（一）眼科医疗损害的特点

总体而言，眼科在临床各专业科室中医疗损害纠纷的发生率并不算高，应属较为安全的专业。在县级医院中，眼科是经常设置的临床科室，尤其对于综合性县级医院而言，眼科往往不可或缺。眼睛是视觉器官，人对外界的感知70%以上需要依赖视觉；眼睛又是容貌的重要组成部分，眼部结构异常可能导致容貌影响乃至毁损；眼睛还与全身多种疾病密切相关，一旦误诊误治造成损害，很可能严重影响患者日常生活与社会活动的质量，故眼科医师在诊疗中丝毫不能懈怠。总结近年来眼科医疗损害的特点，陈述如下。

1.眼科医疗损害的易发人群

眼睛的主要功能是“看”，随着生活水平的提高，人们对视觉质量的要求也越来越高，除了视力障碍以外，视野缺损、视物变形、立体视异常、色觉异常、眩光、夜视力降低等，也经常成为人们在眼病以后的抱怨。在眼科医疗损害纠纷中，患病前视力颇佳，尤其从事一些对视力要求颇高的职业的群体，以及在患病前双眼（尤其非本次患病眼）视功能不佳，极希望保持一定视功能的患者，诊疗后一旦愈后不佳，往往更容易引发纠纷。例如，美国曾经发生过飞行员术后感严重的夜间眩光影响飞行并丢失高薪工作而起诉手术医师，致手术医师承担巨额赔偿的案例。

案例

患者男性，49岁。专职长途汽车驾驶员，因要求施行双眼准分子激光手术而就诊。术后第7日发现右眼角膜瓣皱褶、基质水肿，视力仅0.4，造成患者不满。经行角膜瓣复位等治疗，最终裸视力为0.2，针孔镜下视力为0.6。评析：本案患者具有LASIK手术适应证，未见手术禁忌证。医方予行双眼LASIK术符合医疗原则。据病历记载及医方反映，其术后次日眼科检查未见异常，术后次日及术后第4日征兵体检双眼视力佳，提示手术效果可，角膜瓣制作不良的依据不足。患者术后第7日再次就诊时视力下降至0.4，与角膜瓣皱褶、移位直接相关，分析其主要原因是机械挤压摩擦（如病历记载中的主诉“睡觉中揉眼”等）。据病历材料，经治医院术前已提供了术后2周内“不宜揉眼”等告知。若医方能嘱其在术后早期睡觉时佩戴眼罩加以保护，可能在一定程度上有助于避免类似不良后果的发生。若患者确系单纯因机械挤压摩擦导致角膜瓣皱褶，则其在短时间内（如12h内）行瓣复位术一般均能达到满意复位及理想恢复的效果。本案复位上有一定困难以及愈后不佳可能与角膜瓣移位至瓣复位术时间间隔较长有一定关系。

2.眼科用药导致局部乃至全身疾病的情形

眼科的许多常用药物，如散瞳剂、糖皮质激素等，可能造成眼部乃至全身的不良反应，在实践中因此引发纠纷的并不在少数。眼科医师应当熟悉各种药物可能发生的不良反应，做到用药前充分提示，用药中谨慎规范，用药后密切随访，必要时转诊告知。因疾病诊治需要使用可能引发不良反应的药物，只要能尽到上述注意义务和告知义务，则即使发生不良反应，也仅能作为难以避免的并发症，医疗单位不需要承担责任。

