1.入院和常规检查

恪守肾内科入院和常规检查必须按诊疗规范保质保量进行，避免漏诊和误诊。例如，所有因肾病入院患者必须测定肌酐清除率、肾炎患者入院后要记尿量（肾功能不全的患者要记出入量）且每周至少复查尿常规1次、水肿患者每周测1次体重、腹水患者定期测腹围，高血压患者每天测血压至少1次（包括吃降压药后血压正常的患者）、新患者入院第1周要连续检查尿常规3次，对于肾衰竭患者应及时复查血尿常规、肾功能、血钙、血磷、肌酐，在病情变化随时复查当日的电解质、肾功能、血气结果等。同时须重视常规检查含有的血尿常规、心电图、胸片以及免疫学指标和贫血检查项目等。

谨防为了省事节钱存在侥幸心理，一旦导致漏诊，后患无穷。如果要求做的检查项目被患者及家属拒绝，须有完整记录。若检查发现某个指标异常，一定要刨根问底进一步检查，如果能明确诊断，可对症治疗。

案例

患者男性，58岁。因水肿、严重肺部感染到当地县医院内科就医。年轻经治医生仅按照肺炎诊治，对尿蛋白3+、低蛋白血症、水肿未予重视。患者肺炎治愈后随即出院。1个月后患者因水肿病情加重至省级三甲医院就诊，以肾病综合征入肾内科住院治疗，行肾活检经病理确诊为膜性肾病。进行激素治疗1个多月后未能有效控制患者病情，且肺部感染再次复发且迅速恶化，因出现胸腔积液、呼吸衰竭症状转入ICU抢救。治疗半年病情好转出院。患方认为正是因为当地县医院医生的误诊、漏诊，使其错过了最佳的治疗时机，导致其最后接受了费用很高的ICU治疗，并以此提起诉讼。尽管专家评定县医院医生初诊时有无正确诊断出肾病综合征对患者病情发展影响不大，最后发展至接受ICU治疗主要是原发病的病情发展恶化的结果，但县医院的医生只顾及本专科疾病而未重视尿常规化验中尿蛋白3+是明显异常，导致漏诊；限于医疗技术水平有限不能对此做出解释和诊断，亦应告知患者到上级医院进一步检查，故仍需担负告知缺失责任。

2.采集病史

采集病史应做到准确、全面、系统。例如，针对肾脏疾病的患者，注意询问有无继发性肾小球疾病病史（如皮疹、关节痛、雷诺现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等）、肾脏病家族史、长期服用特殊药物史（如过期四环素、止痛药、锂制剂以及重金属接触史）；无论有否存在，均要记入住院病历当中。避免采集病史的偏差、不足和遗漏，从而直接影响到诊断和治疗的正确性。

3.诊断与治疗

仔细观察和清楚认识常见的早期症状。例如，多种病因均可引起的大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿这类综合征，此类症状的疏漏可延误正确及时诊断肾病综合征。需要提升正确阅读和理解辅助科室的检测报告的能力，同时避免没有必要回旋余地的武断式诊断结论，形成的初步诊断和印象诊断应予以求证，而且医嘱一定要有随诊要求。严格执行医师分级查房并规范记录的制度，既是医院证明自己履行“最佳注意义务”的关键环节，也能有效观察疑难重症病情和提升诊断准确率，有困难须及时请示上级医师，切忌主观臆断、自作主张或上级医师不亲自检查患者，轻信汇报而错误诊断治疗；对于涉及其他专业科室的问题，一定要请相关科室会诊。避免因拒绝诊治或拖延治疗，以及故意推诿或不负责任地转科转院，导致病情恶化而造成不良损害后果。

案例

患者男性，66岁。因贫血和慢性肾功能不全等症状入某县医院内科肾组治疗。症状好转出院前疑有便秘，医生在未取得患者本人及家属同意，在未行外科会诊的情况下，给患者从肛门处灌入了1300ml液体。灌肠后患者感到剧烈疼痛并很快出现休克，经抢救入重症监护室监护并诊断为急性腹膜炎，未及时进行检查确定穿孔位置，在家属提出转院治疗申请时仍坚持进行保守治疗。后家属自动出院到上级医院行剖腹探查及肠穿孔修补手术，终因腹腔严重感染且抗感染治疗无效死亡。该案例中内科肾组医生未经患者及其家属的同意即实施灌肠，未尽对老年人实施具有的一定危险性和可能损伤肠道而产生不良后果明确告知义务，未行会诊而自作主张的诊疗行为严重违反诊疗规范；拖延治疗，以及故意推诿或不负责任地转科转院，导致病情恶化，造成不良后果；在其纠纷中患者家属针对医方放弃手术治疗而采取保守治疗法并劝阻患者转院从而延误治疗亦提出了诉讼。

4.专科检查治疗操作与用药

肾内科进行诊断治疗时实施必要的专科诊治方式，必须严格把握适应证和禁忌证，按照操作程序和规范进行。例如肾穿刺活检术的术前准备应完善血常规、RH因子、血肌酐和双肾B超等检查项目，所下肾穿医嘱的内容涵盖肾穿刺术、小抢救、卧式体位、肾穿部位加压包扎、局麻以及镜检、病理、配血、术后双肾B超复查等化验申请，术前必须完成家属及本人肾穿、输血谈话签字。随着急慢性肾衰竭患者的数量增多，血液透析作为肾脏替代治疗重要的方式已较普遍实施，不仅应注意透析时限、血流量、肝素化等常规内容，亦应把握好透析中低血压时要降低血流量或跨膜压、让患者平卧、警惕低血糖问题、静脉快速补液等处理原则，尤其是利用蛋白分解率等指标准确测定透析充分性和正确的营养状况评估。

