儿科常见易导致医疗损害的疾病

（一）新生儿易引起医疗损害的疾病

新生儿期包括妊娠后期、分娩过程和新生儿早期三个阶段，是小儿经历巨大变化、生命受到威胁的重要时期。该时期不仅发病率高，死亡率也高，约占婴儿死亡的1/3～1/2，尤以新生儿早期为高。切实做好该期保健工作，通过儿科和妇产科工作者协作，控制影响死亡率的因素，提高保健水平，有利于降低死亡率。

1.新生儿窒息

窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一，容易引起纠纷。新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。

（1）注意诊断和鉴别诊断并客观、快速及准确评估窒息程度

根据新生儿窒息的临床表现快速做出正确诊断。Apgar评分是临床评价出生窒息程度的经典且简易方法，但应注意Apgar评分的特异性较低。早产儿因肌张力低下和对刺激反应差可使评分偏低；神经肌肉疾病、感染、妊娠妇女产前用过麻醉药等亦可降低评分；因此应注意鉴别。

（2）复苏必须分秒必争，由产、儿科医生共同协作进行

医务人员事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分准备，才能使复苏工作迅速而有效。Apgar评分不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。目前采用国际公认的ABCDE复苏方案：①A（airway）清理呼吸道，尽量吸净呼吸道黏液。②B（breathing）建立呼吸，增加通气。③C（circulation）维持正常循环，保证足够心搏出量。④D（drugs）药物治疗。⑤E （evaluation and environment）评价和环境 （保温）。其中E应贯穿于整个复苏过程中。前三项最为重要，其中吸净呼吸道黏液是根本，通气是关键。

（3）注意复苏后的监护和转运，积极治疗并发症

复苏后需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、血气、血糖和电解质等。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需要注意保温、监护生命指标，并积极治疗。

由于窒息程度不同，发生器官损害的种类及严重程度各异，重度窒息可引起多器官损害，常见并发症有：①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统：胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及肺出血等；③心血管系统：缺氧缺血性心肌损害、持续性肺动脉高压等；④泌尿系统：急性肾小管坏死、肾功能不全及肾静脉血栓形成等；⑤代谢方面：低血糖或高血糖，低钙及低钠血症等；⑥消化系统：应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。此外，窒息导致血小板数量及功能异常，严重时发生DIC，还可导致黄疸加重及持续时间延长。因此，应针对所出现的并发症进行积极治疗。

（4）护理人员应协助医生采取复苏方案；详细记录评估结果和复苏过程

及时将新生儿复苏情况与家属沟通。

（5）注意及时与患儿家长沟通，告知新生儿窒息的预后

慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息复苏不及时或方法不当者、20分钟Apgar评分低、出生2周时神经系统异常症候仍持续者预后均不良。

2.早产儿吸氧致视网膜病变 （ROP）

   是指在孕36周以下、低出生体重、长时间吸氧的早产儿，其未血管化的视网膜发生纤维血管瘤增生、收缩，并进一步引起牵拉性视网膜脱离和失明。ROP发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。

（1）严格掌握氧疗指征。

（2）正确实施氧疗及呼吸支持方式：在氧疗过程中，应密切监测FiO₂、PaO₂或TcSO₂。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO₂50～80mmHg，TcSO₂90% ～95%。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO₂。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

（3）注意及时与患儿家长沟通，详细告知吸氧的必要性和风险：对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

（4）护理人员应当在护理记录中详细记录氧疗情况，尤其是监测FiO₂、PaO₂或TcSO₂和氧的浓度，以及患儿情况。

（5）加强随访，注意请眼科进行ROP筛查，以利于早期干预：凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以期早期发现，早期治疗。因此，对于经过氧疗的患儿，在出院时，一定要告知患儿家属及其监护人，要在出院后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，并在出院证明和出院记录上予以记录，并让患儿家属签字确认。

（6）如不具备相应的监测条件，及时转诊：进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪、血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

3.新生儿缺氧缺血性脑病 （hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE ）

是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变。本病仍是我国目前导致新生儿死亡及小儿致残的主要疾病之一，最容易引起纠纷。该病多发生于足月儿，但也可发生在早产儿。主要临床表现为意识障碍、兴奋或抑制、肌张力及原始反射改变、惊厥和颅内高压等神经系统表现，重者可出现中枢性呼吸衰竭。

（1）注意诊断和鉴别诊断，并客观评估疾病程度：HIE临床诊断依据主要依靠产科病史和新生儿期神经症状。例如，有脐带绕颈的病史，胎动明显减少、胎心减慢，出生时无自主呼吸或需用气管插管正压给氧，生后不久出现意识障碍，嗜睡甚至昏迷等。由于该病病史和临床表现常无特异性，易与新生儿期其他疾病相混淆，应排除先天性感染性疾病如巨细胞病毒感染、先天性神经系统畸形如脑积水、先天性肌病等。