案例

患者男性，34岁。因右眼视物不清1个月入住某县人民医院。检查：VOD 0.15，VOS 0.8。右结膜无明显充血，羊脂状KP（++），浮游（-），眼底玻璃体点状混浊，乳头边界欠清，后极部水肿，黄斑中心凹反光不见。眼压Tn。初步诊断：右眼全葡萄膜炎；双眼屈光不正。给予全身及局部应用抗生素、激素（地塞米松）及对症处理。入院前7日地塞米松10mg/静滴，每日1次，后7日5mg/静滴每日1次。入院7日后VOD 0.5，眼科查体：角膜清，KP（±），前房浮游物（-），瞳孔药性散大，圆，固定，眼底视盘边界较清，网膜水肿减轻，玻璃体混浊减轻。近2年多次以“双侧髋关节疼痛，休息后可好转”就诊于某医大附属医院。先后诊断为坐骨神经痛、梨状肌炎、腰肌劳损，经腰椎CT后诊断为腰椎间盘突出。理疗后无缓解，建议手术。其后转往外地某医院就诊，经CT、MRI检查确诊为双侧股骨头坏死，行左侧股骨头坏死髓心减压、病灶清除，人工骨及钽金属棒植入术，右髋旋股内外插管造影溶栓术。评析：本案某县人民医院在激素的应用指征、用药方法（包括给药剂量、减药及停药过程）等方面，并无明显过错。经排查各种常见的易患因素，患者发生双侧股骨头坏死的不良后果，很可能与患者对激素类药物的异常敏感有关。医方应对激素可能导致的不良并发症进行必要的告知，不做相应告知使患者不能引起必要的注意和警示。假设患者当时能够获得类似告知，则其在感双侧髋关节疼痛时可能向医师反映该用药情况，很可能引起医师的注意而使其病变提前获得诊治，当然也就有一定的可能改善最终的后果。

3.外院专家协助诊治可能带来的风险因素

眼科诊疗设备相对于其他许多外科而言较为小巧、容易移动搬运，价格也相对容易为一般医疗单位接受，因此许多在三级医院执业的专家、教授愿意来到地处偏远的县级医院开展手术，在给患者带来“福音”的同时，也存在一定的隐患。因为若缺乏全面、仔细的术前检查、筛选，术中不具备全面的配合条件，术后又不能提供良好的随访服务，则手术的效果可能大打折扣，甚至引发纠纷。

案例

某（县级）市医院邀请北方某市的眼视光学专家来本院坐诊，开展近视的屈光手术。某不足16岁的少女，在同学的陪同下到该院手术，术后视力恢复差。患者认为医方手术存在问题从而引发纠纷。姑且不论本案中具体医疗行为有无过错，仅据某女接受手术时的年龄，其尚属限制行为能力人，其所签订的合同效力待定，有待法定代理人的确认。法定代理人不同意的，则属于可撤销合同。医院未能分辨其是否属有足够辨认能力和民事行为能力的成年人予行手术，即已存在明显的过错。

（二）眼科医疗损害的易发原因

1.眼外伤医疗损害的易发原因

眼外伤不但可能对患者的视觉功能造成极大的危害，还可能影响患者的容貌，累及生活中的自信心与今后的社会交往，加之伤者往往既往并无疾病史，瞬间的伤害常令其猝不及防、如坠深渊，无论是患者本人还是家属极易心态失衡，乃至迁怒于医务人员，故在诊疗时特别应当提起高度警惕。除患者方面的原因以外，医务人员在眼外伤诊疗中容易发生医疗过错的可能原因与环节大致包括以下几个方面：

（1）病史询问疏漏

对外伤史的询问与调查不够全面，未全面、细致询问患者的受伤经过、致伤方式、致伤物特征及其外伤发生时的环境特点、当时患者自己（或者周围人员）的处置（如用何种方法与材料包扎、保护伤眼），疏忽了可以提示存在贯通伤、破裂伤或者眼内、眶内异物存留的关键信息，以致产生漏诊、漏治。

案例

患者男性，45岁。某晚在做木工时被飞溅的木刺致伤左眼，当即赴某县医院急诊。查体见左眼混合充血，角膜中央见一处闭合的细小伤口，前房少许出血。因眼部刺激症状严重，患者拒绝进一步眼科检查，经眼眶X线摄片未见异物后，予以简单的包扎处理后回家。2日后，患者眼部症状加重，再次就诊。查体见左眼前房积脓，诊断眼内炎。当即收治入院，后转往上级医院。进一步检查并手术探查发现眼内存有木刺异物，虽经手术等治疗，但左眼视力终末能恢复，最终眼球萎缩。本案中某县医院眼科医师在急诊时曾试图进一步行全面的左眼检查，但患者因眼部刺激症状而难以耐受，不得不终止，而该医院夜间仅有X线检查，医生进行了金属异物的筛查，结果呈阴性，但未能进一步询问有无非金属异物（尤其植物性异物）的可能，未能预约患者次日白天来医院行眼部超声检查或者转往上级医院。

