案例索引

（2011）杭上民初字第2107号

一、基本案情

原告：吴某某 被告：某省级医院

原告诉称：2010年9月10日原告肚子有点疼，到某市级医院检查。经检查认为：1.子宫肌瘤；2.右卵巢囊肿。同日原告到被告医院检查，检查意见为：左侧卵巢旁不均回声（宫外孕不排除），子宫肌瘤、宫内环、右侧附件囊性回声。9月13日再次超声波检查右卵巢6.4cm×5.9cm×4.9cm，囊性，内液清。9月14日原告根据被告建议住院治疗，体格检查中右侧卵巢囊性约6.4cm×5.9cm× 4.9cm，初步诊断为左侧输卵管妊娠。2010年9月16日被告的医护人员对原告进行了腹腔镜下左侧输卵管切除术，右侧卵巢囊肿剔除术，但右侧卵巢囊肿剔除术并没有告知原告。2010年10月15日，原告因持续性异位妊娠再次到被告处住院，经检查发现子宫肌瘤，宫内环、右侧附件区囊性回声。其间被告医护人员给原告服用米非司酮片，该药说明书明确指出，确诊或怀疑宫外孕，或未诊断明确的附件肿块及宫内节育器在位禁止使用。10月25日原告出院后怀疑右侧卵巢被切除。2010年11月3日，原告到某省级医院，2010年12月7日，到被告处，2011年1月13日，到福建省寿宁县医院，2011年3月1日，到某省级医院四次检查都没有显示右侧卵巢。原告认为被告在未告知的情况下进行右侧卵巢囊肿剔除术，并将原告的右侧卵巢切除是存在过错的。由于被告的过错导致原告遭受损害，并给原告精神上造成巨大的创伤。原告提起诉讼，要求被告赔偿原告残疾赔偿金54 718元、误工费4500元、医药费12 074元、交通费1000元、精神损害抚慰金20 000元，合计92 292元。

被告答辩称：被告予原告行“左侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剔除术”手术具有明确指征，考虑生理性囊肿但卵巢肿瘤不能排除，已告知原告若术中发现盆腔囊性包块则同时剔除，原告及其家属表示理解并同意手术。故被告告知充分，术中被告未予原告行“右侧卵巢切除术”，原告术后右侧卵巢组织尚存。原告提出的米非司酮片服用禁忌问题是对药物说明书的不当理解。事实上，根据米非司酮片药物说明书，原告所诉称的禁止使用情况是指在同时使用米非司酮和米索前列醇终止妊娠时，而非本案的被告予原告单独使用米非司酮片进行持续性异位妊娠的辅助治疗，故原告的起诉缺乏法律依据，应当驳回原告的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

2010年9月10日，原告在某市级医院经B超检查意见：1.子宫肌瘤；2.右侧卵巢囊肿。同日原告在被告处B超检查意见：1.左侧卵巢旁不匀回声（宫外孕不排除，建议短期复查）；2.子宫肌瘤，宫内环；3.右侧附件囊性回声。9月13日再次到被告医院门诊，B超检查提示左侧卵巢旁1.9cm×1.6cm×1.5cm不均回声，血流信号不明显，右侧卵巢囊性，约6.4cm×5.9cm×4.9cm，内液清，宫内环，查血HCG（绒毛膜促性腺激素）2379IU/L，次日原告入住被告医院，初步诊断：左侧输卵管妊娠。被告告知原告待完善相关检查后再决定下一步治疗方案，告知原告绝对卧床休息，联系家属陪伴，如腹痛加剧，考虑左侧输卵管妊娠破裂，则需急诊手术，原告表示理解并要求腹腔镜下手术。同年9月16日被告主任及主刀医生查房时均认为原告右侧卵巢囊肿，可能为生理性囊肿，恶性肿瘤不能排除，建议在行腹腔镜下左侧输卵管切除术时同时行卵巢囊肿剔除术。同年9月16日原告在授权委托书授权人签名处签名，吴某某在被授权人处签名，该授权书表述的授权范围为：“全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字，本授权书即生效；被授权人之行为视同本人知悉与同意，经代理人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。”同日被告对原告进行妇科手术知情同意告知，告知根据术前B超提示：原告右侧卵巢考虑生理性囊肿，卵巢肿瘤不能排除，如术中发现盆腔囊性包块，则同时剔除，吴某某签字表示理解并同意手术。同日下午被告对原告在全麻、腹腔镜下行左侧卵巢切除术，术中见原告右侧卵巢囊性增大、可见囊肿一枚，直径约6cm，包膜完整，卵巢囊肿性质待定，向原告家属建议术中同时行右侧卵巢囊肿剔除术，吴某某签字表示要求行右侧卵巢囊肿剔除术。术后诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型），右侧卵巢囊肿。原告病理切片报告：左侧输卵管妊娠、右侧卵巢浆液性囊腺瘤。同年9月21日原告出院，出院诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型），右侧卵巢浆液性囊腺瘤。

