（一）术前的防范措施

1.病史的采集

准确、全面、系统地采集病史是正确诊断疾病的首要条件，一旦采集病史有偏差、不足和遗漏，直接会影响到诊断和治疗的正确性。因此，骨科医生应高度重视病史的采集是防范纠纷的第一步，在临床工作中要认真执行。病史采集应始终遵循客观、真实、公正的态度进行，耐心倾听患者陈述，避免暗示、诱导，要条理清晰。

为了防止病史采集出现缺陷，骨科医生应遵循以下防范原则和措施：

（1）遵循高度重视、高度注意的原则

骨科医生一般认为骨伤患者外伤史明确，症状明显，外伤部位一目了然。因此，思想上容易麻痹大意，病史询问时容易简单、粗糙，甚至省略。

（2）遵循全面、细致、系统、耐心的原则

骨科病史采集一般包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、个人史及家族史，应该逐一询问，不能省略或遗漏。骨科患者一般外伤者居多，现病史采集时应详细询问外伤史（包括外伤的原因和性质、外力大小和方式、外伤部位，有无伤口、出血、有无休克、有无昏迷等），有助于初步判断患者是否属于单纯的骨科问题，是否还存在其他相关学科的合并症，对进一步指导后续的诊疗工作（如是否需要请相关科室会诊，或者是否先转入相关科室解决危重情况等）具有十分重要的意义。

另外，也不能忽视既往疾病的询问，除了要询问有无手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、药物过敏史、肿瘤病史，有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史之外，还应该询问患者有无高血压、冠心病、糖尿病病史，有无脑出血及脑梗死病史，其疾病的程度，用药情况等，这对于评价患者手术的风险程度，防范术中、术后可能发生的危险，均具有十分重要的作用。

案例

患者男性，55岁。因骨肿瘤住院治疗。入院后给予患肢截肢术，患者术中突发脑梗死而医院未及时发现、及时治疗，最终导致患者呈植物人状态，从而引发纠纷。之后追溯病史方发现该患者既往有高血压、糖尿病病史10余年且近期发生过脑梗死。

（3）遵循重点突出的原则

每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的症状要重点了解和询问。骨科常见的症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生疼痛的原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌无力，有无排尿、排便功能障碍等。

（4）遵循执业范围内行医的原则

通过向患者的询问可以初步筛查和判断接诊的患者是否属于医院、科室和个人的执业范围，不得为了揽病源、求效益，跨专业、超执业范围行医。如腔镜手术或关节置换术等手术，医院、科室及个人均应有资质。

2.术前检查和术前诊断

术前检查是否系统全面，直接关系到术前诊断的正确性，术中、术后的安全性，这是防范误诊及术中、术后并发症的一个重要环节。术前检查应包括体格检查、骨科专科检查、辅助检查和特殊检查。为了防止术前检查和术前诊断出现不足，骨科医生应遵循以下防范原则和措施：

（1）遵循系统全面的原则

患者入院后先详细的采集病史资料，然后进行系统全面的体格检查，按头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆、四肢的顺序进行，以防遗漏。对于复合伤的患者尤其应严加防范。笔者曾遇到一例因体检及辅助检查不到位，遗漏股骨颈骨折，后期发生股骨头坏死而引发纠纷；另一例为髋臼骨折或脱位体检和辅助检查不到位，遗漏坐骨神经损伤而引发纠纷。

（2）遵循重点突出的原则

经全面系统的体格检查后，应将重点放在骨科检查和创伤部位的检查。骨科检查应按望、触、动、量的顺序进行。一般先检查健侧，后检查患侧；先远离患处，后达患处；应两侧对比检查；进行主动、被动检查；检查患处时应暴露充分，必要时，显露全身，进行静态、动态检查，等等。

（3）重视病患症状体征的原则

对于创伤患者不能仅考虑骨折，还应考虑到肌腱、血管、神经等损伤，重视患者主诉，仔细进行体检，不放过任何一个症状和体征，以发现较为隐蔽的潜在损伤。比如，某病患腘窝部损伤，医生体检时已发现肢体远端皮温低，足背动脉搏动弱的体征，但未予以高度注意和重视，最终腘动脉损伤延误诊断导致截肢而引发纠纷。