（2）眼科检查疏漏

专科检查时不全面、不仔细，未能进行尽可能全面的眼部结构检查，尤其是忽视了重要的辅助检查，或者因急诊情况下（尤其夜间）开展辅助检查不方便而怠于实施，或者因患者伤眼刺激症状显著而忽略实施进一步诊断措施，仅满足于裂隙灯显微镜、直接检眼镜等一般常规检查，最终错失了诊断严重损伤的机会，造成损伤后果的扩大。

案例

患者男性，54岁。因交通伤入住某县人民医院眼科。视力：右眼0.2，左眼1.5。右眼外眦部见表浅伤口，上睑明显肿胀，球结膜高度肿胀，颞上方球结膜下大量出血，角膜水肿混浊，前房深浅正常，有少量出血，液面高2mm，瞳孔圆，直径约5mm，直接、间接对光反射存在，晶体稍混浊，眼底窥不进，指测眼压Tn+1；左眼（-）。急诊行眼眶CT示右眼玻璃体混浊。入院后给予抗生素、肾上腺皮质激素局部、全身应用，并止血祛瘀等药物对症治疗。入院第2日，右眼视力手动/2尺，前房积血2/3，余无法窥清，指测眼压Tn。B超示右眼玻璃体积血。治疗同前。入院第3日，右眼视力光感，前房积血2/3，余无法窥清，指测眼压Tn-1。急邀请上级医院专家会诊，行球结膜下巩膜裂伤探查术，发现颞上象限赤道部后方巩膜裂伤，予行修补术。转上级医院。2周后因玻璃体积血、视网膜脱离行手术治疗。术后右眼视力手动/眼前。对于类似本案的眼外伤伤者，检见其患侧眼球球结膜下大量出血伴眼内出血时，医师应当想到存在隐匿性巩膜裂伤的可能性。而本案中医师未能及时行探查术，以致发生漏诊并延误治疗时机，是伤眼视力最终难以获得有效恢复的重要原因。

案例

某患儿，3岁。头面部及右眼部外伤半小时就诊于乡医院。诊断：额部异物；右眼球贯通伤，球内异物，次日转入县医院。查体见右上睑中央距睑缘3mm处见一3mm创口，角膜上缘2mm处结膜伤口，局部充血、水肿，巩膜相应区伤口，瞳孔圆，直径2.5mm，对光反射弱，晶体明，眼后段未查，给予抗生素、激素及局部处理。4日后拟于局麻下行额部异物取出术，但局麻失败。次日于全麻下顺利取出额部铜质异物。医生向患者家属说明该医院对非磁性异物取出经验少，家属表示愿意继续在该院治疗，并同意医方关于邀请外院专家前来会诊手术的提议。住院第9日查体发现右眼玻璃体渗出增多、混浊（++），疑为眼内轻度感染。第10日邀请外院专家在全麻下行右眼玻璃体切除术+球内异物取出术。术中见玻璃体内积脓、机化物及异物，取出3mm×3mm铜质异物1枚，出院时右眼视力FC/1m。因患儿右眼视力难以恢复，酿成纠纷。本案中医方在患儿住院期间的病程记录过于简单，术前连续数日无右眼眼科检查记录，于术前1天却突然记载发现存在眼内感染征象，术中又进一步证实其眼内感染已较严重。鉴定意见认为，经治医院在诊疗方面存在诸如观察不够仔细，未能及时发现、诊断眼内感染，第一次额部取异物手术麻醉方式选择欠当等不足，应承担轻微的医疗过错责任；但该男童右眼目前视力障碍的主要原因应是该次外伤，与医疗行为存在直接因果关系的依据尚不足。

（3）知情告知不充分

医务人员在向患者或其家属进行病情说明时不够充分，一方面可能与检查不够仔细、全面有关，医师本人对疾病的性质和严重程度估计不足，当然不能做出准确、及时的知情告知或转医说明；另一方面可能与工作忙、病情急有关，主观上认为知情告知只是细枝末节，自己的忙碌一定会换来患者的信任与理解。