当前药物治疗仍是肾内科疾病治疗最基本和最主要的方法，而很多肾脏疾病的状态又受到治疗药物的损害，因此肾内科相关医疗损害引发的纠纷当中，以治疗过程中有关药的问题最为常见。针对品种繁多的药物和疾病的不同阶段和程度，应该在熟悉药物的基本药理作用、不良反应、禁忌证、配伍禁忌、注意事项和疗效评价的基础上，提出药物治疗的最佳方案。根据疾病和适应证，例如在肾功能不全的情形下，选择合理安全的处方对于治疗至关重要，避免误用禁忌药物，或药物的用法用量错误而导致不良后果的医疗损害。值得注意的是，必须履行好药物治疗的告知义务，诸如药物使用中存在的严重并发症（对患者可能产生严重侵害或者影响的情绪）、可供选择的同类药品以及药品的费用支出等。

在按照诊疗规范实施的必要医疗时，谨防以营利为目的而滥用药物和未经同意的费用高昂药品、或小病大治及过度检查，不论是否给患者造成不良后果，均易引起纠纷问题。尽管依据《侵权责任法》第六十三条“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”、按照违反诊疗规范和非必要的医疗措施这两个条件去认定过度医疗，尚存在困难；但强调根据专业常规对于过度医疗与必要医疗的界定，执行规范的用药等诊疗措施将是避免此类医疗损害和纠纷的关键。

案例

患者女性，41岁。因急性肾功能不全住院治疗。经治医师为其开了一种进口药物，但未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知患者。在用药一个阶段后，患者从其他渠道获悉此药的名称和性质，并得知该药物不属医疗报销范围，当时未提出不同意见而继续服用此药，并保持沉默。出院结算费用时患者提出不认可此种进口药物的费用，并讲其从来不用进口药物的理由。本案例医患双方在知情同意权上发生了矛盾，以患者角度看，已经经历了事实告知和知情同意的过程；而以从经治医师角度看，侵犯了患者的治疗药物知情权。从防范层面分析，应保证患者的知情同意权，为患者使用不属于报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明并征求患者的意见，如不同意应为其调整；如有同类国产药物或可替代药物，应向患者说明不同药物的价格、疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择。如患者病情需要，必须使用进口药，应做重要说明。

5.告知沟通及病历记录等证据保存

依据《侵权责任法》第五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，因此医生履行告知义务是保证医疗行为合法性的基础，也是防范纠纷的极其重要的措施。医务人员必须认真履行告知义务，全面、真实、准确、客观地告知，其中告知的方式为一般口头告知和特殊情况书面告知；告知的内容要求患者肾脏疾病的具体诊断，拟实施的医疗措施（尤其是肾穿刺活检术和血液透析等有创诊疗措施的适应证和禁忌证）、目的、可能出现的副作用与并发症，交代替代的医疗方案。不应带有倾向性和避重就轻告知以误导患者，例如治疗肾脏疾病时应用可能损害肾功能药物的状况下，应让患者在充分知情的情况下自主地做出选择，理解病情并愿意配合诊疗活动、共同承担风险。须引起重视的是，履行告知义务宜由主管医生亲自与患者谈话，当前规范的知情同意书范本和注重签字形式，有时由其他医务人员代为与患者谈话及签字，很容易因未能全面了解和掌握患者的病情而发生告知遗漏或告知不足之风险。

肾脏疾病治疗过程较长，不仅要按照规范性文件所规定的格式来书写相关病历，更需要结合肾脏疾病专业要求进行记录，例如肾脏手术及外伤史、有无应用肾毒性药物史和毒物接触史、蛋白尿的发展、血尿常规和肾功能检查项目等，对于再现医疗过程及涉及医疗损害产生的纠纷鉴定极其重要。在电子格式病历日益普遍的情形下，除了遵循《病历书写基本规范》的要求，诸如以下的这些特定的细节仍需要足够重视：①遇到病历需要修改的情形，要遵循统一的修改方式方法并签名和日期，严禁擅自不合规定的涂改等，从而保证病历资料的原始性和真实性。从防范角度看，要认识到病历的失实或者修改不但不会使病历更加完整、达到隐藏缺陷的目的，反而会使病历出现更多的纰漏，私自变更医嘱病历的行为属于造假行为，不只是违反了病历书写的有关规定，更易使患者对医方的医疗活动产生疑问引发纠纷，而在实际的纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位，甚至败诉，承担原本无需承担的责任。②肾脏内科常面临抢救急危患者（甚至死亡）再补写病历的情形，对于危重病例，医务人员应客观、真实、准确、完整地书写病历，在抢救结束后6h以内据实补记病历，并加以注明。病历书写太晚，尤其出现病历记载内容不一致和前后矛盾时，患者家属易怀疑存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况，从而引发纠纷。在诊疗活动中应有基本的防范意识，不能重治疗轻病历，不能只做不记或只说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写；一旦出现纠纷，司空见惯的病历绝不仅仅是记载患者病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书，而会成为重要的法律文书。

肾脏疾病的诊疗过程中涉及的活检穿刺、透析等检查操作较多，在发生危急状况和死亡的情形下，对于医疗损害的理解差异常产生纠纷，除了病历之外，对于怀疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当在患者在场的情况下对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使用的器皿等现场实物进行封存并由医院保存。需要强化封存物品作为重要的医学证据的管理，其送检启封也应要求双方当事人共同在场。