一、儿科医疗损害的特点

（一）儿科学的范围

儿科学是临床的一级学科，它是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学。其研究对象是自胎儿至青春期的儿童。凡涉及儿童和青少年时期的健康与卫生问题都属于儿科范围。

（二）儿科的临床特点

与其他临床学科相比，儿科临床有其不同的特点：

1.儿科患者的临床特殊性

儿童和青少年处于不断生长发育之中，除了个体之间的差异之外，还因为年龄上的不同而存在生理上的差异。儿童每个生理年龄阶段均有其独特的发病特点，疾病的种类也不尽相同。同样是惊厥，新生儿、婴幼儿、年长儿均有不同侧重的病因考虑。儿科疾病的临床经过通常较重，如小年龄儿童和年幼体弱儿对疾病的反应差，往往表现为体温不升、不哭、纳呆、表情淡漠，且无明显定位症状和体征，容易出现误诊误治，引起纠纷。

2.机体免疫功能发育尚不完善

器官功能发育还不成熟，预防医学在儿科学中占有重要地位。如婴幼儿易患急性感染性疾病主要是由于免疫功能不完善，易扩散甚至发展成败血症，病情发展快，来势凶险。

3.儿科疾病谱广泛

儿科疾病除涉及呼吸、消化、血液、肾脏、内分泌、心血管等多个系统疾病以外，还涉及围生期医学，疾病谱更加广泛。

4.病史资料采集困难

小儿某些疾病过程与成人截然不同，加上他们不会诉说自己的疾病，病史多靠家长提供，检查时往往又不合作，很不容易搜集到完整的病史资料，从而更增加了明确诊断的难度。所有这些因素都给儿童患者疾病的诊断带来困难，容易导致临床上误诊或延误治疗。

5.儿科疾病的季节性强

如小儿春季易感肺炎，秋季易患腹泻，在发病高峰时各家医院儿科门诊、病房往往是人满为患，医务人员很难保证充足的就诊时间，加之现在孩子大多为独生子女，都是家里的宝贝，家长心情紧张，要求高、时间急，使医护人员工作压力增大，容易导致临床上误诊或延误治疗。

6.儿科接诊不同环节特殊性

儿科门诊不仅患儿多家长多，而且心情急，提问多，这给儿科医师造成了一个紧张、哭闹、围诊的工作环境，使得医师容易疲惫，思想极易分散，稍不留意，就可能导致诊治失误。儿科急诊除病情危急、变化快外，还有患儿数量大、就诊时间比较集中等特点，加上家属心情紧张，要求过急，使医护人员工作压力增大，容易成为矛盾比较集中的地方，是医疗纠纷的多发区。儿科病房虽较门诊、急诊工作有规律，但儿科的住院患儿出入院周转快，儿科医师相对少，轮流值班后，对患儿的病情了解和观察也易出现一些疏漏，从而易引发一些医疗纠纷。

因此，儿科医学决不能视为成人内科的缩影，儿科疾病的诊断需较成人更多地考虑年龄、季节、接触史及遗传等因素与发病的关系。儿科疾病存在专业性强、病情变化快及检查和医疗操作困难等特点，这就要求医务人员医疗技术精湛，准确诊断病情，正确治疗以及评估可能出现并发症的风险。对危重及疑难症患儿，及时发现病情变化妥善处理。如果业务技术水平不熟练，专业技术水平较低，未能预先告知并发症的风险度，一旦出现严重的并发症造成病情恶化，家长没有心理准备往往不能接受现实。如果儿科医师临床经验不足，缺乏严谨的科学作风，或逻辑思维不强，不注意详细询问家长和全面进行体检及辅以必要的实验检查，误诊、漏诊就时有发生。故在诊疗、护理工作中，尤其是向病儿家长解释病情时必须充分估计到这一特点。小儿只能用啼哭来表示自己的痛苦，因此，儿科医师必须仔细观察病情变化，全面分析客观资料。

