屏障，直接结果是普通患者与传染病患者共用诊室、诊疗室与消毒室不分、诊疗中产生生物污染物等，布局受限、环境限制等多种因素致使口腔科室的诊疗环境严重“污染”。

因此，虽然口腔科作为临床学科中一个专业性极强的小学科，临床实践中受制于当前医学环境，口腔科的特点也存在一定局限性，但其却有着越来越重要的地位和良好的发展前景。同时，针对基层医疗机构的情形，口腔科室的医务人员需要体现更高的业务素养，既要有过硬的临床专业技能，又必须有克服各种困难、提高服务意识的观念。不能因为自身是小科室而对医疗损害纠纷的防范意识有所懈怠，也不能因领导对学科建设的不重视而降低自我的专业技能要求。

（二）口腔科医疗损害的易发原因

1.技术水平欠缺

基层医疗机构的口腔科医生平常诊治以常见病、多发病、慢性病为主，容易形成经验主义，而且部分基层临床医生基础理论知识薄弱，专业知识匮乏，知识面及思维狭窄，临床经验缺乏，不注意仔细观察分析病情，对临床上疑难复杂病症不能准确地鉴别以致误诊误治或延误治疗时机，同时操作技能的不熟练容易造成患者身体的附加损害。

案例

患者女性，37岁。因主诉后牙疼痛难忍到某县人民医院要求拔牙。检查：B8、C8牙齿上颌颊向错位，D8下颌阻生。给予拔除三颗第三磨牙，后患者感疼痛未缓解，再次就医。医生检查发现B6是引起疼痛的病灶牙，给予再次行牙齿拔除。患者认为医方拔错了牙，医方则认为拔除的牙齿均是该拔的牙。医患双方由此产生纠纷。本案中医务人员明显缺乏临床经验、未能仔细检查病情，没有解决主诉问题，结果是没能做出正确的诊断，以致诊治不到位，增加了患者的身体痛苦和经济花费。

2.感染控制问题

口腔属于有菌环境，而且基层医疗机构的设施不全，部分精密、贵重器械达不到灭菌效果，加之有些医务人员的无菌意识不强，不及时更换手套，对有菌和无菌区域物品随意使用，医疗垃圾不分类型而随意丢弃，同时有的基层医院一次性医疗用品的使用和管理不规范，设备仪器表面及环境消毒工作不规范等，都可能导致基层医院出现医源性感染，或交叉感染等问题。感染发生后一定程度上延长了患者的病程，并增加了治疗费用，患者可能直接以此为由引起纠纷。

案例

患者女性，45岁。因D4龋齿及D6牙髓炎至某医院就诊。在牙槽神经阻滞麻醉下根管治疗，拔除病灶牙。术后2天患者因发热再次就诊，考虑诊断为蜂窝织炎，给予抗感染治疗后好转。患方认为医方治疗所用仪器为他人治疗使用后未进行消毒所致。根据病情资料，分析本案中患者的感染为治疗的并发症，但其发生原因已无法准确查明。

3.个人业务素养问题

基层医疗机构中部分医生工作中责任心不强，对待患者病情较为轻视，疏忽对诊疗方案的注意；不重视病历的书写与管理，或病历记录较为潦草、肆意涂改，或病历记录内容不全，遗漏关键性的容易引起纠纷的病情信息，甚至有的医生在门诊就医中不书写病历，不能严格执行相应的规范。这些都为纠纷的产生埋下隐患，或直接导致纠纷的产生。

案例

患者男性，10岁。因A2畸形并邻近部位疑似额外牙就诊。X线检查示A2畸形并邻牙多生。当日接诊医生建议拔除额外牙，与患儿家属沟通后，家属意见再行考虑。第2日患儿再次就诊时，接诊医生更换，直接将2颗牙均予拔除。患儿家属认为多拔了牙，引起纠纷产生。本案属于误拔牙齿，其中第2位接诊医生对患儿病情重视不足，随意诊疗。

4.基层条件限制

由于基层医疗机构一般存在科室设置不全，多科室综合归类，规模小等实际现象，硬件条件在某些方面无法达到相应的规定，在特殊情况下，容易引发纠纷。

5.医患沟通问题

这是各个临床科室均存在的常见的纠纷产生原因，主要表现有医生交代病情不充分、不清楚，言语用词生涩难懂，服务态度生硬，缺乏耐心，敷衍搪塞病情，或说话过于自信，对患者许诺过高致患者对治疗效果期望过大等。

6.医疗意外

医疗行业本身就有高风险、高难度，诊疗过程中存在一定的不确定性，如副作用、并发症、后遗症等。当发生上述现象时，患者往往首先认为医方有过错而发生纠纷，此时就需要依照法定程序处理纠纷，保证医患双方权益都得以维护，如申请司法鉴定，通过诉讼途径解决。

7.患方因素

基层医疗机构的诊疗对象为广大底层人民群众，由于当前我国教育水平的差异，其平均素质相对偏低，部分患者甚至社会道德低下，主观性强，对疾病的判断和治疗固执化，不遵照医嘱治疗，而强行要求医生如何治疗，从而可能导致延误诊治、病情反复甚或加重，患方由此产生纠纷。