（一）概述

医疗损害侵权责任有四个构成要件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法行为；医疗行为对患者造成了损害后果；医疗机构及其医务人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系；医疗机构及其医务人员主观上存在过错。其中，因果关系始终是医疗损害侵权责任的一个重要的甚至是至为关键的构成要件。作为责任构成的四要件通常是并列关系，只有同时具备四个构成要件，才能判定医疗机构存在侵权责任，并进而确定损害赔偿的基础和范围。在有些鉴定实践中，上述各要件之间可能是一种相互关联的递进关系，甚至在不断转换，因此不能简单、孤立地看待其中某一个要件。

但是目前实际情况是，法律条文中并没有对因果关系做出明确而具体的规定，而因果关系却时刻在影响着侵权责任的判定，业已成为构成要件不可或缺的关键环节，而该环节又确实难以恰如其分地加以把握。因此，在公正、公平、科学地做出医疗损害侵权责任纠纷司法鉴定意见的过程中，对因果关系依法并且科学地分析判断，有着极为重要的司法实践意义。

因果关系最先属于哲学范畴。哲学是关于自然知识、社会知识、思维知识的概括和总结。随着社会的发展，哲学上的因果关系不断应用于其他学科并日益发挥作用。医疗损害责任纠纷的因果关系与哲学范畴的因果关系，是一般与特殊、共性和个性的关系。

医疗损害大多与侵袭性治疗、药物毒副作用以及患者自身疾病的进展、恶化同时并列存在。在医疗损害侵权责任的法医学鉴定中需要研究和鉴别医疗过错侵权损害与患者自身疾病的进展、恶化，以及正常的医疗行为对人身造成的难以预见、难以避免的不良后果的关系。因此，医疗过错与损害后果之间的关系问题是医疗损害侵权责任法医学鉴定中最复杂且最容易引起争议的问题。它可以是一因一果、多因一果，也可是一因多果、多因多果。

1.因果关系的种类及检验

（1）因果关系的种类

在侵权行为法的领域中因果关系被分为三个层次：第一个层次的因果关系是哲学意义上的因果关系；第二个层次的因果关系是通常所说的事实上的因果关系；第三个层次则是所谓的法律上的因果关系。哲学上因果是指事物之间的普遍联系上，强调因果关系的各个环节。哲学上的因果关系通常是为了对现象的成因或现象的发展走向做出合理的解释或预测，意在认识运动的普遍规律，进而由已然把握必然。法律上的因果关系则在哲学因果关系基础上，讨论某一种联系的特定性和具体性，往往是将因果关系链的某一特定部分孤立起来，在这样孤立的环节中讨论原因和结果的关系。例如侵权责任法上的因果关系，讨论在“特定场合下”的原因现象和结果现象之间的因果关系。法律因果关系中，刑法上的因果关系和民事法律上的因果关系亦不相同，民事证明仅仅要求“高度盖然性证明”（又称为优势证据规则），而刑事证明的要求为“充分证明”（又称为排除合理怀疑规则）。事实上，美国辛普森案为这一区别做了一个很好的注解。刑事上的因果关系是解决刑事责任问题，讨论的范围限定于单个的因果关系连锁环节，而且完全排除各种偶然介入因素的作用，强调因果关系的“客观性”“特定性”“必然性”“形态的复杂性”和“时间的顺序性”。民事法律上特别是侵权责任法的因果关系是为了确定侵权行为人的民事责任，某些介入的偶然因素也可以成为损害后果发生的原因，目前普遍使用“盖然性因果关系”，有助于保护受害人特别是处于弱势地位的受害者利益。盖然性因果关系理论包括两个部分，即优势证据说和事实推定说两种。

侵权行为法上的因果关系乃是侵权损害中原因与结果之间的相互联系。在目前司法鉴定实践中多主张采用英美民事侵权行为法中因果关系分析的“两分模式”，即将因果关系分为事实因果关系和法律因果关系。事实因果关系是纯粹的事实角度观察侵权行为与受害人的损害后果之间客观的联系。事实上原因的认定：是指撇开法律规定的设计及法律政策的考虑，确认侵害事实是否构成损害结果发生的客观原因。而其认定的方法有两个，即必要条件理论和实质要素理论。“必要条件”理论是指，若没有X之发生就必然不会有B之发生——即“若没有则无”规则，适用单一式因果关系。“实质要素”理论：有X之发生就必然有Y之发生，适用复合式因果关系。医疗过程的复杂性导致医疗损害司法鉴定复杂性，影响医疗损害后果的原因很多，包括诊疗、护理行为、医院设施条件、患者病情、患者体质、患者配合程度、第三人行为等都可能成为损害后果的原因。事实因果关系分为两种表现形式：①直接因果关系：医疗机构的医疗过错行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有该医疗过错行为，患者的医疗损害后果不可能发生；②间接因果关系：医疗机构的医疗过错行为和其他原因相结合共同引起患者的医疗损害后果，或医疗过错行为引起一组关联事件，而这些关联事件导致了患者的医疗损害后果。

