案例索引

一审案号：（2011）杭余民初字第998号 二审案号：（2012）浙杭民终字第857号

一、基本案情

上诉人（原审原告）：孟某某 被上诉人（原审被告）：某基层医院

原审法院认定案件事实如下：

患者孟某某于2010年5月14日因在家中突发癫痫，被家人送往某基层医院住院治疗，初步诊断：继发性癫痫；右侧颞枕叶软化灶，右侧脑室体旁陈旧性脑梗死；高血压病3级（极高危组）。入院后，余某基层医院给予依达拉奉注射液清除自由基护脑、丙戊酸钠缓释片和苯巴比妥钠注射液抗癫痫治疗。某基层医院的病程记录2010年5月19日患者出现神志昏迷。2010年5月21日，患者出院并于同日转入某省级医院继续治疗，初步诊断：意识障碍待查，症状性癫痫。2011年6月3日，患者出院，出院诊断：左额叶梗死、症状性癫痫、上消化道出血、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、肺部感染、高血压病2级。此后，患者一直在某基层医院住院治疗，诊断为多发性脑梗死、症状性癫痫、高血压病、肺部感染。从2010年5月14日至2011年3月19日，除医疗保险报销的费用外，患者自行支出了部分医疗费用，并尚欠某基层医院部分医疗费用。2011年4月19日，患者以某基层医院存在医疗过错为由诉至原审法院，请求如下：

1.判令某基层医院赔偿医疗费134 064.11元（自付部分）、护理费22 586元、住院伙食补助费9 000元，合计165 650.11元。

2.判令某基层医院支付精神损害抚慰金10 000元。

3.某基层医院承担本案诉讼费用。

一审中，某基层医院于2011年5月16日申请对其诊疗行为是否有过错、用药是否符合诊疗常规、患者的损害与其诊疗行为间是否具有因果关系等进行司法鉴定。原审法院于2011年7月11日依法委托某省医学会进行司法鉴定，该医学会于2011年10月28日作出医鉴〔2011〕58号医疗损害鉴定书，分析认为：本例医方诊断明确，在治疗患者“继发性癫痫”过程中使用丙戊酸钠缓释片（德巴金）和苯巴比妥钠有指征，在口服德巴金不能控制的情况下，肌注苯巴比妥钠注射液有适应证，剂量没有超过规定范围。在患者出现昏迷后医方的诊疗措施符合医疗常规，不存在医疗过错。本例患者出现意识障碍与患者高龄、右脑陈旧性软化和新发左脑梗死有关，与使用苯巴比妥钠无因果关系。本例医方对高龄、脑部病情复杂和癫痫发作的患者在使用抗癫痫药物上的告知和沟通不够，存在一定医疗过错，但与患者目前情况的发生无因果关系。鉴定结论：本例医方的医疗行为有医疗过错，该过错与患者的损害后果之间无因果关系。对该鉴定结论，患者提出了书面异议，某省医学会针对患者的异议也予以书面答复。

原审法院认为：患者由于疾病到某基层医院求治，双方即形成医患关系。本案争议的焦点为某基层医院对患者采取的诊疗行为是否规范，该诊疗行为有无损害孟某某。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，当事人对自己提出诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。某基层医院依据该规定的要求，在诉讼过程中申请对其诊疗行为是否有医疗过错、用药是否违反诊疗常规、患者的损害与其诊疗行为是否具有因果关系等进行鉴定。某省医学会出具的医疗损害鉴定结论已明确：某基层医院虽然在使用抗癫痫药物上的告知和沟通不够，存在一定医疗过错，但该医疗过错与患者的损害后果之间无因果关系。患者虽已举证证明其到某基层医院就医的事实，但其提供的证据不能证明某基层医院的诊疗行为与其目前情况的发生存在因果关系，故患者的诉讼请求及理由不能成立，不予支持。某基层医院请求驳回患者诉讼请求的答辩意见，理由充分，予以采信。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回患者的诉讼请求。案件受理费1378元，减半收取689元，由患者负担。