2010年10月15日，原告因左侧输卵管妊娠切除术后1月，复查血HCG升高再次入住被告医院，入院诊断持续性宫外孕。入院后超声检查示：右侧附件区见5.1cm×2.7cm×3.0cm囊性块，内呈絮状回声，周边见卵巢组织。被告征得原告同意于10月17日行MTX（甲氨蝶呤）化疗治疗，10月20日被告予原告米非司酮治疗。10月25日原告出院，被告告知原告出院后每周检测血孕酮一次直至正常两次，如出现血孕酮下降缓慢或下降后又回升，则需再次入院治疗；如有异常腹痛，阴道流血及时就诊。同年11月3日，原告在某省级医院B超检查所见：右侧卵巢未显示，左侧卵巢大小正常，回声无殊。同年12月7日，原告又至被告处B超检查：左侧卵巢正常大，回声无殊。右卵巢不显示。同年12月10日原告在某省级医院B超检查提示：左侧卵巢未显示，右侧卵巢隐约显示。2011年1月13日，原告在福建省寿宁县医院超声检查：左侧卵巢显示清晰，右侧卵巢显示不清晰。2011年3月1日，原告再次到某省级医院B超检查提示：左侧卵巢大小约3.17cm×1.81cm，右侧卵巢未显示。

2011年9月23日，针对于原告的右侧卵巢是否缺失，被告的诊疗行为是否存在过错，某省医学会出具的医鉴〔2011〕48号医疗损害鉴定书认为，根据提供的各项B超报告单判定原告右侧卵巢缺失的依据不足；被告给予原告剔除右卵巢囊肿有手术适应证，被告给予原告服用米非司酮片符合用药规范，被告的病程记录及告知书等文书不规范，存在过错，但此过错与原告所述的右侧卵巢未显影之间无因果关系。

二、裁判结果

法院经审查认为：原告由于疾病到被告医院求治，双方即形成医患关系。被告应提供科学的，符合医疗规范的诊疗行为，而原告作为患者也有义务配合医疗机构给予相应的治疗方案。本案争议的焦点为被告对原告采取的诊疗行为是否规范，被告的诊疗行为有无损害原告。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，当事人对自己提出诉讼请求所依据的事实负有责任提供证据加以证明；因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，曾委托某省医学会对本病例的医疗行为是否符合规范进行鉴定。某省医学会出具的鉴定报告已作出明确鉴定。法院认为原告因宫外孕到被告住院手术治疗，术前检查提示右侧卵巢囊性改变，被告在术前妇科手术知情同意书中已告知如术中发现盆腔囊性包块，则同时剔除，术中被告见原告右侧卵巢囊性增大、可见囊肿一枚，征得原告代理人同意后进行右侧卵巢囊肿剔除术。该医疗行为经医学会鉴定认为被告给予原告剔除右卵巢囊肿有手术适应证。原告依据术后多次检查显示右侧卵巢未显影认为被告术中切除原告的右侧卵巢依据不足，卵巢的超声检查易受肠道气体干扰等多种因素影响，临床上超声检查有一定局限性，原告术后在各家医院多次检查有不同的检查结果即表明超声检查无法做到绝对准确，故原告既然不能证明其右侧卵巢术后缺失，也就不能证明被告行使的手术非右侧卵巢剔除术或手术操作失误，误将右侧卵巢切除。原告于10月15日再次住院时被告给予原告单独服用米非司酮片治疗手术后的持续宫外妊娠，对抗孕激素作用促使绒毛细胞死亡，不属于米非司酮配伍米索前列醇为宫外孕、宫内节育器的禁忌。故原告所述的被告使用米非司酮片存在禁忌缺乏依据，不予采信。纵观被告的医疗行为，确也存在一点瑕疵，如病程记录修改未按规范操作，术前妇科手术知情同意书所列的如术中发现盆腔囊性包块，则同时剔除的手术方案未向原告告知。据此依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：

1.被告应于本判决生效之日起7日内赔偿原告精神损害抚慰金10 000元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

预收案件受理费823元减半收取，由原告负担366.5元，被告负担45元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

这是一起比较典型的医疗伦理损害事件，同时存在着违反资讯告知和知情同意两种情形。

1.违反资讯告知方面。当诊断患者为左侧宫外孕同时右侧卵巢囊肿、对右侧卵巢囊肿性质不明时，主管医师在术前未充分说明其病情及可能，对术中如何正确处理该囊肿的方式也告知不清晰，未善尽必要的医疗资讯告知义务。

2.违反知情同意方面。主管医师术中就右侧卵巢囊肿剔除与患者委托人谈话模糊不清之下，就采取积极的手术方式，侵犯了患者的自主决定权。

3.正是因为术前、术中违反资讯告知和知情同意，才衍生出后续患方对整个医疗过程的不信任，加之影像学检查手段对判断残存卵巢的局限性，最终导致医疗纠纷的产生。