案例索引

（2011）杭下民初字第33号

一、基本案情

原告：车某某、金某某 被告：某市级医院

原告诉称：2010年初，患者车某某身体不适，经某省级医院检查，查出“乳房小叶增生”。2010年2月27日起，患者服用了内含黄药子等成分的中草药至同年7月初，出现黄疸症状。7月9日家人带患者到被告处就诊，7月11日上午，患者病情加重，住进被告普通病房治疗。入院后被告医院予以护肝、补液等治疗，但其病情不但无好转，反而加重发展。直到7月14日，被告医院才修正诊断，于当天将患者转入ICU病房治疗。7月20日上午，患者因治无效死亡。医院最后诊断，急性肝衰竭，药物性肝炎（黄药子），肝性脑病Ⅳ期；胆道感染；肺炎，呼吸衰竭；酸碱失衡电解质紊乱。被告在患者住院治疗过程中，未履行告知、注意、如实填写病历、确诊义务，延误了患者的病情，错失最佳抢救时间，没有采取最佳医疗措施，存在明显的医疗过错，应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国合同法》及相关司法解释的相关规定，原告特向法院提起诉讼，要求判令：

（1）被告赔偿原告医疗费50 000元、死亡赔偿金492 220元、丧葬费13 740元、伙食补助费300元、陪护费1053元、扶养费147 500元、精神抚慰金50 000元，共计754 813元的30%，即226 443.9元。

（2）本案诉讼费由被告承担。

被告答辩称：对患者的诊治符合医疗原则，无过错。7月9日患者到我院诊治，被告按医疗原则进行诊治，具体诊疗过程详见病历（病历已封存）。原告当庭变更案由，根据最高院的规定，医疗纠纷根据谁主张谁举证的原则，即原告有义务证明被告诊治有无过错、患者的死亡与被告的过错存在因果关系、被告的行为是违法的。从现在原告提供的证据看无法证明以上这些内容。根据法院调取的证据，可确认患者的死亡与姚某某非法行医有主要的因果关系，另外与患者母亲在药店不规范配药也有一定关系，这在医学会的鉴定表述中均有体现。

综上，被告在整个诊疗过程中是为了救治患者，被告无任何过错。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

患者车某某，女，1989年1月2日出生，系两原告之女。2010年初，患者身体不适，经某省级医院检查，查出“乳房小叶增生”。2010年2月27日起，患者在母亲的带领下到姚某某家中看病，服用了姚某某在白纸上开的内含黄药子等成分的中草药，3月27日患者与母亲再次到姚某某家中看病，并再次服用了姚某某在白纸上开的内含黄药子等成分的中草药。7月初患者出现了黄疸症状，7月9日患者到被告处就诊，医院建议患者立即住院治疗。期间，患者继续服用姚某某开具的中草药。7月11日上午，患者病情加重，住进被告处治疗。医院诊断为：1.黄疸待查：①药物性肝炎；②病毒性肝炎。2.胆道感染。入院后被告予以患者护肝、补液、对症等治疗，但患者病情无好转。7月14日，被告医院修正诊断：急性重症肝炎（晚期）；胆道感染；肝性脑病Ⅲ期。并于当天下午将患者转入ICU（重症监护病房）治疗。7月20日上午，患者医治无效死亡。医院最后诊断，急性肝衰竭，药物性肝炎（黄药子），肝性脑病Ⅳ期；胆道感染；肺炎，呼吸衰竭；酸碱失衡电解质紊乱。现原告以被告存在医疗过错，要求被告承担赔偿责任而诉讼来院。

另查明，2010年7月23日杭州市公安局某区分局委托某省病理、尸体解剖中心对患者遗体进行解剖及病理组织切片，该中心检验报告结论：其生前主要患有急性肝坏死，腹腔积液（550ml），黄疸；心外膜及心肌灶性坏死、出血。结合送检资料，认为患者系由于急性肝坏死引发急性肝衰竭、肝性脑病而死亡。参照其治疗经过及死亡情况，其急性肝坏死乃由于黄药子中毒引起。