（4）辅助检查不能遗漏的原则

经全面系统的体格检查及骨科检查，初步归纳分析检查结果后，得出初步诊断，并有针对性地制定出辅助检查方案，再综合辅助检查结果而做出最后诊断。需要手术的所有患者均应检查血尿便常规、凝血四项、肝功、乙肝六项、空腹血糖、心电图、胸片及局部X线片；不能正常饮食者，还需查生化八项；需要输血者，还需检查血型等。

（5）特殊检查积极跟进的原则

对于常规辅助检查手段无法充分了解局部细节时，应及时采取特殊检查手段，如CT片、MRI片、CTM等。比如，某孟氏骨折患者仅拍摄一张局部X线片，医生对患者损伤的严重程度未充分了解，最终导致术中对位不良，术后功能恢复差而引发纠纷。当怀疑有血管神经损伤时，应及时借助特殊检查手段，如CTA、肌电图检查等，帮助明确诊断，防止漏诊误诊发生。如果医院条件所限，特殊检查不能进行时，应尽早及时建议病患到有条件的医院进行检查，并将结果及时反馈，作为进一步确诊或及时修正诊断的依据，切勿抱有侥幸心理、得过且过，最终导致不可挽回的后果。

案例

患者男性，32岁。因外伤至某县级医院就诊。入院查体见患者右下肢后侧长10.0cm裂伤，活动性出血，接诊医生怀疑患者腘动脉损伤但因条件有限未进一步行血管造影检查，仅给予简单清创缝合术治疗。10余天后患者出现右下肢坏死，经至上级医院检查发现腘动脉损伤，后行截肢术。患者因截肢引发纠纷。

（6）遵循鉴别诊断不可缺少的原则

鉴别诊断是对绝大多数疾病做出正确诊断不可或缺的步骤。医生在获得了病患症状体征及各种检查结果后，应认真仔细鉴别分析和排他。否则，容易出现误诊。比如，某患者因骨结核被误诊为骨肿瘤，最终导致误治截肢，从而引发纠纷。

（7）遵循严格掌握手术适应证和手术禁忌证的原则

随着骨科诊疗技术及固定器材的发展，骨折内固定技术不断提高，切开复位内固定的指征在不断扩展，因此，也就出现了手术指征盲目扩大的现象。有一些骨折，如上肢（大多数肱骨骨折）和小腿骨折通过非手术治疗就可获得满意效果，但是，由于盲目扩大手术适应证，由手术引发的并发症，如感染、内固定物断裂及骨折不愈合等病例也逐渐增多。一些颈椎或腰椎间盘突出症手术适应证把控不严，过分依赖影像学检查，忽视了临床表现，未经严格保守治疗即行手术，术后出现严重并发症，甚至造成四肢瘫、截瘫的不良后果，给患者带来了极大的痛苦。为了对患者的生命健康安全尽到充分的医疗危险注意义务，医生对每一项诊疗措施都应该严格把握适应证及禁忌证，才能最大限度地保护患者的生命健康安全。

3.术前准备

骨科手术按时间要求的迫切性不同，可分为急诊手术、限期手术和择期手术。三种手术术前准备基本相同，但急诊手术因存在伤势较重，损伤复杂，且可能存在伤口污染、伤口出血等情况，通常需要较短时间内完成必要的术前准备，而后两者可以先做完必要的检查，待条件适宜，再行手术。

（1）急诊手术前准备

一般骨科急诊创伤患者多为复合伤，因此，当骨科医生接诊此类急诊复杂的病患首先要根据伤者的具体情况，组建一组人员参加抢救；其次，骨科医生应按首诊检查、再次检查和有效处置的步骤进行救治。此期最易发生漏诊和误诊，应严格遵循下列原则。

