案例索引

北京市第一中级人民法院（2003）一中民终字第10341号

一、基本案情

上诉人（原审被告）：某市级医院 被上诉人（原审原告）：闫某某、杨某。

原审法院认定案件事实如下：

1.2002年2月21日，杨某怀孕15周时与被告建立了以产前检查、安全分娩为目的的医患关系，其按照要求定期复诊并挂专家号。2002年7月23日，杨某按要求第10次到被告医院复诊，当时怀孕37⁺³周。上午专家诊查和B超检查均显示胎动、胎心和脐动脉血流正常，但B超提示羊水过多。下午做胎心监护检查时，在医师5次推动下，做了2次合计40min无胎动、基线平直，复诊记录表示未出结果。值班医师嘱咐杨某吸氧后回家，明日复查。在庭审中，医院未提供曾建议杨某留院观察的证据，亦未提供证据证明告知杨某当时症状具有危险性和发生事故的可能性。次日早复诊时，经被告诊断妊娠期糖耐量异常。行催产素点滴引产术，于2002年7月25日17时14分自娩一死女婴，体重2950克，身长48cm。死胎尸检结果：①宫内窒息，肺羊水吸入；②HIE（缺血缺氧性脑病）；③全身脏器淤血（以肝、脾、肾等实质脏器为主），组织死后自溶明显；④脐静脉扩张，近肚脐侧脐静脉有血凝块形成；⑤胎盘钙化及轻度胎盘早剥；⑥房间隔Ⅱ孔型缺损；⑦死胎（孕37⁺³周）。

2.2002年11月19日，某区医学会作出医鉴定〔2002〕009号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：医疗事故技术鉴定组听取医患双方陈述及审阅提供的相关材料后，一致认为本例不属于医疗事故。原因如下：

（1）患者就医后，医生给患者做了产前检查及B型超声检查和胎心监护。

（2）发现胎心监护异常后，给产妇吸氧气，并嘱产妇第二天再来医院复查胎心监护及数胎动。

（3）产妇自身存在一些异常情况，如羊水过多、糖耐量受损、胎儿先天性心脏病以及产妇当天回家后没有数胎动。上述情况均可能成为胎死宫内的内在原因。

（4）医院的不足之处是当时应尽量说服产妇留院观察。但是，即使留院观察，也可能仍不能避免胎儿不死在宫内；或者入院后做剖宫产，新生儿死亡可能还是不能避免。建议医院吸取经验教训，主动做好患者及家属后续工作。在本案审理中，原告向被告提交医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、复印费的相关证据。

一审法院经审查认为：患者基于医疗机构及其医务人员在医疗活动中给其造成的损害可以主张医疗机构承担民事责任。在本案审理过程中，两原告明确表示主张医疗侵权损害赔偿，故本院审查焦点在于以下三个方面：

（1）患者是否具有损害事实。

（2）医疗机构的医疗行为是否有过错。

（3）医疗行为与损害结果之间的因果关系。在分析上述焦点前，本院首先确定相关证据问题。两原告提出医院改变、伪造病历，但其未提交相应的证据，仅就签名位置提出质疑，对此本院不予采信。医疗事故技术鉴定机构及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，该鉴定机构为双方当事人共同选择，且未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，故本院认定区医学会所作的医疗鉴定书具有证明力。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在医院未提供相应证据的情况下，本院认定医院未要求患者留院观察，亦未告知患者当时症状具有的危险性和发生事故的可能性。

患者所怀女婴宫内窒息，肺羊水吸入，行催产素点滴引产术后，其于2002年7月25日17时14分，自娩一死女婴属于损害事实。基于医疗事故技术鉴定书的内容分析，女婴未能存活有两方面的原因，内在原因为产妇自身的异常情况，外在原因系医院医疗行为的不足。依据鉴定结论“医院不足之处，当时应尽量说服产妇留院观察”，本院认为医院应认真检查并告知产妇症状及可能发生的危险后果，应要求产妇留院观察，而医院未履行上述义务。鉴定结论中表述的“但是，即使留院观察，也可能仍不能避免胎儿不死在宫内；或者入院后做剖宫产，新生儿死亡可能还不能避免”，表明胎儿或剖宫产后的新生儿可能不能避免死亡，但也可能避免死亡，故不排除留院观察治疗有救治患者的可能。

虽然《医疗事故处理条例》中规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，但依据《中华人民共和国立法法》的规定，法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。作为规定我国民法基本制度的《中华人民共和国民法通则》，其法律效力高于《医疗事故处理条例》。在审理案件中涉及民事法律基本原则时，法院应适用效力高的《民法通则》。《民法通则》中规定“公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”，故民事责任的承担以过错侵权造成损害为前提，并不以是否构成医疗事故为承担民事责任的前提。医学会鉴定不认定为医疗事故的医疗行为，并不排除该医疗行为存在过错以及因医疗行为造成患者人身损害。

