1.治疗前的检查和诊断

准确的诊断、鉴别诊断是做出正确治疗的前提条件和先决条件，因此在治疗之前了解病史是手外科的首要环节。为了准确判断损伤疾病，务必要做到全面、充分的沟通、询问和体格检查以及实验室检查，同时还应熟悉相应部位的解剖特点和疾病特点。不论开放性还是闭合性损伤，均应对上肢损伤部位及以远部位（包括骨关节、肌肉肌腱以及神经）进行相应的检查，防止漏诊、误诊。例如，肘部的骨折，常常并发肘部单根或多根神经（正中神经、尺神经、桡神经）的损伤，因此除了对肘部外观有无畸形、活动功能障碍程度等进行检查以外，必须对损伤部位以远、即上述三大神经支配的前臂、手部运动、感觉功能进行详细的检查和记录。这既是出于对损伤疾病进行正确诊断和治疗的需要，也是为了防范患方将本身原发损伤误以为医源性损伤。如果医务人员在术前仅关注损伤部位的单一骨关节损伤，而忽视骨折同时并发的神经损伤，则在经过治疗之后，将可能无法举证是否由于医源性因素造成神经损伤而承担不利的后果。

2.治疗时机的判断和选择

几乎所有手外科的疾病都需要判断治疗的最佳时机，良好的治疗时机是确保患者能在合适条件下对疾病进行最佳治疗的重要因素。治疗时机不仅取决于患者的全身耐受性，更主要取决于疾病自身的性质、特点和严重性等。例如，对于开放性损伤，应当根据伤口、软组织损伤情况选择合适的伤口闭合时机和手术时机，对于伤口条件较好的患者，可以尽早（如6～8h内）一期闭合伤口并行手术治疗；对于污染严重的伤口，应考虑到多次清创的需要，待经过3～5d的观察，确定未发生感染再延迟闭合伤口。如果伤口条件不好或者清创不够彻底而强行一期关闭伤口，极有可能因为感染造成首次手术的失败。并发神经损伤在手外科的伤者中较为多见，因此对于单纯周围神经损伤或者臂丛神经治疗时机的选择必须进行判断和做出适当的选择。例如，对于闭合性损伤怀疑周围神经损伤者，一般可不先采取手术探查治疗，而给予保守营养神经治疗并连续、及时的动态随访，直到伤后3个月左右仍无功能恢复且神经肌电图证实无明显恢复方可进行手术开放探查。而对于开放性损伤伴有的神经损伤，若经治医院具有专门的显微外科修复设备且具有较好治疗经验的施术医生则可一期修复神经，如果不具备相应的施术条件和资质，或者不能确保彻底清创，一般仍选择在损伤后先观察一段时间（一般为2.5～3周后）视情况行二期修复。对于臂丛神经损伤而言，具体治疗时机与损伤类型（切割伤或牵拉伤等）、损伤节段（根性损伤或非根性损伤等）均有关，治疗难度更高，而且臂丛神经损伤往往伴有其他更为严重的损伤甚至危及生命的全身性损伤。因此，笔者建议基层诊疗机构应当将臂丛神经损伤的预后严重性和治疗复杂性充分告知患者及家属，并及时尽到转诊义务，从而尽量降低臂丛神经损伤诊疗带来的风险。