1）遵循保护生命体征的原则

首诊检查主要检查生命体征，即刻对呼吸、循环功能做出评价和支持。一般遵循ABC的原则，即保持气道通畅（airway opened）、呼吸支持（breathing support）、循环功能支持（circulation function support）。对于昏迷患者，可根据患者对光的反应、肢体活动和痛觉刺激反应，按照Glasgow评分来进行评判；对于清醒患者，有必要进行快速规范的神经系统检查。曾发生因呕吐物阻塞气道未及时发现致人窒息死亡而引发纠纷的案例。

2）遵循具体伤病检查原则

当患者生命体征平稳后，要进行再次检查，包括详细的病史询问、详细的体格检查（包括头面部、颈部、胸腹、脊柱和四肢）、常规X线检查（对任何可疑有骨折处）、常规的CT检查（对有意识障碍者）等，以充分了解和掌握具体损伤的部位。四肢外伤一般比较明显，但要注意多发伤和合并血管、神经损伤的可能性。曾发生早期遗漏血管损伤致肢体坏死截肢而引发纠纷的案例。

3）遵循多科室有效处置的原则

在多发伤患者诊治中，可能会包括许多学科、许多专家参与的多次手术及操作。应该综合患者全身病情，适时讨论手术时机、类型和手术操作范围等。

（2）常规手术前准备

对于一般骨科手术（包括限期手术和择期手术），应遵循以下原则。

1）术前指导的原则

术前应了解患者的一般情况，对于营养不良者，应指导患者进食高营养饮食，以增强体质，提高组织复原和抗感染能力；对于手术有恐惧心理者，应及时做心理辅导，解除患者顾虑和心理障碍；对于吸烟者，术前应禁止吸烟；对于有肺部感染、泌尿系感染、便秘等应及时对症治疗。除此之外，术前还应该进行床上大小便训练、有效咳嗽咳痰训练、骨科器械学习及使用训练等。还应该注意保暖，防止感冒咳嗽等。比如，某患者术前存在营养不良，再加之床上小便方式不正确，导致术后小便污染伤口，继发伤口感染并发骨髓炎而引发纠纷。

2）术前重要脏器功能评估的原则

术前通常需要常规行血尿及生化检查，以明确血红蛋白/血细胞比容及肝肾功能；行出凝血时间检查、血型检查、心电图检查、胸片检查等。根据需要行特殊检查，如高龄或既往有心脑血管疾病的患者，需进一步行超声心动图、肺功能/血气分析检查等，必要时请相关专科会诊指导检查和治疗。

3）术前重视治疗控制基础疾病的原则

对于骨科之外的疾病，如高血压、糖尿病患者，术前应积极控制血压及血糖达到正常水平，必要时请相关科室会诊。比如，某患者因术前血压控制欠佳，骨科术中发生脑出血，从而引发纠纷。

4）术前做好突发状况处置预案的原则

对于患有基础疾病的患者，在积极治疗或控制基础疾病的同时，应该做好突发状况的预案，如果一旦发生突发状况，可尽早尽快按预案处置，只有这样才能更有效地保证患者的生命健康安全。比如，某患者2年内多次发生过脑梗死，就医前短期内再发一次，且遗留肢体运动功能部分障碍。此次因骨折入院，术前对此类病患未做好预案，导致术中出现脑梗死，既未及时发现也未及时治疗，最终病患呈植物人状态，产生纠纷。

5）术前全身及局部准备相结合的原则

首先，术前应了解患者思想准备情况，解除患者的顾虑及恐惧；其次，术前一日应帮助患者做好个人卫生（沐浴、理发、修剪指甲等）；测量体温、脉搏、血压及呼吸；按医嘱做好皮试，交叉配血；术前禁饮、禁食、灌肠准备；预防性抗生素的使用等。一旦发现感冒、发热、咳嗽或月经来潮应立即报告；第三，术区皮肤准备，包括手术部位清洁、备皮时间、备皮范围等。术前备皮应保证手术部位皮肤血供良好，切口尽量避开窦道、溃疡处，如果皮肤条件差，应做好植皮或转移皮瓣的准备。