上诉人诉称：

（一）某基层医院所提供的、某省医学会据以做出鉴定结论的病历资料是不真实、不完整的。

具体为：①患者于2010年5月14日早6时在大女儿家中第一次发生四肢抽搐，4～5分钟后即恢复。而病历中却错误描述为患者双眼凝视上翻、牙关紧闭、口吐白沫、四肢抽搐，持续半小时好转；②患者从未经过任何抗癫痫治疗，仅出于观察和预防目的而求诊于某基层医院神经外科。而病历中却描述为患者经口服德巴金抗癫痫治疗，为求进一步治疗而收入院；③患者于2010年5月14日入某基层医院，于2010年5月21日出院，历时8天，但某基层医院提供的病历资料中却没有18日、20日、21日的记录。患者在17日早6时注射第四针苯巴比妥钠后开始昏迷，而病历中却描述为19日开始昏迷，为此5月18日的病历记录就显得尤为重要。患者在5月15日上午9时注射第一针苯巴比妥钠后小便一直失禁，但病历中却描写成偶有小便失禁。病历对于患者5月16日上午9时注射第三针苯巴比妥钠后出现剧烈呕吐只字未提，对于患者5月17日早6时注射第四针苯巴比妥钠后开始出现昏迷虚构成神志清醒。患者在5月15日、16日两天出现小便失禁、剧烈呕吐，其两女儿一再要求停用苯巴比妥钠针，某基层医院却坚持一定要打三天，但到第三天即5月17日却又突然停用苯巴比妥钠，令人费解。如果孟某某在5月17日如病历所描述的神志清醒，那么当天苯巴比妥钠注射液肯定不会停用，正因为当日早上出现昏迷，所以医方才不得不停用。某基层医院把5月17日出现的昏迷改为5月19日，向鉴定专家组提供不真实的病历记录，甚至短短八天的病历记录少了三天，导致专家组作出不正确的鉴定结论。某基层医院没有在第一时间与患者家属核对病历记录情况是否真实完整，也未封存，其无法证明所提供病历资料的原始性、真实性与可靠性。因此，案涉鉴定结论缺乏真实可靠的依据，不能成立。

（二）某省医学会鉴定结论认为某基层医院的诊疗行为和用药符合规范，患者病情变化后抢救及时到位，该认定不正确。

中国医药科技出版社2009年2月版《癫痫合理用药288问》中记载：癫痫是指反复发作，而非一次发作，仅有一次发作，可暂不用药；治疗癫痫疾病应详细询问病史，重视脑电图等相关检查。苯巴比妥、丙戊酸钠对于癫痫大发作均有效，丙戊酸钠口服抗癫痫应从小剂量开始，逐渐增加至一次300～400mg，一日2～3次；过量服用早期表现为恶心呕吐、继而出现嗜睡、意识模糊和昏迷；老年人用药应从成人剂量的1/5～1/4开始，缓慢增加。苯巴比妥成人常用60～180mg/d，使用该药时，应与其他中枢抑制药合用，以对中枢产生协同抑制作用；该药常见不良反应为：镇静、出现认知和记忆缺损，15～20倍用药可能出现昏迷。抗癫痫药物血药浓度检测指征有：诊断和处理药物过量；癫痫发作次数突然增加；出现中毒症状又与原有疾病症状难以区分；查找药物无效原因。对于出现药物中毒的，应该立即停止用药，并依病情进行对症治疗及支持治疗；苯巴比妥急性中毒的急救措施为加速排泄，可给甘露醇等渗透压利尿药。本案中，患者于2010年5月14日入住某基层医院时，神志清醒，心跳、血压、饮食、语言、大小便、四肢活动及各项检测指标均正常。某基层医院既没有详细询问病史，也未进行脑电图检查，盲目诊断为继发性癫痫大发作，并据此给予孟某某口服超出老年人最低起始量8倍以上的丙戊酸钠缓释片（德巴金）。后患者出现异常情况，某基层医院在未进行脑电图和血药浓度检测的情况下，盲目诊断为口服德巴金不能控制，进而同时使用分别超过老年人最低起始量8倍与16倍的丙戊酸钠与苯巴比妥钠进行治疗。患者之所以会在5月15日出现小便失禁、5月16日出现剧烈呕吐、5月17日早上开始昏迷，原因就在于在这三天中某基层医院给予患者口服了成人剂量的治疗癫痫大发作的德巴金，注射了超过起始量七倍的治疗癫痫大发作的苯巴比妥钠针，上述不良反应正是与使用抗癫痫药同步发生的。因此，鉴定结论认为某基层医院在使用上述抗癫痫药物及相关诊疗措施符合医疗规范，不存在医疗过错是无法成立的。