法律因果关系是指侵权行为与受害人的损害后果之间存在事实因果关系前提下，确定侵权行为人是否应当依法承担赔偿民事责任的问题。法律因果关系关注的不是事实本身，而是法律的规定、民事立法和司法政策，以及社会福利和公平正义等价值方面的要素。法律原因的认定：是指确定事实上对损害结果具有因果关系之侵权人之侵权行为应否成为要求侵权人承担侵权责任之根据。其认定方法有三个，即直接结果理论、可预见性理论和风险理论。直接结果理论：主张侵权人应当为其侵害行为所造成的直接损害结果承担法律责任，大体适用于主观故意的侵权。可预见性理论：过失侵权人需要承担侵权责任的损害必须具有可预见性，适用于过失侵权案件。风险理论：从事高危险行业或持有高危物件而使社会处于可能受损的风险之中，行为人之行为或持有人之持有即为损害结果的法律上之原因，适用于承担严格责任或绝对责任的侵权。

（2）因果关系的检验

英美侵权行为法在检验因果关系方面探索出了“必要条件”判断理论、“实质要素”判断理论等，并且形成了一套相应的检验方法。“盖然性学说”是一种因果关系证明方式。

1）“若没有则无”法则检验

“若没有则无”法则亦称为必要条件法则，若无法则检验适用于必要条件理论，其含义表述为若没有医疗过错行为的发生，医疗损害结果便不会发生，则医疗损害行为与医疗损害结果之间有事实上的因果关系；若没有医疗过错行为的发生而损害结果仍然发生，则该医疗过错行为与患者医疗损害结果之间没有事实上的因果关系。应用必要条件理论认定事实上原因具体分为两种做法：其一为剔除法，其二为替代法。剔除法是假定没有医疗过错行为，医疗损害结果不会发生。如果删除医疗过错行为，患者的损害后果仍然发生，则认为医疗过错行为显然与患者损害结果不存在因果关系。反之，如果删除医疗过错行为，则患者的损害后果不会发生，则认为医疗过错行为与患者损害结果存在直接因果关系。剔除法对于积极行为中的因果关系的判定较为适用，但是对于不作为引起损害的情形是无法适用的。基于此，英美法系开发出替代法对剔除法这一缺陷加以弥补。所谓替代法即是设想以一个符合医疗规范的行为替换不作为的医疗过错行为，如果损害结果之发生并不会受到任何影响，则认为医疗过错行为与患者的损害结果之间不存在因果关系；反之，如证明医疗机构以符合规范的医疗行为，患者损害结果便无从发生，则认为医疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。

2）“实质性因素”检验：

适用于“实质要素”理论。实质要素法则意为当某一行为系某一结果发生的重要因素或实质性因素时，该行为与结果之间具有因果关系。实质性要素既为法律上因果关系的判断标准，又是事实因果关系的判断标准。实质因素法则是对“若没有则无”法则的补充，其功能在于防范和纠正因使用若无法则产生的不公正结果。在英美侵权行为法是以必要条件学说作为事实上因果关系认定之基础，而以实质要素说作为辅助标准。实质要素理论并没有被看成是对必要条件理论的背叛，也不是对它的修正，而只是对它的补充。实践中，实质要素理论主要应用于聚合因果关系的情形之下。

3）盖然性学说

是指一种可能而非必然的性质，高度盖然性，即根据事物发展的高度概率进行判断的一种认识方法，是人们在对事物的认识达不到逻辑必然性条件时不得不采用的一种认识手段。将这种认识手段运用于司法领域的民事审判中，就成为民事诉讼的证明标准。盖然说主要适用于涉及人身损害的公害案件的因果关系，是公害案件中常用的因果关系证明手段。所谓公害案件又称为毒物侵害，是指长期暴露于低浓度的有害物质中而造成患非特异性疾病损害的侵权案件。该学说主张，即便受害人无法提出严密的科学证明，但如果其可以证明暴露于有害物质，受害人所患之疾病为有害物可能引发之疾病，并能排除其他因素致病的可能性后，可认定因果关系成立，即有害物与疾病生成间存在因果关系的盖然性大于不存在因果关系之盖然性，可认定有害物排放与患者损害之间的因果关系成立。