4.术前谈话及告知

术前要谈话、要沟通、要说明、要告知、要取得患者或者近亲属的同意，并签署书面同意书。医学的复杂性、特殊性决定了医疗风险是客观存在的，甚至是不可预知、不能防范的。医务人员必须认真履行告知义务，全面、真实、准确、客观地告知，不能避重就轻，不宜带有倾向性，切忌误导患者，让患者在充分知情的情况下自主地做出选择，理解病情并愿意配合诊疗活动、共同承担风险。医生履行告知义务是保证医疗行为合法性的基础，是依法行医的重要表现，也是防范纠纷的措施之一。

骨科发生纠纷的环节较多，其中一个重要的环节就是术前告知或知情同意权问题，根据骨科因“告知义务”引发纠纷的情况分析，其防范要点如下：

（1）告知对象应首选患者本人。如果是未成年人、精神病患者、智障患者或昏迷患者，应选择患者监护人或近亲属。民法上规定的近亲属包括夫妻、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女八类人群。告知的主体必须年满16周岁以上，神志清醒，能够辨认自己的行为，对医生做出明智的决定有充分的理解能力。如遇紧急情况严格按照《侵权责任法》第五十六条执行。

（2）主管医生应亲自与患者谈话。当前医务人员的告知只注重签字的形式，而忽视了告知义务的履行，尤其有了规范的知情同意书范本之后，很多医务人员甚至不去履行告知义务，由实习医生或其他医务人员代为与患者谈话及签字。对于实习医生或其他医务人员，一般对患者的病情、手术方案、术式、术中及术后有可能发生的情况并非能够全面了解和掌握，由他们代为与患者谈话及签字，存在告知遗漏或告知不足之风险。

（3）告知内容应客观、全面、细致、重点突出，切忌诱导、误导或过分夸大手术效果及疗效，告知患者应该知道的、必须知道的及想知道的一切。告知内容应包括：①患者的病情（包括疾病的诊断、疾病的严重程度或分期、疾病的转归及预后。②拟实施的医疗措施（包括检查和手术）的适应证、禁忌证，可能出现的副作用、并发症，实施某项医疗措施期待目的和效果评价等。③医生应向患方交代替代的医疗方案。如骨折患者手术治疗的方案有石膏外固定保守治疗、克氏钉内固定、接骨板内固定三种方案。这就要求医方根据患者实际情况，向患方说明这三种方法的利弊，提出可考虑的诊疗方法，让患者在充分知情的情况下，权衡利弊，结合自身条件，做出理性的选择。④医务人员应将术中医疗风险及意外充分向患者交代。告知医疗风险要全面、细致，且要有针对性，不能千篇一律。对于骨科不同部位、不同类型的损伤或疾病应有各自不同的知情同意书，切记不能因图省事、怕麻烦，而采用相同模板的知情同意书。因此，术前谈话的内容应该包括共性内容及个体内容，即骨科手术都可能出现的风险和意外，如麻醉意外、并发感染等，及不同手术内容出现的特定性风险和意外，如内固定类手术可能有骨不愈合、接骨板断裂，内固定拆除术可能有再发骨折、拆除困难等。⑤告知中应特别注意容易被省略、忽略或遗忘的内容。如因患者病情不重、手术不大，而省略、忽视或遗忘有生命危险的告知；因检查手段的局限性，而忽视了存在误诊可能性的告知等。⑥特殊情况的告知。如骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理及手术标本所有权归属问题等，在术前也应该告知，以免事后发生纠纷。⑦特殊情况涉及医方设备条件、技术能力、经验等不足以满足疾病诊疗需要的，应当向患方如实说明。⑧骨科医疗器械使用告知。目前骨科已经进入了一个器械化的时代，用各种内置物来治疗骨与软组织的损伤及骨病也越来越普遍，并因使用内置产品，二次手术的概率也相应增多，并由此引发内置物的问题也越来越多，如内置物的断裂、松动、磨损、感染、遗留体内等。因此，在使用前也应详细告知。

（4）告知必须采用书面的形式，并由患方签字确认。纠纷发生时，按照举证规则，医方应当就其履行了告知义务提供证据，因此，医生告知必须采用书面告知的形式，并由患者本人在知情同意书上签字，或由患者已经授权的近亲属签字。切忌口头告知，口头同意，以免事后发生纠纷无法律依据。