（三）鉴定结论认为“患者出现意识障碍与患者高龄、右脑陈旧性软化和新发左脑梗死有关，与使用苯巴比妥钠无因果关系”不正确。

（1）患者于2010年5月14日下午住院时CT示右侧颞枕叶软化灶，右侧脑室体旁陈旧性脑梗死。后于5月17日昏迷。在5月19日进行磁共振检查并没有发现新的脑梗，新发左脑梗出现在昏迷后的第六天，即患者从某基层医院转院至某省级医院，经过几十公里路途颠簸，在某省级医院住院后磁共振提示左额叶新近脑梗死而不是新发左脑梗死。根据以上事实可知，患者的昏迷和高龄、右脑陈旧性软化和新发左脑梗死无关。

（2）患者在口服德巴金加注射苯巴比妥钠注射液后，即出现小便失禁、剧烈呕吐、昏迷等严重的药物不良反应。当时患者家属即认为这是严重的药物不良反应，要求停用苯巴比妥钠针，而某基层医院却认为是正常的药物反应，坚持要打15日、16日、17日三天。16日晚上九点家属制止了护士打第四针，17日早上六点护士在患者及家属不知情的情况下，又给患者注射了16日晚上的第四针苯巴比妥钠注射液，后导致患者开始出现昏迷，当时白班医生还未上班。院方因患者17日早上出现昏迷不得不停止肌注苯巴比妥钠注射液，同时声称这是药物反应，24小时后会醒过来的。直到19日早上患者昏迷48个小时还未清醒过来，院方才意识到事态的严重性，给患者进行磁共振检查，但并没有发现新的脑部病变，这完全可以证明患者昏迷与其本身的右脑梗无关，而是由于口服德巴金加注射苯巴比妥钠注射液所致。因此，鉴定结论认为患者出现意识障碍与使用苯巴比妥钠注射液无因果关系无法成立。

（3）某省级医院急诊室医生与神经内科医生诊断书上所写“药物中毒”应属正式诊断，并非仅是一种印象，应可作为鉴定依据，鉴定结论对该依据未予采用是不正确的。

综上，请求：

（1）撤销原审判决。

（2）在查清事实的基础上依法改判支持上诉人一审诉讼请求。

（3）本案诉讼费用由某基层医院承担。

被上诉人答辩称：

（一）一审法院根据双方当事人的陈述以及其他有效证据，认定事实清楚。

被上诉人所提供的病历资料，在进行医疗损害鉴定时就经双方当事人核对固定，是真实、完整的，不存在篡改、涂改情形。上诉人认为该病历资料不真实、不完整，无证据佐证。

（二）本案属医疗损害责任纠纷，依法应由医疗机构就诊疗行为不存在过错及诊疗行为与损害后果间不存在因果关系承担举证责任。

被上诉人在一审中依法申请司法鉴定，鉴定结论为医方的医疗行为有医疗过错，但该过错与患者的损害后果之间无因果关系。而上诉人提供的证据不能证明其目前情况的发生与被上诉人的诊疗行为存在因果关系。一审法院据此驳回上诉人的一审诉讼请求，于法有据，完全正确。

（三）一审中上诉人对某省医学会的鉴定结论提出了书面异议，而该医学会针对异议也予以了书面答复。一审法院对该医疗损害鉴定书及书面答复函予以采信，审理程序合法。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审法院经审查认定案件事实与原审一致。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：

（一）关于上诉人就医方所提供病历真实性所持异议问题。

本院认为，病历书写属于专业的医务活动范畴，该行为正当性的判断，应以相关病历书写规范为准，而不能用一般人的认知代替专业性的要求。

（1）本案涉及被上诉人所提供病历“入院记录主诉”记载为患者“突发肢体抽搐半小时”，上诉人认为实际情况是患者“半小时前突发肢体抽搐4～5分钟”，并提供医方2012年9月1日的出院记录“患者两年多前突然出现四肢抽搐……发作5分钟左右好转”作为佐证。法院认为，医院对于患者入院前情况的记载系根据患者或其家属主诉而作，医方解释两份病历间矛盾的原因在于患者家属两次陈述的内容不同，该解释具有合理性。且患者自己所持病历也同样记载为“突发肢体抽搐半小时”，但上诉人并未提供证据证明其在医生记录之时即提出异议或要求更正。

（2）关于病程记录问题。上诉人主张院方所提供病历缺少2010年5月18日、20日、21日的病程记录，故存在伪造病历嫌疑。医方解释为患者属二级护理，根据浙江省病历书写规范，二级护理患者只需每2～3天记录一次病程即可，因当日患者病情稳定，故未予记录。某省医学会认为该答复符合规范。另，根据医方所提供病历，其中临时医嘱单、体温单中也可见2010年5月18日的相关记录，护理记录、临时医嘱单等大量病历资料均可见5月20日、21日的相关记载。

