案例索引

（2010）杭西民初字第441号

一、基本案情

原告：俞某某 被告：某市级医院

原告诉称：2009年4月28日，原告因患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎Ⅳ型（肾病综合征）、肾功能不全待查、慢性胆囊炎、胆囊多发性结石而入住被告医院。入院后，对于原告的病情，被告于4月29日出具告知书，原告在知情选择书上明确签字表示其本人作为在该医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。5月5日，被告在未经原告本人同意，也未对原告告知相关手术方案及手术风险，且手术方案在遭到原告丈夫明确反对的情况下，对其进行了肾穿刺术，该手术是原告母亲李某某签字同意，李某某既不是原告的法定代理人，也不是原告授权的代理人，被告无权利违法做该手术。更为甚者告知书中除简列几种并发症外，对并发症的预防及处理只字未提。正是由于对术中并发症的预计不足，对术后并发症的治疗不及时，导致了手术的失败，原告出现了肾穿刺后的出血、后腹膜血肿、肾周的感染、尿瘘的出现，最终导致原告的右肾被切除，给原告造成了终身的残疾及痛苦，为了支持原告目前的生存状况，不得不支付每月不低于4000元的药费、不低于7500元的血透费以及1000元的化验费。故请求判令被告赔偿原告医疗费20 000元、住院护理费11 599.5元、误工费25 110元、交通费2000元、一次性残疾补偿金409 086元、精神损害抚慰金500 000元、住院伙食补助费2025元、被扶养人生活费213 727元、后续治疗西药费960 000元、后续治疗血透费1 800 000元、后续中药及化验费240 000元，合计4 183 547元；本案诉讼费用由被告承担。庭审中原告将一次性残疾补偿金变更为442 998元（按2010年5月公布的标准计算），精神损害抚慰金变更为400 000元。

被告答辩称：

（1）被告的医疗行为符合现行医疗规范，肾穿刺活检指征明确，有关肾穿刺活检的手术风险，被告已经依法履行告知义务，并征得原告的同意。由于狼疮性肾炎病情复杂多变，且病理类型与治疗及预后密切相关，原告的基础性疾病为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，病史10年，此次入院存在狼疮活动，肾功能急剧恶化，肾穿刺活检指征明确，且无肾穿刺活检禁忌证，故对其实施肾穿刺活检术；原告曾于10年前因狼疮性肾炎、狼疮活动在被告处行肾穿刺活检检查，对肾穿刺的过程及并发症是完全知晓的，本次行肾穿刺活检前原告及其母亲当面表示同意行肾穿刺活检术，并电话联系原告丈夫，原告丈夫在电话中同意后，由原告母亲签署了肾穿刺活检手术知情同意书，肾穿刺当日，原告在其母亲陪同下至手术室，原告在整个肾穿刺活检的过程中并没有不自愿的表现，且积极配合适时呼气和屏气，肾穿刺活检术是在局麻下操作，且需要原告充分配合才能完成，原告在整个过程中神志是完全清醒的，并有完全的自由行动能力，如果原告及其家属不同意行肾穿刺术，是完全不可能进行该医疗操作的。

（2）被告的肾穿刺活检操作规范，损害后果属不可能完全避免的并发症，并发症发生以后，被告也予以及时处理和救治。给原告肾穿刺活检前被告按照肾穿刺活检的常规进行术前准备，整个穿刺过程在B超定位引导下进行，但肾穿刺毕竟是一种创伤性检查，并发症不可能完全避免，原告出现血尿后，被告先给予积极的止血、预防感染等内科治疗，及时请泌尿外科专家会诊，组织全院专家讨论并请外院专家会诊，在内科治疗效果不理想情况下进行了DSA下高选肾小动脉栓塞术，术后出血曾一度减少，但2天后再发大出血，且原告病情恶化，为抢救原告生命，被告认为需手术治疗，但遭到原告家属强烈阻挠，无法早期手术，为了让原告得到安全、及时、有效的治疗，被告主动与某省级医院联系，在某市卫生局医政处的协调下，将原告送至某省级医院进行救治，因保守治疗无效，不得已行右肾切除术。在原告入院以来，被告对原告的诊断治疗、肾穿刺活检术后相关并发症的处理也是规范、积极、及时的；原告从某省级医院出院以后，一直在被告的肾内科门诊随访治疗，所有药物费用均由被告垫付，目前原告生活基本能够自理，血肌酐接近入院前水平，后续治疗主要针对原发病，暂不需要透析治疗。

