（一）术前的防范措施

1.术前病情诊断

医务人员首先要充分了解患者的病情，根据详细的病史、查体及必要的辅助检查来明确诊断疾病。其中要注意以下一些特殊情况：罕见和少见病；在疾病的早期或前驱期就诊时，典型的症状和体征可能尚未出现；患者或其家属有意或无意隐瞒病情或过去病史，或提供虚假病情、拒绝必要的身体检查和理化检验；紧急情况下由于抢救患者耽误了必要的检查；特殊病情掩盖或妨碍了其他疾病的检查与诊断等。这些情况容易对评估患者的病情造成困难，会增加漏诊、误诊的风险。若是没有条件设备，应尽快动员患者到上级医院就诊。

普外科中并不是每种疾病都可以在术前被明确诊断出，因此根据诊断是否明确以及是否需要急诊手术，将各种防范措施分为四类：①疾病诊断明确，不需要急诊手术：这类情况的患者病情不是很严重，医生可在充分评估、治疗基础疾病后选择合适的手术时机，按照现有的常规方案进行诊疗，如慢性胆囊炎、胆囊结石等。②疾病诊断明确，需要急诊手术：这类手术指征一般比较明确，但是病情较重或处理不及时随时可能危及生命，可按照目前的常规方案进行诊疗，但在进行手术前需要考虑医院的设备条件，如果没有条件应尽快送往上级医院就诊，比如急性阑尾炎、创伤性肝破裂、消化道穿孔大出血等。③疾病诊断不明确，不需要急诊手术：该类疾病往往症状不典型，经过各种检查也不能得出一致的结论，属于疑难杂症之类，因为医生水平有限、检查手段有限等，可采用远程会诊、咨询资质较高的医师、建议往上级医院就诊等方式处理，比如经各种护肝药治疗效果不佳的不明原因的反复肝功能异常等。④疾病诊断不明确，但需要急诊手术：该类疾病最容易发生纠纷，一方面医院不能很好说明疾病的性质，另一方面采用手术治疗的疗效不能保证，而且在现有的常规诊疗中也不能找到相关的治疗方案。此时需要一边充分告知患者及家属目前病情的现状，一边准备最恰当的手术方案，还要降低患者及家属对疾病治疗的期望，请资质高、经验丰富的医师手术，条件允许则邀请上级医院的专家来制定手术方案并主刀手术或紧急送往上级医院就诊。

2.术前谈话告知

医生应了解患者的一般情况、既往健康状况，尤其是与现患疾病相关的病史和药物应用情况，过敏史、手术史、遗传病史，有无高血压、糖尿病、心脑血管等基础疾病，然后就疾病的诊断、手术的必要性、手术方式、术中和术后的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向患者及家属做详细告知。另外患者如有特殊体质，还要进行重点告知，例如，对于营养不良、糖尿病患者要重点告知手术后切口有可能愈合不好，容易感染等情况；化脓性阑尾炎、腹膜炎等感染性手术，术后切口有可能感染；有深静脉血栓或动脉斑块的患者，有可能发生肺动脉栓塞、脑栓塞或心肌梗死等情况。针对特殊情况，最理想是单独编写知情同意书，并根据告知对象的文化程度、理解能力、修养等，以浅显易懂的方式进行书面告知，保证患者的知情同意权。

3.术前评估自身的技术和医院的收治范围

县级医院因为医疗设备、技术条件有限而不能盲目扩大手术收治范围。新开展的手术需要有专业人员的监督指导，必须经过充分的动物实验或实例验证。而对于新进医务人员培养要到位，时刻监督，不能盲目放手任其独立进行手术。

（二）术中的防范措施

1.常见引起医疗损害的原因

（1）手术时机选择不正确

比如外科手术的急腹症，需要选择手术时机，即在病程的某一期间手术最为合适。较为常见的失误是选择手术时机过晚，以致病情严重化，使得原先的小手术变为较大手术，导致术中、术后并发症的增加。较为少见的失误是选择手术时间过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界限不十分清楚，此时手术不易决定手术类型，更不易确定切除范围。

（2）手术指征把握不当

普外科因病种多样，各手术指征大不相同，有相应手术的绝对适应证、相对适应证、相对禁忌证、绝对禁忌证等，因此治疗方式也千变万化，必须选择最恰当的治疗方案。否则无手术指征却采取了手术治疗，或有手术指征却选择了错误的手术方式，都会造成纠纷。

（3）解剖不熟悉而造成失误

解剖结构不清，手术层次不明，自然会导致术中定位不明确而造成错误。比如，剖腹探查时误将充盈的膀胱作为囊肿切开，切除单纯性甲状腺肿时损伤了喉返神经，施行直肠癌根治术时切断了左侧输尿管，进行胃大部切除时撕裂了脾脏，或者行脾切除时损伤了胰尾而发生胰漏，等等，尤其较常见的是在施行胆囊切除时扎住胆总管壁或切断了胆总管。另外根据个体差异，各解剖结构和位置大不相同，需要积累各种经验来避免失误。

（4）术中出现意外情况时处理不恰当

临床上主要是一些医生经验不足，遇到紧急情况不能沉着冷静应对，把本该化小的意外扩大化，比如切除肝脏时肝断面出血比较严重，理想的方式应该找到出血点缝合止血，但缺乏经验的医生可能直接拿电刀电凝较大的活动性出血，造成损伤进一步扩大。

（5）未与患者及家属充分沟通

手术难易程度根据患者病情决定，但有时会根据患者手术中的实际情况更改手术方案，若此时不能及时告知患者或家属并获得更改同意，就算手术很成功，也会埋下纠纷的隐患。

2.具体防范措施

（1）手术意外

外科手术需要整个医疗团队的密切合作，整体配合，以及各种应对意外情况发生时的处理方案。手术中根据医师的技术以及患者的具体实际情况会有一些意外发生，这里分为两类，需要紧急处理的意外和暂时不需要紧急处理的意外。