（二）术中的防范措施

手术是骨科治疗的重要环节，也是检验医生技术水平的重要环节。如何严格正确规范的把控术中复杂多变的影响因素至关重要，它直接影响到治疗效果和手术的成败，是防范纠纷的重要环节。在纠纷案件中，骨科问题最多，其中骨科手术引发的居多，主要表现在以下几个方面，应特别注意防范。

1.手术操作不当

如切口不当；肌肉组织损伤过多；切开复位内固定时，骨膜剥离范围过大，甚至为止血用电刀烧灼破坏骨膜；在开放性粉碎性骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合；操作粗暴，造成周围血管、神经损伤，甚至骨损伤；螺钉打偏；钻孔过粗；髓内针远端未锁定；髓内针钉尾外露；人工股骨头置换时置换柄未入腔；孟氏骨折克氏针过长；胸腰椎骨折成形术骨水泥渗漏；骨折手术复位内固定未达临床复位的要求致骨折畸形愈合，如肘内翻、肘外翻、关节强直等。比如，某患者L₂椎体轻度压缩性骨折成形术后，因骨水泥渗漏造成双下肢截瘫而引发纠纷；某患者因左肱骨骨折切开复位内固定术后桡神经麻痹而引发纠纷。

2.手术内固定物选择及使用不当

因不能正确认识各种内固定器械的作用原理，内固定物选择及使用不当。如椎体爆裂骨折并脊髓损伤，选择卢氏棍内固定使椎管内占位骨块无法用间接复位减压；在有棘上韧带损伤时仍用哈氏棍固定，造成复位不良、过牵损伤；椎弓根钉系统治疗胸腰椎时最常见的失误是进针角度掌握不好，造成螺钉位置不当，内倾角偏大，螺钉将穿入椎管，造成脊髓或神经根损伤；偏小则穿出椎体外，造成固定失败，严重者可伤及椎前重要组织结构。矢状角角度欠佳，钉尖可穿入椎间隙，造成螺钉固定强度不够。进钉角度不对称，应力不平衡，会引起两侧螺钉所受应力分布不均匀，造成一侧螺钉所受应力过大而出现断钉、松动或拔钉；用骨圆针代替髓内针固定；用螺丝钉或粗钢针固定儿童骨骺骨折；单纯用金属线固定长管状骨骨折；用骨圆针固定股骨颈骨折；用接骨板固定踝部骨折；接骨板过长或过短；螺丝钉过长或过短；髓内针的长度和宽度不合适；人工股骨头过大或过小；固定范围不够、位置不当、固定过于松动等。严禁使用不合格产品。

案例

患者女性，34岁。因交通事故致L₁椎体压缩性骨折至某医院就医。入院后给予患者L₁椎体压缩性骨折术后，因螺钉穿入椎管造成一侧肢体不全瘫而引发纠纷。

3.手术方式选择不当

对于急性胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤者，尤其椎管受累超过一半者，选择前路手术方式不当，因为前路手术的器械和体位都难以使骨折脱位时小关节交锁复位，在未复位的情况下进行了固定融合易造成严重畸形愈合；对于胸腰椎爆裂骨折后2周，选择后路手术方式不当，因为前方致压骨块不能良好复位而使神经组织过度牵拉压迫于致压物上，可造成脊髓神经功能障碍加重。除此之外，单纯椎板切除术应用不当、接骨板放置的位置不当、螺丝钉穿于骨折断端之间等，均属于手术方式选择不当。

4.手术异物存留

较为少见。如某患者胫骨平台骨折术后钻头遗留体内。

5.手术时机选择不当

手术时机的选择直接决定手术效果，即使相同部位的骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身状况不同，其手术的时机也不同，不应千篇一律。当肢体肿胀严重，皮肤发生水疱，或血运不佳，或开放性伤口污染严重，选择立即手术，则为时机选择不当。