（3）原告的诉讼请求没有事实和法律依据。根据民事赔偿的基本原则，赔偿的前提是被告存在过错，本案中被告的医疗行为符合医疗规范，不存在过错，因此原告的赔偿主张不符合法律规定。请求驳回原告的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：2009年4月28日，原告因“双颧部蝶形红斑9年，反复水肿2年，再发2周”入住被告处。入院查体：体温37℃，脉搏73次/min，呼吸20次/min，血压160/110mmHg，神清，精神软，慢性病容，颜面部略水肿，两肺底呼吸音低弱，未闻及干湿性啰音，心界叩诊左大，心率73次/min，律齐，腹隆，肝脾肋下未及，移动浊音（+），双下肢腰背部凹陷性水肿。肾功能常规检查：尿酸717μmol/L，肌酐233μmol/L，高敏C反应蛋白4.93mg/L；辅助检查：尿常规：蛋白质300（+++）mg/dl，镜下红细胞（++）/HP；凝血酶原时间10.8s，部分凝血活酶时间20.1s，D-二聚体758μg/L。西医诊断为：1.系统性红斑狼疮：狼疮性肾炎Ⅳ型（肾病综合征），肾功能不全待查；2.慢性胆囊炎、胆囊多发结石。予抗感染抗免疫、控制血压、利尿消肿等治疗。4月29日原告水肿仍明显，加强对其利尿治疗。当日，原告在被告给其的《知情选择书》上签名确认其选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者并签署各项医疗活动同意书。4月30日诊断为：1.系统性红斑狼疮：狼疮性肾炎Ⅳ型，慢性肾功能不全急性加重；2.尿路感染。5月4日B超提示弥散性肾病，双肾轻度积水。5月5日，由原告母亲李某某在《肾穿刺术前谈话记录》上签名同意原告穿刺检查，该记录罗列的肾穿刺检查在术中及术后可能出现的各种并发症主要有：麻醉意外、出血、肾周围血肿形成、感染、误穿其他脏器、活检失败，未列有尿瘘。当日，医方给原告行肾活检。5月6日，原告肾活检术后第2天，昨天24h入量1819ml，尿量760ml，尿色偏红，无血丝及凝血块，诉腰背部仍有轻度疼痛不适，双下肢腰背部凹陷性水肿。予MP（甲基强的松龙）40mg/d治疗，并予白蛋白针静滴以提高血浆胶体渗透压，改善肾供血。5月7日，床边B超提示右肾下极包膜下见范围约3.8cm×0.6cm的片状偏低回声区，超声诊断为右肾穿刺术后，右肾下极包膜下血肿。5月8日，原告血清尿酸574μmol/L，肌酐628μmol/L，尿素53.9mmol/L；尿镜检红细胞（++++）/HP，红细胞计数满视野。5月9日给予西地兰针强心及硝酸甘油针扩血管改善心衰，予甲强龙针250mg静脉滴注，3天，给予丙种球蛋白20g静滴，并行急诊透析。5月11日肾活检病理诊断：病变符合狼疮性肾炎（Ⅳ型），Ⅳ-G（A/C）活动和慢性病变，弥散性球性增生和硬化性LN（狼疮性肾炎）。5月15日予立止血针剂、云南白药胶囊、地高辛、CTX等药物治疗。5月19日超声诊断：右肾肾穿后局部动静脉瘘考虑。

5月21日转泌尿外科，被告予右输尿管镜下检查+置管术。5月26日凌晨原告转肾脏内科治疗，医方在DSA下行右肾动脉造影及栓塞术。5月30日超声诊断：右肾下极包膜下血肿（肾穿后），双肾实质回声改变，右肾轻度积液，右肾小结石。6月3日超声诊断：腹腔内大量积液；双侧胸腔内积液。6月4日原告转ICU治疗，被告在床边B超引导下行腹膜后穿刺术。6月5日行切开右侧腹膜后引流术。术中探查发现右腹膜后至右肾下极约10cm×8cm积液区，积液量约300ml，色为暗红色。

6月6日，被告认为鉴于原告的病情需对其进行剖腹探查术，原告方不肯签字手术，双方发生了激烈的冲突，当日23时36分被告报110，当地派出所出警到现场进行了调解，纠纷持续到6月7日。6月7日原告丈夫书写了一份书面材料，该材料主要内容为：2009年5月5日医院在陆某某反对做肾穿的情况下由原告母亲签字做了肾穿，肾穿后出现了一些并发症，肾动脉两条分支穿断引起肾出血、尿外漏、败血症、栓塞后腹后壁感染，如不进行手术探查，将危及江某的生命。家属为了江某的生命，同意立刻手术以保全江某的生命。被告肾病科主任鲁某、副主任陈某某在该材料上签了名，后原告方在复印医院病历时又在该书面内容上加盖了病历复印专用章。原告丈夫即原告委托代理人自认在6月7日这天买过两把水果刀，踹过医院的门，但认为是在上述书面材料签名完成后被告又不同意手术而为。当日的110处警处结备案单中的调查情况记载内容为：“……今天院方通知手术，家属要求医生写明为什么要手术，医院方不愿写，家属方也不愿签字手术，因此发生矛盾引起纠纷”。