值得在此强调的是，盖然性理论是一种并非完整意义上的因果关系之认定理论，是因果关系证明方式之一种。其一改传统理论由于资料及知识不足即认定因果关系不成立的法律立场，立足于侵权行为法追求妥当、公平、合理分担损害的精神，正视公害案件因果关系之证明难度，在综合考察、深入分析现有可得证据的前提下，对因果关系做出判断。

盖然性因果关系理论包括两个部分，即优势证据说和事实推定说两种。优势证据说是指当证据与待证事实之间的关联并非确定无疑，而存在这种或那种的可能时，才需要运用优势证据来得出一个相对真实的“事实”。当然这种盖然性法则应建立在相对高度优势的基础上，即由法官对双方当事人所提供的证据进行综合权衡后，取其占相当优势者作为定案的依据。事实推定说是根据适用具有普遍性经验的法则发展而来，未知事项的推断是在已知的基本事实基础上进行推定得来的一种证据规则。事实推定说认为，因果关系的存在与否，已不要求严密的科学方法，只要达到审判人员心证确信的某种程度的盖然性即可。

2.医疗损害侵权责任的因果关系的特点

（1）医疗损害侵权责任的因果关系是指医疗机构或其从业人员的医疗过错行为与损害结果之间的因果关系，研究目的在于确认医疗过错行为在特定损害结果形成的过程中是否起到负面作用，从而确定责任主体。

（2）在医疗行为介入的情况下。疾病的转归既取决于致病因素作用于机体后发生的损害因素与机体抗损害因素反应的力量对比，又取决于正确而及时的治疗。医疗过错行为可能与疾病本身、患者自身体质等多种因素共同造成特定损伤后果。

（3）某些医疗过错行为可直接造成特定损伤后果，此类情形有时也可称之为医源性损伤。

（4）医疗过错行为性质的恶劣程度与特定损伤后果的严重程度之间，并不一定存在线性对应关系。

（5）医学科学存在局限性，因此存在事实因果关系和法律因果关系有时不相一致的情况。

3.医疗损害侵权责任因果关系判断的原则

（1）客观性原则

因果关系是因和果之间的引起与被引起的关系，是客观存在不以人的主观意志为转移的。

（2）相对性原则

以哲学的观点来看，整个客观世界是一个普遍联系的整体，在一种联系中作为原因，在另一种联系中可能又是结果，即原因和结果是相对存在的。因此，为了解决具体案件和争议的焦点问题，必须把它们从普遍联系中孤立出来，限定于医学学科及相关法律、法规的具体范畴内，才能正确分析原因和结果。

（3）时间序列性原则

原因在前，结果在后，两者的顺序不能颠倒。

（4）条件性和具体性原则

因果关系都是具体的有条件的，必须在具体疾病种类、病情危重程度、特定时间、特定医疗机构条件等一定的范围内进行客观分析。

（5）复杂性原则

在医疗损害责任纠纷中，一因多果、多因一果或多因多果均不少见，要具体分析，充分阐述各种复杂的因果关系。

（二）因果关系判断

医疗损害司法鉴定解决的是医学层面的因果关系，而非法律层面上的因果关系。医学层面上的因果关系侧重于分析医疗过错与医疗损害后果之间的医学事实因果关系，即从医学科学与临床医疗专业层面分析医疗过错在患者医疗损害后果中的原因力大小。法律层面上的因果关系侧重于分析医疗机构是否需要为其过错承担法律责任，医疗过错行为对患者医疗损害后果应承担的法律责任。法律层面上的因果关系是法官结合医疗损害鉴定结果与其他违法行为等确定是否依法承担民事责任的问题，因此在分析法律层面的因果关系时，首先必须明确医疗损害行为是否与损害结果之间存在事实上的因果关系，之后再对医疗机构是否对由此引起的医疗损害后果应承担法律责任的法律上原因做出判断。如医疗过错行为与医疗损害结果之间没有引起与被引起的客观联系，问题将就此终结。否则，将再进一步确定此种客观因果关系能不能作为决定侵权责任之因果关系的依据。