案例

患者男性，41岁。因交通事故受伤致眼眶骨折入住某县医院。当即行鼻根部、左下睑等多处裂创清创缝合术。头颅CT示鼻根及眶部凹陷，左侧颧弓、眼眶外壁、颧突、双侧眼眶内侧壁、左眼眶外侧壁及右侧额骨多发骨折，双侧额窦、筛窦及左侧上颌窦积血；左侧眼睑、鼻根部及右侧额部多发皮下血肿并积气；左侧内直肌及视神经损伤；左侧额、颞部硬脑膜下少量积液。入院后予对症治疗，神经外科病情稳定后请眼科会诊，考虑眼眶内外侧壁骨折，眼球内陷，建议出院后前往上级医院眼科进一步治疗。患者住院1个月余出院，伤后8个月余因诉各方向注视时均有复视，于三级医院行眼肌检查：左眼上转受限（轻度），功能视野上方存在轻度水平及垂直复视，立体视较差。分析：本案中医方对其诊断明确，该损伤属于眼眶复合性骨折，有手术治疗的指征。患者伤后虽存在神经外科情况，但尚不属手术禁忌证。医方在经非手术治疗病情稳定后，在无条件行眼眶手术治疗的情况下，未能告知患者宜尽早转医行手术治疗，伤后1个月才予出院，延误了眼眶整复的治疗时机。

（4）处置过于草率

患者的主诉集中于合并的全身其他损伤，眼科医师在首诊时或者会诊时受到患者主诉的干扰，或者自认为眼外伤并非致命伤、眼科是小科室，从主观上产生了轻视的情绪，检查过于仓促、匆忙，结论过于草率，待患者处理了骨折等更“容易”诊断的伤情后，眼科医师又未能及时跟进，以致使眼外伤失去了获得及时救治的机会，酿成后患。

案例

患者男性，22岁。因右眼被铁钉戳伤半小时就诊于某眼科医院，查体见右眼约3点钟位巩膜穿孔、虹膜脱出、瞳孔移位、变形，前房混浊、积血，晶体未见明显混浊，眼底不清。诊断为右眼球贯通伤、虹膜脱出、球内积血。急诊病历中有患者同意手术的签字，但未见手术记录。术后予以复方硫酸新霉素1支/点眼，每日4次；1%阿托品眼膏1支/点眼，每日2次等处方（病历中亦未见记载）。入院第4日查体见右眼球结膜轻度充血，KP（+++）、AR（+++），前房积脓，瞳孔药物性散大，玻璃体呈黄灰色混浊，球内炎。予以左氧氟沙星注射液0.4/静滴，每日1次，庆大霉素注射液4万U+地塞米松注射液2.5mg/右眼球结膜下注射，地塞米松注射液10mg+生理盐水250ml/静滴，每日1次等处置。2日后因右眼前房仍混浊，KP（+++）、AR（+++），晶体前囊少许渗出物附着，后部不清，建议住院治疗，但患者转入省人民医院。入院诊断右眼球眼内炎；右眼角膜贯通伤，予抗感染治疗后，于第3日行右眼晶体切割+光凝+冷凝+气液交换+注C3F8等治疗，右眼视力仍未见恢复，并发生全视网膜脱离。分析：本案中根据病历记录不能排除存在早期抗感染力度不够，术后监控不规范、对于患者眼部伤情及并发症缺乏足够重视。

2.年龄相关性白内障医疗损害的易发原因

年龄相关性白内障又称老年性白内障，多见于40岁以上的中老年人，其发生与环境、营养、代谢异常、遗传等多种因素有关，且随着年龄的增长，发病率有明显增高趋势。随着超声乳化技术的发展，白内障的手术治疗已趋于普及，当前在许多县级医院也已开展此类手术，多数患者经手术治疗后可以恢复较好的视力和视觉质量。因此，白内障虽然是足以致盲的眼病，但与青光眼不同，其具有可逆性，人们在罹患本病时的主观心态会有很大不同。正因如此，医务人员在面对此种“容易治疗的眼病”更不能疏忽大意或者过度自信，否则反而可能陷入更加难以处理的纠纷。从医师的角度而言，在年龄相关性白内障的诊疗过程中容易引发纠纷的原因主要包括：

（1）术前检查不全面，知情告知不充分

随着白内障诊疗技术的不断进步，手术方式更趋丰富，医师的熟练程度较以往大幅度提高，少数医师对此类疾病有所轻视或怠慢，表现在术前对患者的承诺过高，而风险提示过少，一旦术后疗效并不满意或者发生手术并发症，则极有可能成为纠纷的导火索。