6日7日，原告从被告处出院而转入某省级医院治疗。原告从被告处出院诊断：1.系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎Ⅳ型（肾病综合征）、慢性肾功能不全急性加重；2.慢性胆囊炎、胆囊多发性结石；3.泌尿系感染；4.后腹膜血肿伴尿瘘，后腹膜置管引流术后；5.菌血症；6.心功能不全。

6月7日原告因“肾穿术后尿少1个月”入住某省级医院治疗。6月8日某省级医院的《重大疑难手术审批报告》中的“手术指征、方式及性质”一栏的内容为：右肾刺穿伤，保守治疗无效，病情危重，行右肾探查，备右肾切除术。当日医院对原告行右肾切除+血肿清除术，术后予以输血扩容、血液滤过以及营养支持等治疗。7月6日出院，出院诊断：1.肾穿刺后出血（右侧），后腹膜血肿，尿瘘，肾周感染，败血症（大肠杆菌），系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾功能不全；2.右肾切除术后。

审理中，被告就本案是否构成医疗事故及被告的医疗行为是否存在过错、与原告的损害后果是否存在因果关系等内容申请鉴定。法院委托某市医学会进行首次鉴定。医学会的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见为：2009年4月28日，原告因双颧部蝶形红斑9年，反复水肿2年，再发2周入住医方，诊断：1.系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎Ⅳ型（肾病综合征）、肾功能不全待查；2.慢性胆囊炎、胆囊多发结石。医方予抗感染抗免疫、控制血压、利尿消肿等治疗。5月5日，医方给原告行肾组织活检，肾穿刺检查后原告出现出血、感染等，并在他院接受右肾切除术。原告9年前曾做过肾组织活检，医方为了明确原告近年来肾脏病理变化，鉴别原告肾功能进行性下降是因为慢性肾衰基础上急性加重还是因为完全慢性肾衰纤维化，并在依据病理结果进行针对性治疗的情况下，对原告行肾组织活检指征明确。肾组织活检为一创伤性检查，出血、感染等并发症临床上难以完全避免。医方在穿刺前已给予止血、抗感染、无肝素透析超滤等治疗，在B超定位下进行肾穿刺操作，穿刺后继续积极采用止血、抗感染等治疗。在原告发生出血、感染等病情变化过程中，医方组织院内、院外专家会诊，采取相应的保守治疗及外科手术治疗，整个过程规范。本例原告选择本人作为在医方医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书，医方在行肾组织活检前，在原告未授权委托其母亲的情况下，由原告母亲签字同意，存在过错，但与原告因肾组织活检后出血、感染并致右肾切除无因果关系。结论为本病例不属于医疗事故。

原告对上述鉴定结论不服，申请重新鉴定。主要理由为：

（1）2009年5月5日，被告未经原告本人同意做肾穿刺这一重大的医疗手术之行为违法，不进行该手术不会有现在的损害后果，损害后果与被告的违法手术存在直接、全部的因果关系，故鉴定结论错误。

（2）被告给原告手术造成严重的并发症就是“尿瘘”，这一并发症在人民卫生出版社出版的肾脏病学这样权威的专著上都不再列举的并发症，竟然由于被告的错误操作而出现，从被告的术前告知书上也可以看出，根本没有把这样的并发症包括在内，因此完全是医生极其不负责任造成的，某市医学会的鉴定组专家故意回避这一重要事实。

（3）对于以上事实，被告的两位经治医生于2009年6月7日写下了整个手术的经过。

依据原告的申请，本院委托某省医学会对本案的相关内容进行再次鉴定。某省医学会的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论与首次鉴定一致，分析意见与首次鉴定的意见也基本一致，对于原告提出异议的“尿瘘”，分析意见认为属于肾穿刺术的并发症，且注明为罕见的并发症。原告对某省医学会的鉴定结论仍不服，申请本案至中华医学会再次鉴定，中华医学会审查后不予受理。