（3）关于苯巴比妥钠针剂问题。上诉人主张患者家属知晓为注射了4针，而医嘱单和护理记录也显示为100mg 2支、50mg 2支，而院方收费清单中却显示5支×100mg，两者间存有矛盾，因此认定医方在给患者注射苯巴比妥钠注射液时根本没有逐渐减量。医方对此辩称，根据长期医嘱单记载：苯巴比妥钠注射液5月15日9时100mg 1次/12小时，停止时间为5月16日9时；5月16日9时苯巴比妥钠注射液50mg 1次/12小时，停止时间5月17日17时13分，根据以上记录可知医院确实给患者配用了5针苯巴比妥钠针。至于针剂规格的差异，是因为院方储备的苯巴比妥钠针都是100mg一支。某省医学会的复函也认为该苯巴比妥钠注射液一般药厂的规格都是100mg一支，如注射50mg，剩下的半支只能丢弃，这也是长期医嘱单与收费清单就针剂规格产生差异的原因。法院认为，医方就该问题所做解释具有合理性，而患方也没有其他充分有效的反驳证据用以佐证自己的主张，且根据患者家属自己的陈述，正是因为患者家属的阻挠才导致5月16日晚间的那一针没有注射，这也可能是导致针剂数量差异的原因。此外，根据鉴定笔录的记载，一审法院要求双方当事人提供鉴定材料并组织质证时，上诉人的特别授权委托代理人对医方所提供病历资料明确表示没有意见，一审法院据此将相关材料移送鉴定机构进行鉴定，并无不当。

综上，法院对上诉人就医方病历真实性所提异议均不予采纳。

（二）关于上诉人对某省医学会〔2011〕58号医疗损害鉴定书所持异议。

法院认为，医学是一门探索性、经验性科学，诊疗活动具有未知性、特异性、专业性特点。司法实践中，确定医方诊疗行为是否有过错及是否与损害后果具有因果关系，一般应借助专业性鉴定机构的专业知识和判断。本案中，经被上诉人申请，原审法院依法委托某省医学会对于被上诉人所施诊疗行为是否有过错及与患者的损害后果是否有因果关系进行鉴定。某省医学会作出〔2011〕58号医疗损害鉴定书，鉴定结论认为：本例医方诊断明确；施以德巴金和苯巴比妥钠有适应证，剂量没有超过规定范围；在患者出现昏迷后医方的诊疗措施符合医疗常规，不存在医疗过错；患者出现意识障碍与医方诊疗行为无因果关系。上诉人对该鉴定结论表示异议，省医学会在一审中就其所提异议书面函复予以解释。法院认为，案涉医疗损害鉴定委托程序合法，鉴定人具有相应资质，鉴定材料经双方当事人质证确认，鉴定程序符合规范要求，上诉人虽对该鉴定结论表示异议，但其并未提供充分有效的证据证明该鉴定结论存在无效或其他不应采信的情形，故该鉴定结论依法具有证据效力，原审法院予以采信并无不当。据此，上诉人基于医方诊疗行为有过错及与其意识障碍有因果关系而提出的各项财产性损失赔偿主张，依据不足，原审法院未予支持，并无不当，法院予以确认。

（三）关于上诉人提出的精神损害抚慰金10 000元的主张。

根据我国侵权责任法的相关规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；医务人员未尽到该义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据前述鉴定结论，本例医方对高龄、脑部病情复杂和癫痫发作的患者在使用抗癫痫药物上的告知和沟通不够，存在一定过错。据此，综合医方过错程度、患者所遭受损害后果及当地经济生活水平等因素，法院认为上诉人该项精神损害抚慰金主张应属合理，法院予以支持。原审法院未予支持不当，法院予以纠正。

综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：

1.撤销某某市某某区人民法院（2011）杭余民初字第998号民事判决。

2.被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金10 000元，于本判决生效后十日内付清。

3.驳回上诉人的其他诉讼请求。

一审案件受理费1378元，减半收取689元，由上诉人负担664元，被上诉人负担25元；二审案件受理费1378元，由上诉人负担1328元，被上诉人负担50元。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.患者入院或就医时病情稳定，之后病情进展乃至最终不治，在这过程中医护人员如解释病情不清、沟通不佳，加之医疗过程存在让患者家属疑惑的地方，这种情况极易酿成医疗纠纷，每位医护人员对此都要引起重视，保持清醒认识。

2.临床工作中一定要做到：对病情进行规范化、专业化处理，对病情变化有充分预见，对家属做好详尽清楚的解释和告知。