3.治疗方式的选择

不同的治疗方式对于疾病的预后有着非常重要的影响。基层手外科医生在面对手外科疾病时，选择治疗方式务必要遵循基本的治疗原则，切忌出于人情、经济利益等因素选择违反治疗原则的治疗方式。另外，临床医生在治疗之前必须就不同治疗方式的指征、成本以及预后等对患者尽到告知义务，而非形式上的、单一的书面告知。值得注意的是，充分告知患者不同治疗方式，并非让没有专业知识和判断能力的患者做出独立、自主选择，充分、有效的告知应当首先基于临床医生对不同治疗方式的优劣做一大致判断。基层临床诊疗机构常常遇到断指/肢患者，接诊医生应当根据损伤的时间、类型和严重程度做出初步的判断，是否有保指/肢的可能性和实际价值。对于已经没有保指/肢价值的患者，应当充分告知施行保指/肢术的风险和成本等。例如，对于一例示指末节撕脱离断的患者，即便成功实施断指再植术，示指末节指体得以保留，也会因远侧指间关节功能障碍或示指末节外观畸形而无法恢复示指末节的形态和功能，但若再植失败，则需再次施行坏死指体解脱术以及二期的植皮术，不仅延长病程、增加了肉体痛苦，还增加了治疗成本。如果直接施行示指末节残端修整术，不仅大大缩短病程、减少患者的肉体痛苦，还节约了患者的治疗成本，同时并没有明显降低患者的示指功能障碍程度。如果经治医院在治疗前不充分权衡治疗方式，盲目听从患者的选择或者出于经济利益而选择保指术，则可能因保指失败而为自身带来陷入医患纠纷的风险。

在手外科与周围神经相关的肿瘤性疾病中，神经鞘瘤和神经纤维瘤是最为常见的两种类型。对于这两种类型的肿瘤，首先需要在术中进行充分的鉴别诊断，最为关键的是术中选择正确的治疗方式，对于神经纤维瘤，手术切除肿瘤是唯一的方法，然而必须在术中根据肿瘤范围、术前的临床症状决定能否暂时不予切除肿瘤从而保存更长时间的神经功能。对于神经鞘瘤，则只需要采取正确的手术方式（如剥洋葱法）即可切除肿瘤并能最大限度保留神经功能。手外科很多损伤疾病都有并非唯一的治疗方式，然而不同治疗方式既有不同的指征，亦有不同的难度、预后和风险，因此基层的手外科医生在面对不同治疗方式进行选择时，一定要充分考虑、慎重选择，同时还应对患者尽到充分的告知。

4.术中风险

手外科诊疗实践中，术中最主要的风险是造成副损伤，例如骨关节损伤的内固定手术造成毗邻重要解剖结构（包括神经、血管等）的损伤。术中手术入路的选择以及术中良好的操作习惯是减少术中副损伤的重要因素。例如，在对上臂肱骨中段骨折的患者进行手术治疗时，一定要首先探查保护好桡神经，肘部手术一定要首先保护好正中神经、尺神经等，腕部桡骨远端骨折的手术一定要首先保护好正中神经、桡浅神经等。只要临床医生在术中时刻保持高度注意义务，同时熟悉术区的解剖特点，则可大大降低甚至避免不必要的副损伤，从而降低因此引发的医患纠纷。

另外，手外科术中需要对可能损伤的重要结构进行积极探查，以尽早发现原发损伤造成的相应损害。例如，对于肘部骨折患者，尤其是骨折移位明显者，应当考虑到骨折断端可能造成肘部血管的损伤（破裂伤一般容易发现，而血管挫伤较为隐蔽），若能尽早发现血管有无损伤及其类型，则可以早期给予相应的对症治疗。从而避免血管损伤引起的更为严重的损害（例如前臂缺血挛缩综合征等）。

5.治疗后（术后）风险和注意事项

一些损伤或疾病在治疗之后（术后）仍有可能继续进展或者之前掩盖的症状得以显现，因此手外科医生应当预见到治疗后（术后）有可能进一步加重或新出现的临床症状，并在治疗后（术后）持续给予高度注意。例如，肘部闭合性骨折伤及血管的患者，尤其是儿童，进行手法复位后，一方面应当密切观察肢体的肿胀变化情况并调整石膏外固定的松紧程度，另一方面应当给予适当的药物防止血栓栓塞或者血管痉挛等。对于有明确的血管损伤并行手术修补者，或者软组织缺损行皮瓣修复术者，更应当严密观察相应血管供应区或皮瓣的血供情况，包括动脉供血、静脉回流等，从而制订精确的药物治疗方法，否则极易因术后血管危象造成血管手术乃至整个手术的失败。