（一）门急诊科医疗损害的特点

1.患者多，病谱广，医务人员相对不足，容易忙中出错。随着我国医药卫生体制改革的深入进行，农村合作医疗的全面覆盖，导致县级公立医疗机构就诊患者人数大大增加，而医疗资源相对不足，“看病难”的现象未得到根本好转，一定程度上造成了医患关系的紧张。由于门急诊病种杂，与临床各科有密切关系，要求医务人员具有丰富的经验，做到快速诊断、有效抢救与合理转归。

2.发病急、病情复杂、预后难以预测。门急诊往往不以系统器官界定而是以病情急缓和程度界定临床活动范围，有自身特点的临床思维、诊疗措施和管理结构模式。门诊患者往往处于疾病的早期阶段，不确定因素多，就诊时常以某种症状或体征为主导，而不是以某种疾病为主导，容易出现漏诊、误诊，而危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预。此外，患者及家属往往对病情的严重性不了解且心情急切和紧张，给沟通和知情告知带来困难。

3.漏诊率、复诊率高。由于门急诊患者病种杂，病情轻重不一，临床表现不典型，对于病情较轻者，医务人员往往未引起足够重视，对重症患者，以抢救生命为首要目的，常常导致首次诊断出现错误，病情反复，增加患者就诊次数。

4.县级医疗机构，特别是边远山区，门诊用房不足，辅助科室布局分散，就诊、划价、检查、取药不在同一区域，导致患者或家属就诊程序不清，候诊时间长、诊疗时间短，交费、取药排长队等严重影响患者诊疗的满意度。

交接班和节假日容易出现管理上的问题。交接班制度、危重患者巡视制度、病历及护理记录制度等是医务人员在工作中必须遵守的制度，若落实不够，也是引发纠纷的重要原因。

（二）门急诊科医疗损害易发人群

1.酒后或合并精神病的患者：该类患者存在沟通困难、检查不合作而容易延误诊断、延误治疗，甚至存在漏诊、误诊、误治的风险。

案例：患者男性，46岁。醉酒后因腹痛、恶心就诊。查体：血压120/70mmHg，心率118次/min，腹软，无压痛和反跳痛，诊断酒精中毒、腹痛待查。给予纳洛酮、葛根素等药物治疗并在观察室进行观察，约40min后突发心搏骤停，立即抢救，2h后因抢救无效宣告临床死亡。经尸检明确冠心病急性发作而猝死。本案是一起典型被醉酒所误导，接诊医生未做心电图、血生化学等必要的检查，未能及时诊断急性心肌梗死的案例，导致患者丧失救治机会。

2.有潜在生命危险的外伤或疾病的人群该种情形比较容易漏诊或延误治疗，患者本人和家属往往难以接受而引发医疗纠纷。

案例：患儿男性，6岁。因腹痛就诊。查体生命体征平稳，腹软，未触及明显压痛、反跳痛，血常规示白细胞22×10⁹/L，诊断小儿肠炎。给予消炎、输液等治疗。第2天凌晨5点多家人发现患儿面色苍白，呼之不应，再次急送往医院，但送院不到1h患儿经抢救无效死亡，尸检诊断小肠憩室扭转导致的急性绞窄性肠梗阻。小儿的急腹症往往因不能准确表达病情，腹部体征不典型，病情变化快而易误诊、延误手术治疗。本案医方存在门诊病历书写不规范，对于白细胞高达22×10⁹/L的患儿未给予足够重视，未留院观察等过错行为。

3.患有多种疾病的人群：面对该类人群，医护人员需要临床多学科的知识和经验，常常涉及是否及时会诊、转诊等问题。

案例：患者男性，56岁。因交通事故致全身多处挫擦伤、双下肢疼痛、不能站立就诊。急诊查体神志清，对答切题，血压110/60mmHg，心率120次/min，经影像学检查诊断为左下肢胫腓骨骨折、骨盆多发骨折，既往有高血压病、冠心病、糖尿病病史。接诊医生说明需住院治疗，在办理入院手续过程中患者突然心搏骤停，急送往抢救室抢救，因抢救无效2h后宣告临床死亡。经尸体检验，死亡原因系冠心病急性发作。本案接诊医生主要关注在外伤，对患者既往高血压病和冠心病病史未给予足够的关注，未及时给予心电图检查，也未请心内科进行会诊，存在过错。

4.无经济条件且身份不明或无亲人的人群该类人群的诊疗、医疗费的拖欠一直是我国各级医院普遍存在的社会问题，在政府层面上尚未建立完善的医疗保障制度的情况下，医疗机构还需从道义出发，担负起“救死扶伤”的社会责任。

案例：某无名氏，精神病患者，在某医院住院治疗8个月。后出现发热，医方诊断上呼吸道感染，仅给予一些口服消炎药治疗，1周后患者死亡。该无名氏死亡后第2天家属找到医院，以上呼吸道感染不会致死、死因不明、诊疗上存在错误为由投诉到当地卫生局。经尸检，证实该无名氏系因严重支气管肺炎致呼吸功能衰竭而死亡。本案无名氏系精神病患者，全身消瘦，营养不良，当上呼吸道感染时医方未给予足够重视，发生肺炎后医方也未能及时诊断和给予符合常规的治疗，判定医方存在过错。