部分医师因迁就患者的要求，或者过度自信，未对凝血功能、视网膜视神经功能情况进行必要的全面、细致的检验，患者术后视功能恢复情况不佳（可能主要与本身视网膜视神经功能疾病有关，与手术并无直接关联），甚至出现术后眼底暴发性出血，严重危害视功能。此时，患者及其家属易迁怒于医师，而医师若简单地以手术并发症等作为辩解的理由很可能难以得到谅解。

案例

患者男性，72岁。因双眼视物模糊入住某市人民医院。诊断为双眼老年性白内障。术前检查：矫正视力左眼0.2、右眼0.25，双眼前节其余结构未见异常，检眼镜直视下未见眼底有明显异常，但眼底较模糊。择期先后行左眼、右眼白内障PHACO+IOL植入术。术后恢复可，但视力始终未达到患者期望与医师术前承诺的水平，双眼视力仅在0.3～0.4左右，难以矫正提高且伴有视物变形，进一步检查发现，该患者原有双眼黄斑变性。患者遂对手术的必要性与术后效果提出强烈不满，与医师发生纠纷。医师强调，黄斑变性是患者自身原有病变，与手术并无关系，手术效果已经达到，即对白内障起到了治疗效果。而患者坚持认为，手术目的无非为了改善视力，现视力改善并不明显，且反而凸显了视物变形的症状，造成更多的不适感，完全系不必要的手术引起。

（2）术中麻醉或者手术操作不慎，导致并发症

麻醉操作失误有引发眼球穿孔的危险，但医师对细小穿孔未加注意或存在侥幸心理，未及时予以准确处置，终致发生不良后果。手术中操作失误可导致晶体核碎裂、囊膜破裂，晶体核碎块坠入玻璃体腔，以致难以一期植入人工晶体，不得不考虑再次手术，甚至有时因二期人工晶体植入术难以实施，达不到改善视觉质量的手术效果，则极易引发患者的不满，酿成纠纷。

案例

患者女性，52岁。因右眼视力下降3个月入住某县人民医院。查体：VOD 0.07，VOS 1.0；右眼晶体棕黄色混浊，左眼晶体轻度混浊；右眼底视不清，左眼底（-）。住院行右眼PHACO+IOL植入术。术后1个月余至某眼科医院门诊：视力右0.5，左1.0；右眼瞳孔大，上方不圆，有玻璃体嵌顿，右IOL在位，颞上方露出光学边缘，玻璃体前部有晶状体皮质残留，眼底正常。右眼压16mmHg。术后2个半月至眼科医院复诊，查体见右眼瞳孔区鼻下见较厚灰白色皮质团块，占瞳孔区一半，眼底难以窥清，遂再次手术吸除残留皮质。

（3）术后随访观察不够严密，延误并发症处置

发生术后并发症并不一定意味着手术医师存在医疗过错，因并发症存在可以预见、应当避免，可以预见、难以避免以及难以预见、难以避免之分。后两种情形，往往可以在很大程度上减免手术医师的责任。但并发症发生以后，医师若疏于检查，遗漏诊断，失去及时救治的机会，则显然难免医疗损害责任。因此，即使对于类似白内障摘除的常规手术，医师也应谨慎对待，术后按常规严密观察随访，在发生异常情况时即按临床常规处置。

案例

患者男性，72岁。入某县人民医院行右眼白内障囊外摘除并人工晶体植入术。手术操作时间较长，术中后囊膜破裂、玻璃体溢出。术后第2天出现术眼睫状充血，角膜水肿，前房渗出，人工晶体在位。未见眼底检查记录，未行B超检查。给予抗生素、激素、非甾体抗炎药点眼并散瞳。术后第3日，术眼角膜水肿，前房大量渗出，眼底无法看清。继续前一日治疗，仍未行B超检查。术后第4日，患者诉术眼视物不见，行B超检查示术眼玻璃体大量混浊并视网膜脱离。用药后，术眼炎症反应无明显好转的情况下，急转上级医院。诊断为右眼眼内炎，行人工晶体取出+玻璃体切除、视网膜复位、硅油填充术。愈后术眼视力不良。本案医方未能进行全面的眼科检查，未考虑到眼后节存在问题的可能性，术后第2日未见眼底检查记录（可能未行眼底检查），第3日仅记录“眼底无法看清”，但未行超声探查，直至第4日，患者出现术眼视物不见的主诉时方才行超声探查，明显延误眼内炎的诊断和治疗，当然难免疏忽大意的侵权责任。