（2）注意合理选择影像学检查方法：B超具有无创廉价的优点，并可在床旁进行操作，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以识别。CT有助于了解颅内出血的部位和程度，对识别基底核丘脑损伤、脑梗死、脑室周围白质软化也有一定的参考作用。磁共振成像 （MRI）则是目前明确HIE病理类型 （特别是B超和CT难以识别矢状旁区损伤）、判定病变程度及评价预后的重要手段，特别是弥散加权成像 （DWI）评价脑损伤提供了重要的影像学信息。尽管临床表现为HIE的诊断和病情分度提供了主要依据，但若想明确HIE的病理类型，特别是需与某些具有HIE相似临床表现的疾病 （如中枢神经系统先天发育异常、感染、低血糖及遗传代谢疾病等）相鉴别，以及预后判断等诸多情况下，需依赖于影像学检查。

（3）应及时治疗，以减少后遗症的发生。

（4）注意及时与患儿家长沟通，告知本病可能会发生的后遗症，并争取配合，早期进行干预治疗。本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系密切。凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周仍未减轻或消失、脑电图异常、血清CPK-BB持续增高者预后不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗症。

（5）加强护理并做好护理文书的记录与出院指导：HIE病情重，变化快，在护理中细致严密观察患者的病情变化，认真落实各项护理措施，使患儿得到精心的护理，减少护理并发症的发生，就能提高抢救的成功率。同时应做好家属的解释安慰工作，在治疗护理中取得家属的配合，指导家属及早对患儿进行早期干预治疗，可减少后遗症，降低病死率。对病情控制后可能有后遗症的患儿，应指导家长早期帮助患儿进行功能训练。合理喂养，保证营养供给，及时添加辅食，随时复诊。

（二）儿科意外事件的防范要点

1.儿科意外事件的表现

   儿童患者为未成年人，对生活中的风险没有认识，护理操作中留下的隐患，都容易引发意外事件。主要表现在：①无家属陪护时，患儿的床栏没有拉起，导致患儿坠床、摔伤；②护士在进行治疗护理操作后没有及时将针头、安瓿等清走，遗留在患儿床头柜或者床上，导致患儿误伤或者患儿拿来当玩具时误伤；③热水瓶摆放位置不妥，导致患儿烫伤；④有人输液时患儿在病房四处走动，或者嬉戏打闹，导致患儿被输液架砸死；⑤患儿用棉被蒙头睡觉，导致蒙被综合征；⑥家属将不符合有关标准的食物、玩具等给患儿玩耍，导致误吸、误咽；⑦患儿外出散步时走失。

2.儿科意外事件的处理措施

   ①及时将有关意外事件情况向医师报告。②及时清除异物，对受伤患儿进行恰当处理。③对于患儿走失的，与家属和相关人员进行查找。④对患儿及其家属进行安抚，属于医院责任的，应当进行道歉。⑤注意告知患儿家长相关风险，做好相关处置记录。

3.儿科意外事件的防范策略

1）与患儿家长签署陪护告知书，随手安好床护栏。

2）护士在执行护理治疗行为时规范操作，及时将医疗废弃的针头、安瓿等放置在治疗托盘上，操作完毕须检查患儿床铺、床头柜，确定没有遗留医疗废弃物后方可离开。

3）热水瓶放置在患儿接触不到的地方，并且要固定稳妥。

4）发现患儿在输液时四处走动或者在病房嬉戏打闹时要及时制止。

5）要对患儿及其家属进行安全教育，发现可能有安全隐患的事情，要及时纠正。对于发现患方的危险行为，护士实施的安全教育及纠正情况要记录到护理记录中。

（三）小儿发热引起纠纷的防范要点

发热是小儿十分常见的一种症状。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定成正比，但发热过高或长期发热可使机体各种调节功能受累，从而影响小儿的身体健康。因此，对确认发热的孩子，应积极查明原因，针对病因进行治疗。

1.详细询问病史、查明发病原因   小儿的正常体温可以因性别、年龄、昼夜及季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素影响有一定范围的波动。体温稍有升高，并不一定有病理意义。在小儿体温升高时，要注意观察患儿的神态和举止。体温在38℃，神情呆滞的孩子，和体温在40℃，但仍然顽皮的孩子相比，前者更值得我们关注。而机体抵抗力低的孩子，纵使患了严重的疾病，很可能也不会发热。