5.熟人介绍或患者家属中有从医人员的人群：看病时找熟人、托关系是目前我国较常见的社会现象，其目的在于节省时间、减少环节、少花钱、找有名的医生诊治等。然而因找熟人、托关系引发的医疗纠纷并不少见，分析其原因主要有不履行正常诊疗手续、不遵守正常的医疗秩序，简化诊疗程序，医患沟通不足、不按规范书写病历、知情告知不充分等。因此，要严格遵守相关诊疗制度、提高医务人员的风险意识、即使是熟人也要充分尽到知情告知的义务及规范书写病历至关重要。

案例：患者女性，37岁。未婚。因晚上吃水果后发生腹痛到熟人医生李某处就诊。李某为消化内科医生，当日值病房夜班，查体生命体征平稳，腹软、未及包块，未及明显压痛和反跳痛，李某查看患者后告知患者可能为急性胃肠炎，先服用消炎药观察，如果不见好转明日再来就诊。未写病历和处方，未做抽血化验，也未做B超及放射线检查。凌晨2点多母亲发现女儿状态不佳，脸色苍白、手脚凉，急呼120，急救人员到场后证实心跳呼吸停止、瞳孔散大，宣告临床死亡。经尸检确诊异位妊娠破裂大出血致失血性休克而死亡。本案是典型熟人看病没有履行任何诊疗手续的案例，医方在给患者诊疗的过程中没有任何记录，根据《侵权责任法》第五十八条第一款可以直接推定医方存在过错。

（三）门急诊科医疗损害的易发原因

1.医务人员的服务态度和医德医风

相当比例的医疗损害纠纷与未处理好医患关系有重要的因果关系，医务人员的行为方式、态度、举止、语言等时刻影响着患者和家属的心理活动，如医务人员对患者不能一视同仁、缺乏同情心、面部表现出急躁和慌乱、言语不当等都容易产生纠纷。接诊患者只重数量而忽视质量，对诊疗规范和流程缺乏必要的了解，特别是面对熟人或朋友，往往忽略一些基本检查项目，一旦出现医疗损害，便会引发纠纷。

2.沟通和告知不充分

门诊量大时容易被忽略的环节，尤其是急诊患者，家属和患者本人往往情绪紧张，医务人员更需要耐心和注意语言沟通上的技巧，对患者病情和可能出现的不良并发症、治疗方案、特殊检查、会诊和转院等更应给予充分的知情告知，并得到家属和患者本人的理解和签字。这是目前我国各级医院门急诊普遍存在的问题，也是引发医疗纠纷的重要因素之一，尤其是《侵权责任法》出台后将患者的知情权提到空前的高度，医务人员必须要清楚知情告知是法律层面上给予医务人员的责任和义务。如门急诊患者常常需要采取一些特殊检查和治疗，如CT、B超、除颤、洗胃、气管切开、会诊等，如果未充分履行告知义务、沟通不够而产生不良后果，易产生医患纠纷。急诊患者往往病情复杂、预后难以预见，当未出现相关典型临床症状和相关检查阳性结果时难以明确诊断，而家属或患者本人对此难以理解，如果沟通不足或知情告知不充分也易引发医患纠纷。

3.因操作不熟练或失误引发医疗纠纷

大部分县级医疗机构门急诊医生及护理人员大多年轻，经验欠缺，业务水平不高，不能满足患者提出的一些跨学科问题，使患者失去了对医务人员的信任。医务人员动作迟缓、技术操作不熟练也常常是被投诉的原因，以及因违反查对制度而用药错误也是较常见的引发因素。

4.门诊病历和护理记录书写不规范、不完整

病历是反映疾病演变过程和诊疗过程的重要资料，但门急诊病历书写的不规范、不完整是目前各医院普遍存在的薄弱环节，应严格按照《病历书写基本规范》书写，要求客观、真实、完整、时效，字迹不可潦草，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。确保门急诊病历、护理记录的客观性、真实性、完整性及时效性。观察病情后记录不仔细、已做出的处理未及时记录或过于简单、字迹潦草、有些记录与护理记录存在矛盾等是较常见的医疗过错行为。

5.转诊不及时

根据《国务院关于县级公立医疗机构改革的实施意见》要求，县级医疗机构除承担基层医疗机构医务人员培训工作外，还承担危重病例、疑难复杂病例的转诊工作，医务人员应充分评估患者病情与本院医疗技术水平和医疗仪器配置的实际情况，对超出本院救治能力的患者要及时转诊，个别医务人员对患者病情估计不足，或对自己的业务过于自信，导致患者病情延误、恶化，容易引发医患纠纷。

6.急诊出诊准备不充分、速度缓慢

由于大部分急诊患者病情均较重、较急，病发现场往往距离医院较远，需要医院及时派救护车及急救人员快速到达现场。实际工作中，往往由于以下原因而引发纠纷：①出诊前未详细询问情况及出诊准备不充分。如呼救电话接听不详，未询问清楚病情，发病时间和地点；出诊抢救物品准备不充分、不齐全、不适用，影响了院前急救的医疗护理质量。②急救车辆不足或途中出现故障，导致患者救治延误。③院前、途中转运交代不详细。在院前急救的患者中有的属于危重患者，需要现场进行抢救，不宜搬动。若采取不适当搬运或转运，有可能加重病情，甚至导致患者死亡。