案例

患者男性，23岁。因交通事故致右小腿毁损伤到某县中心医院就医。入院查体见患者右小腿下端开放性损伤，大面积皮肤撕脱伴大量泥沙附着，可见骨折断端外露。X线片示右胫腓骨下段双骨折。入院后急性清创缝合，去除污染物，右下肢外固定术。术后创面不愈并继发感染致骨髓炎迁延不愈，患者认为医方手术过早而产生纠纷。

6.C形臂的使用缺陷

骨折手法复位或手术复位后，一般均要拍摄X线片了解骨折复位情况，而C形臂机的应用给骨折手法复位及手术复位带来了极大的便利，不仅可以减少复位次数、缩短复位时间、提高复位成功率、提高手术质量。更为重要的是，它可以在术中随时了解骨折复位情况，甚至了解一些突发状况，如螺钉断裂、异物遗留、骨水泥渗漏等，并及时做出纠正，避免发生不少不良后果和纠纷。但是，因为其具有辐射性，对人体危害大，且基层医院受到防护设备及条件所限，不能完全保障绝对安全。因此，为了减少对自己的损害，有些医生尽量减少使用次数，甚至不用，仍选择术后拍摄X线片的老办法，最终导致复位不良，或术中未能及时发现异常情况，造成不良后果。

注意：术中如需更改原手术方案时，应再次与患者或患者家属沟通、告知并签署书面知情同意书。

7.术前、术后与手术密切相关的其他辅助治疗

（1）牵引不当

牵引方法包括皮牵引、骨牵引及兜带牵引。牵引方法的选择也需严格掌握适应证和禁忌证。骨科常见的牵引不当有牵引重量使用及调整不当：肢体牵引的重量应严格把控，重量过轻肢体牵引不足达不到治疗效果，重量过重肢体牵引过度可导致骨折断端分离，引发骨折不愈合，甚至血管神经被牵拉伤。牵引重量并非一成不变，应根据具体情况具体调节；牵引部位选择不当或操作不当：牵引穿刺部位、深浅及方向选择不当可造成血管、神经损伤，有的牵引穿针位置过浅，可使骨皮质撕脱，钢针脱落，导致牵引失败；牵引时间不当：牵引时间过长致关节僵硬；牵引无菌操作不严及护理不善致针眼感染等。

（2）夹板固定不当

如适应证选择不当：对于较严重的开放性骨折，或肢体肿胀严重伴有水疱者，或伤肢远端脉搏微弱，末梢血液循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者，禁用夹板固定；夹板大小、质地及衬垫物选择不当：选择小夹板应因人而异，根据肢体的生理曲线弧度选取小夹板的材料，否则可能造成皮肤压疮或固定不起作用。同时，要选择适当的衬垫保护肢体，并且夹束带选用布绷带1/3宽度，长缠夹板2周余，约15cm，扎带绑好以后，以夹板能上下移动1cm为宜；固定带松紧度不当：过松，达不到固定效果；过紧，可致肢体缺血坏死。注意经常调整扎带的松紧度。一般伤后4天内，肿胀达到高峰，应注意适当放松扎带。以后开始消肿，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧度，保持夹板1cm的正常移动度。

（3）石膏外固定不当

四肢骨折经手法整复或手术后多需要石膏外固定。石膏外固定也有其适应证和禁忌证，需严格把控。骨科常见的石膏外固定不当有：适应证选择不当以及石膏固定松紧不当：过松达不到疗效，过紧影响肢端血供，甚至造成肢端缺血坏死；固定范围不足或过大：石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定。固定范围不足影响疗效，过大影响关节活动，日后影响关节功能；固定未在功能位，日后影响患者的日常活动；术后护理不善，导致并发症，如肢端血运障碍或压疮等。因此，要密切观察患肢远端血液循环、感觉及运动情况，一旦有剧痛、麻木、肢端皮肤温度过低或指/趾颜色发暗等情况，应立即松解或拆除石膏。除此之外，还应观察和检查露在石膏外面的皮肤，特别是石膏边缘及未包石膏的骨突部位，每日至少检查1次，防止压疮；石膏固定时间过长，影响关节功能的恢复。