二、儿科医疗损害的易发原因

1.治疗不及时或效果不佳

小儿患病后家长心情急躁，迫切期望医院能够优先治疗自己的患儿，并要求治好疾病，如果治疗不及时，或疗效未达到期望效果，或未能迅速见到效果，常引起家长情绪激动，引发纠纷。

2.药物副作用

在治疗过程中如果出现某些药物不良反应，如药物性皮疹、输液反应等，有时也会成为引起纠纷的原因。

案例

患儿男性，2岁。因发热伴咳嗽1天至当地卫生院就诊。以“上呼吸道感染”在门诊给予青霉素、细辛脑、盐酸氨溴索等静脉滴注治疗。输液结束后，患儿家长发现患儿面色苍白、四肢松软、反应低下而告知护士。护士让家长自行呼叫医生。后患儿因出现呼吸、心搏骤停被抱至抢救室抢救，复苏成功后转上级医院治疗，最终患儿虽生命得以存活，但却发生了严重的脑瘫后遗症。该案例系青霉素静滴后发生的过敏性休克。针对过敏性休克发生后诊断、抢救是否及时，医患双方引起纠纷。

3.对常规诊疗操作的不理解

由于婴幼儿及儿童体质的特殊性，儿科治疗操作较成人困难，如腰穿出血或多次穿刺不成功、头皮静脉输液未“一针见血”、小婴儿输液需要束缚等，这本属正常的医疗行为，但家长不理解而易引起不满，甚至发生纠纷。

4.治疗用药不当

儿科用药的适应证与禁忌证非常严格，剂量也有严格的要求，稍有不慎，就可能发生失误。此类过错，轻者如及时发现，及时纠正，可以不留影响；严重者则有可能造成人身损害后果。

5.操作不当

此类失误常因施术者在操作中，忽略了儿童生理解剖特点，不重视采取必要的安全措施，不注意取得患儿合作，或经验不足、技术不熟练，同时又缺乏操作后的观察而造成。

6.误诊

由于儿童机体免疫力较低，表达能力弱，而且部分病情发生发展快，在病史询问不清、查体不仔细时，可能出现误诊情况，进而引起了治疗上的偏差，可能因此产生了医疗纠纷。比如，发生气管异物的孩子，长时间未能确诊，当做单纯的肺炎治疗，延误病情导致肺部病变迁延不愈，引起医患纠纷。

7.医患沟通不到位

医务人员缺乏与患儿家属沟通或简单沟通，对检查、诊断、用药、治疗或术前、术中、术后，病情变化及病危未尽告知义务，忽视了患方的知情权、同意权。当疗效偏离患儿家属期望值时，就会引起不必要的纠纷。因此，院前沟通、入院时沟通、住院期间及出院后沟通非常必要。当前医患关系紧张，医患沟通是化解医患矛盾，防范医疗纠纷发生的最有效方法之一。良好的医患沟通有利于医疗质量提高、和谐医患关系的建立，有利于维护医疗秩序及广大医护人员的切身利益，还有利于化解或消灭医疗纠纷，甚至推动医疗卫生事业的可持续发展。

案例

患儿女性，出生4天。因发热至某县医院就诊，诊断为新生儿肺炎。经医治无效，于当天死亡。经尸体检验，死亡原因系新生儿肺炎。后经市医学会作出医疗事故技术鉴定，医院的医疗行为与患儿死亡无因果关系，该病例不属于医疗事故。法院审理后认为，双方所提交的《医疗事故技术鉴定书》仅认定医院不构成医疗事故，并未排除其是否具有医疗过错，医院亦未就其是否有医疗过错申请鉴定。患儿因病医治无效死于医院，经鉴定虽不构成医疗事故，但医院对患儿疾病严重后果告知不足，与患儿家长沟通不够，患儿发生病情变化时医方医嘱未下病重、病危通知。被人民法院以违反告知义务，使患者的知情权和自主决定权受到损害为由，判令医院赔偿患儿家长精神损害抚慰金40 000元。