患者因患病、保健或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医院的医疗行为使自身的健康状况得到恢复或避免不利后果的发生。由于医疗行为对患者生命健康的重大影响，故医院在针对每一患者采取的医疗行为中都负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生，反之，医院因未尽到注意义务，不符合常规医疗水准的医疗行为则造成患者损害。本院认为，被告在医疗活动中未尽到注意义务，致使患者因此而丧失救治的机会，而目前尚不能作出即使留院救治，死亡仍必然不可避免的结论，故被告的医疗行为具有过错，其医疗行为与损害结果之间有一定的因果关系。考虑到患者自身内在原因，以及造成女婴不能存活原因的不确定性和损害的多因果性，故医院仅应承担有限民事责任。两原告主张的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费，是因为其怀孕而产生的费用和支出，不是医疗机构因医疗过错而给其造成的损失，故对其上述诉讼请求，本院不予支持。鉴定费、复印费属于两原告为诉讼而支出的必要费用，应由被告赔偿。对于两原告因女婴不能存活而导致身体、精神的损害，本院综合考虑过错程度、因果关系、损害后果等因素，由被告向两原告赔偿精神抚慰金，具体数额由本院判定。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，作出如下判决：

1.被告赔偿两原告精神抚慰金2万元。

2.被告赔偿两原告医疗事故技术鉴定费3000元、病历复印费61.30元。

3.驳回两原告的其他诉讼请求。

上述第1项、第2项内容均于本判决生效起10日内执行。

案件受理费3795元，由被告负担。

上诉人诉称：原审法院认定事实不清、适用法律不当、程序违法，要求撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人答辩称：同意原判，要求法院维持原判。

二审法院经审查认定案件事实如下：

2002年2月21日，被上诉人于怀孕15周时与上诉人建立了以产前检查、安全分娩为目的的医患关系，被上诉人按照上诉人的要求挂专家号、定期复诊。2002年7月23日，被上诉人按要求第10次到被上诉人医院复诊，当时怀孕37⁺³周。上午上诉人医院诊查和B超检查均显示胎动、胎心和脐动脉血流正常，但B超提示羊水过多。下午做胎心监护检查时，在医师5次推动下，做了2次合计40min无胎动、基线平直，复诊记录表示未出结果。值班医师嘱咐被上诉人吸氧后回家，明日复查。次日早晨，被上诉人复诊，诊断为妊娠期糖耐量异常。行催产素静脉点滴引产术，于2002年7月25日17时14分自娩一死女婴，体重2950克，身长48cm。死胎尸检结果：①宫内窒息，肺羊水吸入；②HIE；③全身脏器淤血（以肝、脾、肾等实质脏器为主），组织死后自溶明显；④脐静脉扩张，近肝脐侧脐静脉有血凝块形成；⑤胎盘钙化及轻度胎盘早剥；⑥房间隔Ⅱ孔型缺损；⑦死胎（孕37⁺³周）。2002年11月19日，某区医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为：本例不属于医疗事故。原因如下：

（1）患者就医后，医生给患者做了产前检查及B型超声检查和胎心监护。

（2）发现胎心监护异常后，给产妇吸氧气，并嘱产妇第二天再来医院复查胎心监护及数胎动。

（3）产妇自身存在一些异常情况，如羊水过多、糖耐量受损、胎儿先天性心脏病以及产妇当天回家后没有数胎动。

上述情况，均可能成为胎死宫内的内在原因。

（4）医院不足之处，当时应尽量说服产妇留院观察。但是，即使留院观察，也可能仍不能避免胎儿不死在宫内；或者入院后做剖宫产，新生儿死亡可能也不能避免。

建议医院吸取经验教训，主动做好患者及家属后续工作。在原审法院审理本案过程中，医院未提供曾建议原告留院观察，以及告知被上诉人当时症状具有危险性和发生事故的可能性的证据。被上诉人提交医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、复印费的相关证据。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：患者与被告形成医患关系后，在被告医院接受产前检查。在检查过程中，被告发现患者的异常状况后，未告知其当时症状具有的危险性和发生事故的可能性，没有要求患者留院观察，造成患者胎死腹中结果的发生。虽然此结果有患者自身身体状况的原因，但被告作为专业的产科医院，没有尽到对患者身体异常的注意及告知义务。因此，被告在对患者的检查过程中，存在医疗行为的过错。其过错与损害结果之间有一定的因果关系。原审法院根据事实、依照法律，判决被告承担相应的责任正确。被告的上诉缺乏事实和法律依据，理由不成立，对其要求本院予以驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，作出如下判决：

驳回上诉，维持原判。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.这是一例胎儿宫内猝死的案例。受母胎等因素的影响，胎儿可发生宫内猝死，部分情形凭借目前的医疗手段尚难以预测和避免。

2.本案例中患者存在糖耐量异常，胎儿存在心脏房间隔缺损，胎盘存在钙化及胎盘早剥，虽然上述每种情形都不足以使胎儿发生宫内猝死，但多种情形的合力作用，就可能导致包括胎儿猝死的严重后果。

3.医方当日下午行胎心监护发现“无胎动、基线平直”时，应该即刻做出综合评估并采取相应措施。作为医者，懈怠要不得。