2.认真分析临床表现、做出鉴别诊断   首先，明确患儿发热的程度，是属于低热、高热还是超高热。对于特殊的发热类型，应牢固掌握，如间歇性发热、双峰热等。其次，在发热的不同时期，常有一些伴随症状，应加以识别，如头痛、四肢痛、皮肤苍白、呼吸加快、大量出汗等，通过伴随症状可以判断出发热的时期及病情的发展变化，甚至有助于对疾病的诊断。

3.重视辅助检查，努力为确诊发热提供支撑材料。

4.诊断过程中坚持综合判定原则   对小儿发热，尤其是长期发热的病儿，要详细了解病史，注意在发热的同时所伴随的其他症状，并根据患儿的年龄、发病季节、有无传染病接触史等情况进行分析，并认真进行体检。除常规的实验室检查外，还要根据临床具体情况，有针对性地进行有关辅助检查。

5.积极关注并发症，避免不良后果的发生。

6.及时与患儿家属进行沟通，注意告知患儿家属发热可能发生的不良后果。

（四）小儿急性中毒引起纠纷的防范要点

小儿急性中毒是儿科的常见急症之一，多发生在婴幼儿至学龄前期。婴幼儿时期常为误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒物质中毒。小儿的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。造成小儿中毒的原因主要是由于年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒物质。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触毒物的机会增多。有的毒物在短时间内通过吞食、吸入、皮肤吸收或注射途径进入体内，迅速引起症状，甚至危及生命，如食物中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒等。因此，小儿中毒的诊断和急救工作十分重要。

1.向家长详细询问病史   由于小儿，尤其是婴幼儿的特点，家属陈述病史非常重要。在急性中毒的诊断中，家属如能告知中毒经过，则诊断极易。否则，由于中毒种类极多，加上小儿不会陈述病情，诊断有时极为困难。在病史的询问中，应详细记录发病经过，病情饮食内容，生活情况，活动范围，家长职业，环境中有无有毒物品，特别是杀虫剂、毒鼠药，家长有无常备药物，经常接触哪些人，同伴小儿是否同时患病等。

2.查明毒物的种类及进入机体的途径   儿童中毒毒物进入机体的途径有：经消化道吸收、经呼吸道吸收、经皮肤或黏膜吸收、经注射吸收和经创伤口、创面吸收等，其中经消化道吸收途径最为常见。

3.认真分析临床表现，做好鉴别诊断   中毒的临床症状与体征常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物的特殊气味；口唇甲床是否发绀或樱红；出汗情况；皮肤色泽；呼吸状态、瞳孔、心律不齐等。此外还可根据所在地域流行病学发病率较高的中毒毒物进行筛选和鉴别。

4.注意收集供毒物检验的检材   毒物分析是唯一客观的最后确定急性中毒诊断的方法。毒物检测不但可以确定诊断，还可评估病重程度和预后 （剂量-效应关系），并指导中毒的治疗。如快速及时的毒物分析 （监测血中水平及变化）对治疗对乙酰氨基酚、酒精、苯巴比妥、氨甲酸盐中毒，改善预后都非常重要。一些中毒的特异性抗毒治疗可收到较好效果，如根据血中洋地黄浓度，计算并用洋地黄抗体治疗洋地黄中毒。因此，一定要注意收集可供毒物检验的检材，如残留毒物、可疑食物、水和染毒的空气，中毒者的呕吐物、胃内容物、第一次洗胃液，血、尿、粪便等。

5.及时与患儿家属进行沟通，注意告知患儿家属中毒可能发生的不良后果；护理人员应做好病情观察及治疗护理处置的护理文书记录。

（五）小儿急腹症引起纠纷的防范要点

小儿急腹症是小儿最常见而且又是很严重的一组疾病。其临床表现的共同特征是：腹痛、呕吐、腹泻、便秘和便血，甚至出现休克。而这些症状并非急腹症所特有。由于小儿在解剖、生理、病理等方面有很多特点，常常给诊断和鉴别带来很多困难，容易导致误诊，常常引发纠纷。

1.小儿急腹症及腹痛的临床特点   起病急、病情重、发展迅速，变化快；病因复杂，涉及学科广；腹部检查不配合；乳幼儿难以表达，腹痛被其他症状掩盖；易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者影响患儿的生长发育，甚至危及患儿生命。对腹痛病儿的正确诊断，有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时做出正确的诊断和处理。

2.向家长详细询问病史，查明发病的原因。

3.认真分析临床表现，做好鉴别诊断   所有诊断、鉴别诊断均建立在详细询问病史、全面体格检查、合理综合分析的基础之上。

4.掌握急腹症诊断思维及程序。

5.注意及时与患儿家长沟通，告知本病可能会发生的不良后果。

6.加强护理，做好护理文书的记录。