8.意外及猝死

由于儿童不具有完全的自我意识，对诸多事物的认知能力差，对自我的控制能力也不强，在临床诊疗中，医务人员应告知患儿家属多加看护，如出现意外损伤则可能产生不必要的纠纷。比如，某患儿在医院内楼梯上玩耍时不慎摔伤，家属认为医方未告知地面湿滑易摔倒，要求赔偿。此外，对于患儿出现的病情不能解释的突然死亡，家属常常是不能接受的，多认为是医疗不当所致，常常引起纠纷。新生儿猝死、婴儿摇篮死亡综合征等猝死情况的发生率远高于成年人，这是一般人所不了解的。尤其临床上难以预见，不能在事情发生前使家属思想上有所准备。如果没有尸体解剖，患儿家长很难理解和接受小儿死亡的现实。

9.医务人员医德医风因素

①服务不到位：包括不够热情、态度冷淡；语言不当，非礼貌用语或不良暗示；行为体姿不佳；服务不及时、不耐心等。这些均是医疗纠纷的激惹因素，一旦治疗效果不满意或医疗中出现意外情况，服务不到位就可能引发医疗纠纷。②推诿患者：在医疗行为中，拒收、推诿患者的现象依然存在。在这些事件中，有的是因为医德低劣，拒收患者；有的是因为经验不足，没有察觉病情危重；有的是因为一时工作较忙而推诿患者。无论何种情形，推诿患者都是不应该的，由此产生医疗损害的教训是十分沉痛的。③工作责任心不强：有些疾病的误诊是可以通过详细地询问病史、仔细体格检查、密切观察病情的进展就能避免的，但少数医务人员工作责任心不强，应做的工作不能及时完成，可以观察到的病情被遗漏，由此引起纠纷。

10.患方因素

（1）家长过度溺爱孩子致就医依从性差

由于目前独生子女家庭较多，患儿的病情牵涉父母及其多个家庭，家属过度溺爱、过度保护患儿，拒绝让患儿打针、抽血，拒绝让患儿检查以及临床穿刺操作，因药物的副作用而犹豫或延误临床治疗，一切采取不合作态度，以致延误了患儿的诊断和治疗。部分家属不相信医生，根据自己经验给患儿应用退烧药、镇咳药等，造成病情加重；医生主张患儿住院观察治疗，家属担心对孩子照顾不周等，不同意住院，或者在住院期间擅自离开病房，以至于患儿病情突然变化，发生意外；另有家属担心药物副作用，擅自减量和停用药物，或不按时检查和复诊，造成病情迁延或后遗症，引起纠纷。

案例

“八毛门”事件。2011年9月7日曝光，一个出生仅6天的婴儿无法正常排便，深圳市儿童医院建议做造瘘手术，全部费用需10万元；而学医的父亲陈先生拒绝了手术，到另外一所医院仅开了0.8元的液体石蜡，即缓解了孩子症状。10万元手术费与8毛钱间的巨大反差，引起公众对此事的极大关注，该患儿最终诊断的确为先天性巨结肠，需要手术治疗。虽然当事人事后已做道歉，但此事在部分新闻媒体的不实报道下，进一步恶化了医患关系。

（2）患儿家属过强的自我保护

目前的医患之间出现比较严重的诚信危机，不少患者家属对医生具有防范的心理，甚至有些家属在患儿治疗期间对医护人员的工作进行录像录音，为可能出现的医疗纠纷保存证据。这种严重不信任态度，直接伤害到医务人员的个人感情，导致出现对立情绪，容易发生医疗纠纷。

案例

患儿女性，1岁。因患手足口病到某妇幼保健院治疗，随后经历治疗、回家、重新返院治疗等一系列波折。此期间，患儿父亲因对医生的做法产生质疑，要求全程参与专家会诊讨论并进行录音，还找院外医生求证诊疗方案。此事报道后，引起了媒体、社会持续关注，被网友戏称为“医生录音门”。