第一次庭审后原告曾就其赔偿请求申请对其进行伤残等级、后续治疗费、误工费的鉴定。法院委托某司法鉴定所进行鉴定。该所审查后回函法院，认为原告目前遗有的右肾被切除等病症与医方的医疗行为之间是否存在直接因果关系认定依据不足，同时，对伤残等级的评定，根据有关规定以损伤造成的后果及相关并发症、后遗症为依据，对间接因果关系（包括诱发因素）等造成的结果，或对伤、病并存且伤、病对损伤后果难以区分的以及因其他因素造成后果明显加重的不作伤残评定，故对本案不予受理。

原告在被告处住院期间曾预交医疗费31 000元，至2009年5月4日所用医疗费6883.63元，5月5日（肾活检之日）起至出院花费为112 241.76元，合计119 125.39元，该费用至今尚未结算。2009年7月5日，原告家属与被告签订《初步协议书》一份，约定原告转入某省级医院前在被告处的费用暂时搁置，待医学鉴定或法院判决后再定；某省级医院治疗原发性疾病的费用（仅限药物和常规化验）双方各垫付一半，其余由被告垫付，原告须以农保规定病种进入某省级医院，出院后农保报销的费用交回被告，如办不好农保入院手续，费用由被告垫付；对原告肾穿刺出血纠纷事件，两周内由原告家属提出书面要求，与被告进行协商或进行医学鉴定，协商不成，进入司法程序。原告从被告处出院后至目前，其在被告处治疗的费用进行挂账，在其他医院治疗的费用由被告去协调处理。

原告曾于2008年5月至2009年1月在浙江某有限公司工作，工种为仓库保管员，之后一直病假至今。原告本人及其女儿、父母均为农业户籍。原告丈夫在某市区开办诊所，故原告与其丈夫、女儿在城镇生活。原告女儿陆某某出生于1998年10月9日，其父亲俞某某出生于1948年6月29日，母亲李某某出生于1950年6月9日，其父母共育有包括原告在内的子女三人。

二、裁判结果

法院经审查认为：

（一）关于被告对原告右肾被切除之后果是否应承担责任的问题。

经某市医学会、某省医学会对原告的病例进行鉴定，两级医学会分析认为被告对原告行肾穿刺术指征明确，出现并发症难以完全避免，对并发症的处置规范、及时、正确，最终行右肾切除术是抢救原告生命的必要措施之一；同时认为原告选择其本人作为病情、医疗措施、风险等的被告知者并签署各项医疗活动同意书，而被告给原告行肾活检前，在原告未授权其母亲签字的情况下，由其母亲签署肾穿刺告知书存在过失，但认为该过失与原告的治疗后果无因果关系。本院认为，医学会从医学专业技术角度分析认为被告实施的诊治行为并无过错，所确认的被告的过失并非属于专业技术方面的过失，而是涉及原告的知情同意权，知情同意权是一种特殊的人格权，即自我决定权，它是独立于诊疗过程中因医务人员的过失而造成对患者生命、健康、身体权损害的侵权责任，也就是说即使医院的治疗行为从医学专业角度讲没有任何瑕疵，但若医院未充分履行告知义务，也不影响侵犯知情同意权行为的成立，若有相应的损害后果产生，医院仍需承担责任。根据国务院发布的《医疗机构管理条例》第三十三条、国家卫生和计划生育委员会（原国家卫生部）发布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条、国家卫生和计划生育委员会（原国家卫生部）和国家中医药管理局制定的《病历书写规范（试行）》第十条之规定，被告在为原告行肾穿刺术这一特殊检查时，应征得原告本人的同意并由原告本人签署同意书，但被告却由未经原告授权的原告母亲签署同意书，使原告丧失了知晓被告要对其行肾穿刺术的权利，也丧失了其可根据本人具体情形决定是否行肾穿刺术的选择权利，被告的该行为侵犯了原告的知情同意权，被告辩称事实上原告同意做肾穿刺术未有证据证实，法院不予采信；本案中原告右肾被切除这一后果正是由于行肾穿刺术引发，因此该后果即使非因被告的医疗技术原因造成，也因未经原告本人同意之原因所致，故被告应对该后果承担全部赔偿责任，由此原告主张的被告在医疗技术方面存在的过错诸如穿刺部位不当、肾动脉两条分支穿断等并不影响被告应承担的责任。

（二）关于原告请求的赔偿项目及数额问题。

1.原告主张的医疗费20 000元。原告入住被告医院时预交费用31 000元，至2009年5月4日行肾穿刺术前的费用6800余元应由原告承担，2009年5月5日起至出院以及以后原告在某省级医院做肾切除术的该次住院费用应由被告全额承担，原告自行估算穿刺前用了11 000元左右，故要求被告赔偿20 000元，因原告请求金额低于应赔偿金额，故予以支持。