（三）术后的防范措施

术后处理同样重要，其处理的正确与否也直接关系到手术的成败，此环节最容易麻痹、大意，应特别注意加强防范。

1.术后监测及检查

（1）术后严密监测意识状态、重要生命体征并做好记录；

（2）术后麻醉苏醒的严密监测：麻醉药的作用有一定的时间，按常规该苏醒而未苏醒者，应提高警惕，排除脑血管意外等其他情况。比如，某骨科患者术后发生脑梗死一直未醒，误以为麻醉未醒，最终延误治疗导致植物状态而引发纠纷。

（3）术后严密监测呼吸道通畅情况，尤其全麻未醒者，应防止发生气管插管滑脱导致气道阻塞，除此之外，还应防范全麻未醒者，自主呼吸恢复前，过早拔出气管插管导致窒息。比如，某骨科患者全麻术后气管插管过早拔出致缺血缺氧性脑病而引发纠纷。

（4）术后严密监测各种引流管及引流液情况，并向家属及患者讲明注意事项，注意保持引流通畅，严密观察引流液性质、引流液量并做好记录，更换引流袋时应严格执行无菌操作。比如，某脊柱手术因引流管堵塞未及时发现术后椎管出血致神经压迫导致双下肢不全瘫而引发纠纷。

（5）术后严密观察伤口渗血情况并做好记录。及时发现异常情况并做到及时处理。

（6）术后严密观察肢体情况并做好记录。一旦发现肢端颜色、皮温、血运、活动、感觉、肿胀等异常情况，及时分析原因并及时处理，以免延误病情，酿成不良后果。

（7）术后常规X线片复查。术后应常规行X线片复查，以进一步了解手术复位情况及异常情况，一旦发现手术复位失败、异物存留或其他一些异常情况，应及时与患者沟通，尽早及时纠正，防止发生不良后果。

（8）术后常规行神经系统的检查，并与术前症状和体征进行比较，重视患者的主诉，及时发现异常情况并及时分析原因、做出准确判断、及时正确处理，以防延误病情。比如，某脊柱手术患者术后主诉肢体麻木、无力，医务人员未予以重视，后期发现椎管内出血，因延误治疗致患者双下肢不全瘫。

2.术后护理

（1）术后体位的护理

术后搬运应注意扶持患肢，保持规定体位，如脊柱手术需保持身体轴线平直不扭曲，防止因搬运不当而致手术失败；四肢术后可用支架、枕头、沙袋等抬高患肢，以利静脉回流；纠正不良体位，维持并固定四肢于功能位。

（2）术后禁食、进食及营养的护理

术后4～6h应禁食，防止发生术后进食后呕吐引起的误吸；4～6h后，可进食宜消化、清淡流质，避免冷硬、油性过大食物，以免影响消化引起腹胀；加强营养，进食高蛋白、高维生素、含钙质丰富的食物，以增强体质，促进伤口的顺利愈合。

（3）术后呼吸道的护理

应指导患者翻身叩背，咳嗽排痰，加强深呼吸，防止发生坠积性肺炎。

（4）引流管的护理

引流管应妥善固定，以免脱落；应保持通畅，避免压迫、扭曲、堵塞，必要时负压吸引；应维持引流装置的无菌状态，防止污染，每天应更换引流袋；注意观察及记录引流的颜色、形状和量；出现引流液异常情况，应及时分析原因和及时处理。

（5）手术切口的护理

注意观察切口渗血、渗液情况，及时发现异常情况，并及时分析处理。对小儿、老人及女患者髋部关节等处手术，要特别注意预防大小便污染伤口敷料；对切口留有负压吸引管的患者，应注意保持引流管的通畅，避免造成深部积血，利于细菌繁殖。给患者翻身、叩背、更换敷料时，应注意固定好引流管，以免引流液倒流进而逆行感染。比如，某老年人行左股骨颈骨折切开复位内固定术后伤口被尿液污染未及时发现致伤口感染并发骨髓炎而引发纠纷。

（6）留置尿管的护理

尿管应妥善固定，尤其离床活动时，应特别注意，以防脱出；鼓励多饮水，增加排泄，减少尿路感染；定时更换尿袋，每周更换尿管1次；避免挤压尿袋，防止反流；注意观察及记录尿液形状及尿量；训练膀胱功能，尽早自主排尿等。