1）需要紧急处理的意外

指术中需要紧急处理的意外损伤。比如腹腔镜胆囊切除术中出现胆总管横断，其具体防范有以下几点：①尽量仔细操作，明确分离解剖组织，准确结扎和切除。②使用合适的器械，操作不顺手或预期结果不理想，及时更换。③如果出现胆总管横断情况，首先要凭借自身基础知识予以处理，同时请示上级医生或有经验的同行了解具体的处理措施，如有可能请他们亲自协助处理。④出现上述情况后，及早告知患者或家属手术方案的变更，不应碍于面子隐瞒或虚假操作。而对于胆囊切除术后1～2天出现进行性黄疸，不应以术后胆道感染、肝功能受损等自圆其说，还要考虑胆总管被误扎的可能，此时如果诊断明确，建议请本院或外院有经验的专家共同参与制定手术方案，以免造成二次医源性损伤。

2）暂时不需要紧急处理的意外

指可以经过简单处理，或经过术后密切观察治疗后可自行恢复的意外，比如甲状腺手术时误切甲状旁腺，可将甲状旁腺植入胸锁乳突肌内来恢复甲状旁腺功能；如出现术后甲状旁腺功能低下，可予以钙片口服及定期肌内注射维生素D₂缓解低钙血症。

（2）术中告知

术中出现意外告知家属需要技巧，以下根据患者有无危险分为具有危险性和不具有危险性的谈话告知。

1）具有危险性

指患者出现危急情况或死亡，此时家属往往会情绪异常激动，安抚、沟通不及时或不恰当很容易造成纠纷。医生需要一边及时联系医院主管部门协助处理，一边保持与患者家属的沟通，告知患者家属医生及医院已经进行了最大的努力，如有可能让其看到医务人员抢救的过程，理解事实。医方需遵循“预防为主、早期预警、正确处理”的原则，一旦出现纠纷，应科学准确地进行鉴定。

2）不具有危险性

如甲状旁腺误切、喉返神经损伤等，可在术后详细告知患者及家属（术前相关风险中也需要提及，打好预防针），说明在术后可能会出现的一些情况以及应对措施，并密切关注患者恢复情况，做到实事求是，不隐瞒，不伪造，保持医患信息一致性。

（三）术后的具体防范措施

普外科手术多样，术后护理分常规护理和专科专病护理，需要调整患者体位、补充营养、抗感染、换药等。术后产生纠纷的原因主要是发生术后并发症和医患信息不对称。

1.术后并发症

可分为一般手术并发症和特殊手术特定并发症，以下介绍一些常见的一般手术并发症的防范措施。

（1）术后出血

首先，手术时止血要彻底，减少原发性出血；其次术后要积极预防感染，减少继发性出血。一旦发生术后出血，立即监测患者生命体征，寻找出血点，充分补液扩容的同时做好再次手术止血的准备，如保守措施无效或收效甚微，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。

（2）切口感染

遵循切口感染的预防原则：严格无菌操作技术、应用预防性广谱抗生素、严重污染切口的延期缝合、增强患者的抵抗力、如患有糖尿病需积极控制血糖、如营养不良加强营养支持等。

（3）切口裂开

可采用纠正患者的营养状况，老年患者切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当捆绑等措施来减少切口裂开。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松弛的情况下，重新逐层缝合腹壁，并使用减张缝合线进行缝合。严格按照拆线时间拆线或拆除皮钉，营养不良、糖尿病患者等根据病情适当延长拆除时间。

（4）肺不张和肺炎

术前1～2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助患者咳嗽，排出黏痰；进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀气对呼吸的影响。清除支气管的黏痰，口服祛痰剂，定时作雾化吸入促进咳出。必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出黏稠痰。对于重危或昏迷患者，因无法自行咳嗽，可考虑行气管切开术。当患者合并有肺部感染时，可适当应用抗生素。

（5）下肢深静脉血栓形成

手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。术后患者进行常规静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估（Caprini模型），并采取指南中相应的措施预防深静脉血栓形成。如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，全身应用抗生素，局部理疗，并早期应用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。

（6）泌尿系感染

术后尽早拔除尿管，正确预防和治疗尿潴留。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解痉药物等可解除膀胱颈的痉挛，减轻疼痛，同时可全身应用抗生素抗感染。

2.医患信息不对称

其出现的主观原因是医患双方获得的疾病、诊断、治疗等方面信息不同，其获取信息与双方的能力有关；客观因素是社会劳动分工和专业化的必然结果。医疗行为具有高度专业性和技术性，患者因个体收集、吸收、处理医疗信息的能力有限，加之信息传递不完全和不充分，导致医患信息不对称。因而，医生必须及时、主动、科学、客观地与患者进行沟通，每日查房告知相关的检查结果和病情的恢复情况，让患者充分享受就医的知情权和选择权，提高患者对疾病发生发展过程、预期治疗效果以及风险性的认识，得到患者的充分理解和全力配合，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，打消患者的顾虑，努力让患者获得身心健康。提供免费或者廉价的知识手册，满足患者的求知需求，或者设立专门的知识网站，对相关疾病知识进行普及。对于患者来说，虽然并发症包含在手术风险中，术前谈话也做了相应的告知，但是一旦出现还是心有芥蒂，因为这意味着住院时间的延长和花费的增加。因此出现并发症时，医生需要详细告知患者及家属相关的情况和应对措施，不夸大或隐瞒病情情况，而患者及家属也要积极配合进行治疗，发现情况及时通知医生和护士。