病历是医务人员在诊疗活动中对患者病情进行询问、检查、诊断、治疗等过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，能够对患者病情发展变化进行客观详细描述，通常情况下是医疗损害纠纷鉴定的唯一的证据。但病历的形成过程中，会涉及多种人员，如医生、护士和其他技术人员及病案登记、病案移送等管理人员，这就给病历的正确书写和妥善保存提出了较高要求。

病历的内容是由不同科室、不同级别的医生、护士共同完成的，由于各类人员技术水平的差异，病历质量也可能参差不齐。这里所说的病历质量，是指病案形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。虽然现在绝大多数医疗机构均已拥有一套病案质量管理评分系统，但仍存在病历不符合规范的情况。常见的表现为：①病历书写字迹潦草难辨，甚至书写者本人事后也不能识别；②病历书写内容程式化，尤以电子病历为甚，记录内容为模板结构，甚至不符合患者个体情况；③病历记录内容信息不完整，不能客观反映患者病情及其变化，甚至遗漏重要的疾病表现；④病历记录的描述性词语含义不清晰、缺乏公认性，不易被人理解或容易产生歧义。上述各种情况均可导致患方的错误解读，而诱发纠纷的产生。究其原因，主要是医务人员的意识淡薄、观念不强，思想上不重视。对于这些情况，单纯依赖教育培训是不够的，应当制定相适应的奖惩措施，比如未按规定时间完成出院记录的予以警告，仍不整改者，给予一定的惩罚，年终考核优秀者给予表彰和奖励。将责任落实到个人，做到奖惩分明，优秀有奖、有错必纠、再错必罚。

根据《侵权责任法》相关规定，医疗损害纠纷中若医疗机构不能提供病历材料，则可直接推定医方存在过错。因而，良好的病历书写和保存完整、优质的病历对纠纷的预防和处理具有十分重要的作用。为了规范病历书写和管理，我国已颁布并实施了多个病历规范和规定，如《病历书写基本规范》《电子病历疾病规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》等。总体要求要做到内容全面不遗漏，格式规范条理清，写字用词恰当准，书面整洁字迹明了。例如，一个门（急）诊病历中的“不适随诊”这四个字，有时会成为认定是否存在医疗过错的关键，甚至是医疗纠纷案例能否胜诉的关键。妊娠妇女剖宫产术前谈话中有无是自然生产还是剖宫产的谈话内容，也可能是日后发生医疗纠纷鉴定和审判其是否存在过错的重要依据。

医疗机构应根据自身特点，建立一套符合本机构需要的、切实可行的病案管理制度。要求明确各部门、各人员的职责，从病历的书写、排序、装订、保管、借阅、复制、封存、启封、保存等多个环节进行科学管理，确保病历能够长期满足各项工作需要。

作为病案的重要组成部分——影像学资料，目前国内仍没有针对其管理的统一的规定。多数医疗机构的做法是让患者保管，由于一般患者不具有保管专业影像学资料的知识，会造成资料的损毁或丢失，给证据的收集工作增加了难度。虽然现在有的仪器在拍摄影像图片后具备自动保存功能，但其保存量和保存时间有限，无法满足实际工作的需要。因而，在数字化摄影和保存技术日益完善的今天，建议医疗机构在对患者进行影像学检查结束后，将胶片交付患者的同时，医方应主动对该患者的影像资料进行备份，采取刻录光盘、扫描图片或其他形式留存，不仅便于患者后续就医，也有利于完成举证责任。

在数字化发展的今天，电子数据保存将是未来的趋势。医疗机构在建立起一套病案管理制度的同时，也可相配套地建立一个电子数据保存、归档、保管制度，不仅仅是针对影像学资料，对于手写的门急诊病历、各种知情同意书等也同样适用。