2010年9月3日杭州市公安局某区分局就姚某某非法行医与患者死亡是否存在因果关系委托某市医学会进行医学鉴定。医学会出具的医鉴〔2010〕05号医学鉴定书结论表明：姚某某非法行医与车某某死亡有因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成一级甲等人身损害，姚某某承担主要责任。杭州某大药房上塘路店对没有正规处方的“方子”（白纸上开药）及在处方中全蝎、蜈蚣使用量超标的情况下，未按照要求提示患者需医生双签名，给予配药，违反《中华人民共和国药品管理法》的相关规定，患方在某市级医院7月9日建议患者住院时，未及时住院，而是再次服用姚某某的中药，拖延2天治疗。均与患者车某某的死亡有一定的关系。

2010年11月1日，杭州市公安局某区分局就患者死亡与姚某某非法行医的因果关系委托某省医学会进行医学鉴定。某省医学会出具的浙医鉴〔2010〕4号医学鉴定书结论表明：患者的死亡与姚某某非法行医存在因果关系。

本案在审理过程中，原告主张《告知书》《知情选择书》《患者授权书》《住院安全须知》《住院协议》上“车某某”的签名及2010年7月14《病危通知书》上家属“金某某”的签名有伪造的嫌疑，被告未履行告知、注意、如实填写病历资料、确诊等义务，客观上延误了患者的病情，错失了最佳抢救时间，没有采取最佳医疗措施，存在明显过错，故提出司法鉴定。法院就笔迹依法委托某司法鉴定所进行鉴定，该所作出的〔2011〕文检鉴字第58号意见书结论表明：所送检材（1）～（4）中五处“车某某”签名字迹与样本中（1）～（7）中车某某书写字迹，不是同一人所写。检材（5）中无签名字迹。检材（6）“金某某”签名字迹与样本（8）中金某某书写字迹，倾向认为不是同一人所写。法院就院方在医疗过程中是否存在过错依法委托某医学检验中心司法鉴定所进行鉴定，该所做出的司鉴所〔2011〕病鉴字第84号法医病理学文证审查意见书结论表明：

（1）某市级医院在对车某某的整个诊疗过程中，符合医疗常规，车某某的死亡与医院医疗行为无明显相关性。

（2）倘若告知书等签名确非患方所为，则医院存在未尽告知义务；反之，则医院已履行告知义务。

二、裁判结果

法院经审查认为：原告依据医疗服务合同要求被告承担违约赔偿责任，故本院的争议焦点是其诊疗过程中是否存在违约行为，以及该行为与患者的死亡是否存在因果关系。

首先，患者车某某因病在被告医院进行治疗，双方形成医疗服务合同关系。同时，根据《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规之规定，医疗机构对于患者病情、诊疗行为、不利后果负有告知义务，患者则享有知情同意权。本案中，《患者授权书》《知情选择书》《某某市第某人民医院住院协议书》《某某市第某人民医院住院患者安全须知》《告知书》《病危通知书》等文件上患者及其亲属签名全部非本人所签，被告医院并未尽到约定或法定的告知义务，存在违约行为。

其次，被告医院对患者收治后采取了相应的治疗措施，在其出现肝性昏迷之后及时做了相应调整，医院在整个诊疗过程中符合医疗常规。根据司法鉴定结论，患者的死亡原因为其服用中草药“黄药子”致急性肝中毒、肝坏死伴胆道感染所致，与被告的医疗行为并无直接因果关系。

综上，被告虽然存在违约行为，但该行为与患者之死并不存在直接因果关系，对其死亡所产生的损害也不负担赔偿责任。但被告的违约行为导致原告无法及时准确了解患者病情、诊疗措施及医疗风险，妨碍了原告自主选择权的行使，给原告心理造成了一定的负担，故法院酌定被告承担人民币20 000元的赔偿责任。

综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条、《中华人民共和国合同法》第一百一十三条之规定，判决如下：

1.被告于本判决生效后十日内赔偿原告违约损害赔偿金人民币20 000元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费1632元，由原告负担1488元，由被告负担144元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.黄药子是具有毒性的中药，长期使用可导致肝损害，因此，用药患者需定期检查肝功能。

2.患者出现急性肝衰竭，医方尽管予以护肝、补液等治疗，但病情不见好转，反而加重发展。最终因急性肝衰竭、肝性脑病Ⅳ期、胆道感染、肺炎和呼吸衰竭等并发症而导致死亡。

3.当今社会，因乱吃药、滥用药而出现的惨剧比比皆是，宣传医药科普知识已成为当务之急。为避免此类事件的发生，不仅要广泛普及医药卫生常识，还要反复告诫大众，患病后一定要去规范的医疗机构就诊和用药。