（7）皮肤护理

注意皮肤护理，避免发生压疮。术后或创伤患者不能经常改变体位的，必须定时翻身。皮肤检查对截瘫或四肢瘫或合并脑部复合伤患者是必需的。有时骨科情况不允许经常搬动体位，可用特殊气垫床或旋转床，以防压疮。

3.预防术后并发症

（1）感染的预防

为了防止术后感染，对于暴露致病菌感染的高危人群应预防性应用抗生素，具体原则、给药方法及预防用药持续时间，详见2015版《抗菌药物临床应用指导原则》。

（2）血栓和栓塞的预防

老年人和卧床超过1天者都应采取预防措施，包括抬高患肢，鼓励患者做肌肉收缩功能锻炼改善循环，有条件时可应用弹力绷带和弹力袜，或使用足底静脉泵。高危患者，如既往存在血栓病史，或下肢手术史，或慢性静脉曲张，或骨盆、股骨骨折，或下肢行关节置换术后等，应常规使用肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和Xa因子的抑制剂等进行预防性治疗。比如，某患有脑梗死病史患者骨科手术后再发新鲜脑梗死致植物状态而引发纠纷。

对于骨科大手术如人工全髋或全髋置换术患者，应按照《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行预防。如人工髋关节置换术后不能盘腿或跷“二郎腿”，不能坐矮凳子等。

（3）骨筋膜室综合征的预防

术后应严密观察疼痛特点、肢体感觉功能、局部肢体肿胀程度及皮肤色泽、监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间等，防止发生医源性骨筋膜室综合征。

（4）脂肪栓塞综合征的预防

在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，易导致脂肪滴进入静脉，而引发脂肪栓塞综合征。对于此类手术可通过改进手术策略进行严加防范。如手术中通过排气预防髓腔压力过高；手术中仔细操作，缓慢置入髓内钉，限制髓腔压力；在皮质上打洞也可以预防髓腔压力过高，或在置入假体前对骨髓进行冲洗减少骨髓含量，防止栓塞发生。

（5）创伤性关节炎的预防

对于关节附近的骨折，尤其累及关节面的骨折，手术复位效果直接关系到是否发生创伤性关节炎，因此，对于此类骨折一般应行切开复位内固定治疗措施，且对手术技术的要求高，以便可以达到有效复位的治疗效果，否则将极有可能造成创伤性关节炎而引发纠纷。

4.与纠纷有关的出院指导及注意事项

一般骨损伤修复时间较长，临床上绝大部分患者往往在疾病未愈或病情稍平稳后即出院回家休养，出院时要根据患者治疗方法及不同的康复阶段进行指导。一般骨科患者出院时指导及告知内容应包括：

（1）用药指导

讲明出院后所用药物名称、用法、用量、疗程及用药注意事项，出现异常情况应及时就诊。

（2）运动指导

按照医嘱进行运动，运动量应循序渐进，运动中出现身体不适应及时就医。

（3）功能锻炼指导

指导功能锻炼是骨科疾病治疗的重要内容，恢复满意的肢体功能、预防骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩、失用综合征，就必须坚持不懈完成锻炼计划。因此，出院时应给患者及其家属强调功能锻炼的重要性，根据疾病特点采用讲解和演示的形式讲解功能锻炼的具体方法，让患者及家属达到掌握的程度，给予患者可量化的指标，并嘱家属一起监护和督促，让患者顺利完成康复锻炼。

（4）复诊指导

出院时应强调出院后复查的重要性及复查的目的。根据疾病的性质告知患者复诊的时间，以了解骨骼愈合情况及其固定物的解除与否。并强调离院后如出现身体不适、病情加重应及时到医院复诊，以免造成不良结果。

（5）注意事项

对长期卧床超过两周者，起床后出现眩晕现象明显增加，应注意防止意外的发生；功能锻炼应循序渐进，防止发生过早负重造成的接骨板疲劳断裂；如使用辅助工具，如拐杖、轮椅等，应定期检查，保证安全使用等。