医疗损害大多与侵袭性治疗、药物毒副作用以及患者自身疾病恶化同时存在。在医疗损害侵权责任的法医学鉴定中需要研究和鉴别医疗过错侵权损害与患者自身疾病的发展、恶化，以及正常的医疗行为对人身造成的医疗损害的关系。因此，医疗过错与损害后果之间的因果关系问题是医疗损害侵权责任法医学鉴定中最复杂、最容易引起争议的问题。医疗过错行为与损害后果之间因果关系的分析与判定，要针对损害后果的不同表现形式，予以甄别和判定。

1.死亡与丧失生存机会

在涉及患者死亡的医疗损害纠纷中大致可以分为以下三种情况。

（1）患者死亡的原因完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如医务人员违反医疗常规未进行药物过敏试验致使患者用药后因发生严重过敏反应而死亡。

（2）患者死亡的原因主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如果没有医疗过错行为的发生，通常情况下此类患者是不应发生死亡的。如失血性休克的患者由于医务人员检查不仔细（漏诊、误诊），以致延误抢救造成患者死亡。

（3）患者死亡的原因主要是疾病本身危重。医务人员虽然存在医疗过错行为，但这种医疗过错行为不是造成患者死亡的主要原因。如对于那些涉及恶性肿瘤、严重颅脑外伤的患者、大面积心肌梗死的患者，死亡的主要原因是其本身病情危重，而非医疗过错行为。

就医疗损害司法鉴定而言只有（1）和（2）可以认为患者死亡的原因是由于医疗过错引起的，（3）可以认为医疗过错造成患者的生存机会丧失。死亡和生存机会丧失作为两种不同的损害后果，其法律意义完全不同。就生存机会丧失的案件而言，应该在鉴定意见中明确说明患者因医疗过错行为导致患者丧失了一定的生存机会或生存期。如果某种疾病的生存率、生存期有流行病学调查结果的，可据此具体说明过错行为对生存机会与生存期的影响程度。

2.残疾或者功能障碍与丧失康复机会

作为损害后果同样可以分为三种情况。

（1）残疾或功能障碍的原因完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如需切除肾脏、卵巢等患侧器官，因过错而误切健侧器官，造成功能障碍的（如肾功能不全、生育能力丧失）。

（2）残疾或功能障碍的原因主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的，如果没有医疗过错行为的发生，通常情况下此类患者的残疾或功能障碍应该是可以避免的。如骨折患者因为复位或固定不当造成骨折畸形愈合、影响骨关节功能的。

（3）残疾或功能障碍的原因主要是患者本身病情所决定，而医疗过错行为只是加重了残疾或功能障碍的程度。如椎间盘突出行椎间盘切除术后，患者的症状并未得到改善甚至有所加重，即使存在医疗过错行为，但造成患者残疾或肢体功能障碍的主要原因不在于医疗过错行为，而主要是病情难以恢复或继续发展所致。再如严重颅脑损伤的患者，虽经抢救可以挽救生命，但疾病本身预后差、致残率高。因此，不能把致残或功能障碍归咎于医务人员的医疗过错行为。

对于（1）和（2）可以认为患者的残疾或功能障碍是由于医疗过错引起的，而对于（3）则只能认为医疗过错使患者丧失了康复机会或原来的病情加重。

3.错误受孕、生产和出生

错误受孕、生产和出生主体的医疗过错行为与损害后果因果关系的判定，首先需要明确的是该后果并非是由于医疗过错行为所导致，而主要是由于医方的过错行为，导致其父母可以放弃该主体的受孕、生产的机会，进而，使其父母承担了可以避免的受孕、生产所带来的不利后果，或者主体出生后本身承担了可以避免的不利后果。往往是通过医方对主体母亲产前检查是否尽到应有的注意义务与告知义务来体现。

4.其他损害

如患者原有病情加重或病程延长，健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，在治疗过程出现并发症或其他意外，导致被鉴定人接受额外的治疗，但最终痊愈。损害后果明确为额外的治疗导致的经济损失、精神和生理痛苦。需明确划分和界定接受的治疗中哪些是额外治疗或额外治疗发生的时间段及种类，例如被鉴定人在接受经皮肾穿刺取石术后，发生出血，后行肾小动脉栓塞术，后患者痊愈，肾功能无损伤表现，则损害为接受肾小动脉栓塞术而导致的经济损失、精神和生理痛苦。在此种情况下，需遵循明确划分及界定原则。