3.青光眼医疗损害的易发原因

青光眼严重威胁人类视觉健康，是当前位居第二的致盲性眼病，尤其部分急性青光眼起病急骤、病情凶险，一旦未获及时诊疗，往往造成严重的后果，在极短时间内损害患者的生活和工作能力，给其本人、家庭和社会带来损失。而且迄今为止，青光眼的有效治疗仍然殊为困难，部分慢性患者更是在无明显症状的情况下，于不知不觉间逐渐失明，若期间曾有就诊，则更易引起患者的不满。在青光眼的诊疗中，医师的如下行为或者诊疗环节有可能成为引发纠纷的高危因素：

（1）专科检查不全面，诊疗方案欠规范

医师往往对急性起病者较为重视，而较易忽视慢性患者的症状与体征。在疑有青光眼、尤其具有闭角性青光眼病理基础或者家族性病史的患者，应当准确测量眼压（必要时应注意随访检查甚至实施动态眼压监测），还应注意不同的眼压测量手段有可能带来的误差（如高度近视者巩膜硬度偏低，常规压陷式眼压计测量值可能低估眼压），视情形选择性实施或者建议实施视野检测、视神经厚度分析、眼底光相干断层扫描等检查，警惕所谓“正常眼压性青光眼”的可能。

对于具有（闭角性）青光眼病理基础的患者，医师应注意尽可能避免应用可能诱发眼压增高的药物（如糖皮质激素、扩瞳剂等），在必需应用此类药物时应对眼压进行必要的测量和随访，避免用药过程中或者用药后发生眼压异常增高。同样的，对于未检见上述病理基础的患者，在应用具有潜在增高眼压风险的药物时，也有必要加以谨慎的注意，在眼科检查时如有必要应用长效扩瞳剂，在检查结束时可适量点滴缩瞳剂，减少患者的不适感和虹膜皱缩阻塞房角的可能。

案例

患者男性，59岁。因左眼胀痛就诊于某市医院，被确诊为左眼外伤性白内障，左眼继发性青光眼，2型糖尿病，高血压病。行左眼巩膜咬切术。后因眼压控制不良，半年后再次在该院行左眼青光眼引流阀植入术。数月后又因左眼角膜病变行左眼角膜层间灼烙术并取出左眼引流阀。数周后再行左眼巩膜咬切术+羊膜覆盖术。最终后遗左眼失明。患者认为医方诊断不准确、治疗方案有过错，而导致纠纷。

（2）知情告知不充分

青光眼患者在经治疗达到眼压控制的目的后，仍应密切随访眼压等指标，使之保持在安全的范围内，这是诊疗的基本原则；必要时加以适当的视神经保护治疗，尽可能减少视神经细胞凋亡及相应的视功能损害。若县级医院眼科医师在诊疗中疏于说明，或者说明方法不够清晰，不能使患者理解、接受，反而使其误认为在招徕患者而产生抵触或反感情绪，则可能酿成双方均不愿意见到的局面。

案例

患者男性，12岁。因右眼外伤就诊于某县中心医院。入院查体：右眼上睑肿胀，前房积血液面达1/3，房水血性混浊。经治疗3日后复查，前房积血基本吸收，但可见右眼晶体半脱位，且右眼眼压升高达32mmHg。行降眼压治疗后眼压得到有效控制，出院时右眼视力恢复至0.7，医师嘱右眼晶体半脱位可适时复诊或者赴上级医院就诊。出院6周许，患儿因右眼胀痛3天，视力急剧减退再次就诊。查体发现右眼眼压升高达45mmHg，右眼晶体半脱位并明显混浊。急转上级医院行晶体摘除及抗青光眼手术，但术后右眼视野缺损、视力降低至0.3。患儿家属认为医方治疗不及时产生纠纷。