2.原告主张的护理费11 599.5元、住院伙食补助费2025元，其主张在被告处及某省级医院住院135天，护理费按每天71.3元计算，住院伙食补助费按每日15元计算。经查原告自穿刺之日起在被告处住院期间为2009年5月5日～6月7日，在某省级医院住院期间为6月7日～7月6日，共计63天，未有证据证明原告主张的住院天数，其主张的每日费用金额属合理，故护理费应为4491.9元，住院伙食补助费应为945元。

3.原告主张的误工费25 110元，按误工9个月、每日93元计算，对该费用的主张原告曾提出过鉴定申请，但鉴定单位未予受理。审理中，原告自述近十年来除在浙江某有限公司工作外，其余时间都在其丈夫开办的诊所帮忙，在吃药、打针的情况下可以正常上班，只是不能从事重体力劳动。法院认为虽然原告在2009年4月去被告处住院前已处于病假中，但若不做肾穿刺术，也有可能治疗一定时间后就能恢复工作，而后由于被告的肾穿刺术最终致原告的右肾被切除，该后果的产生使原告身体何时才能好转并再行工作的事实不能确定，则相应责任亦应由被告承担，原告主张9个月的误工工资应属合理，金额按2008年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资25 918元计算为19 439元。

4.原告主张的交通费2000元。对此原告虽未提交相应的书证，但凭日常生活经验可知原告在肾穿刺后进行治疗及处理医疗纠纷方面花用交通费是必须的，且金额亦属合理，故予以支持。

5.原告主张的残疾赔偿金442 998元。原告曾申请伤残等级的鉴定，但鉴定单位未予受理，在此情况下本院参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》来确定原告的残疾等级，依据该鉴定标准，一侧肾被切除为七级伤残，且应指向功能正常情形下的器官，鉴于原告被切除的右肾有原发性病症，考虑该因素法院在参照七级伤残残疾赔偿金金额的基础上酌情确定为190 000元。

6.原告主张的精神抚慰金400 000元。被告未经原告同意为其行肾穿刺术，该行为侵犯了原告的知情同意权，使原告遭受了精神上的痛苦，法院根据被告的过错程度酌情确定被告赔偿原告精神抚慰金50 000元。

7.原告主张的被扶养人生活费213 727元。原告的女儿及父母系原告的被扶养人，原告对其女儿、父母各应承担二分之一、三分之一的抚养责任。原告女儿虽为农业户籍，但在某市区生活二年以上，故可按城镇居民标准计算其女儿的扶养费用，其父母的扶养费应按农村居民标准计算，结合原告的伤残等级参照七级伤残且原告被切除的右肾有原发性病症等因素考虑，法院酌情确定被扶养人生活费为50 000元。

8.原告主张的后续治疗西药费960 000元、后续治疗血透费1 800 000元、后续中药及化验费240 000元，合计3 000 000元。原告曾就其主张的后续治疗费申请鉴定，但鉴定单位不予受理。原告自入住被告医院后除向被告预交费用31 000元外未再支付过费用，其治疗的费用或在被告处挂账或由被告与其他医院协调处理，本案中原告对其主张的上述3 000 000元费用未提交任何证据予以证实，故法院不予支持，原告可待实际发生或取得相关证据后另行主张。需要指出的是，本案中法院虽然确定了被告对原告肾穿刺及肾切除之后果承担全部赔偿责任，但该责任承担原则并不及于被告对原告后续治疗费的承担，被告对原告后续治疗费应如何承担需待其主张后另行审查确定。

综上，依照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款之规定，判决如下：

1.被告赔偿原告医疗费20 000元、护理费4491.9元、住院伙食补助费945元、误工费19 439元、交通费2000元、残疾赔偿金190 000元、被扶养人生活费50 000元，合计286 875.9元，该款于本判决生效之日起十日内付清。

2.被告赔偿原告精神损害抚慰金50 000元，该款于本判决生效之日起十日内付清。

3.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费21 318元，由原告负担19 234元，由被告负担2084元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.为明确原告近年来肾脏的病情变化，医方对患方行肾组织活检的指征明确。

2.肾组织穿刺活检是医疗常规技术，但对基础疾病的重病者如SLE病（系统性红斑狼疮）患者有一定风险，例如发生严重肾出血等。

3.本案例如此严重的SLE患者，在决定其肾穿之前更需权衡利弊，充分、详细、规范地尽到告知责任和义务。