案例索引

（2012）杭下民初字第437号

一、基本案情

原告：张某某 被告：某省级医院

原告诉称：2009年12月31日，原告因“右肺大疱、右侧气胸”到被告处急诊住院治疗，诊断为：右侧张力性肺大疱、右肺多发肺大疱。2010年1月4日，被告为原告做右肺大疱切除手术。同年1月27日出院。出院记录记载，“疗效评价：治愈”，并医嘱1个月后门诊复查。出院后不久，原告又出现胸闷、咳嗽症状，未满1个月遂于同年2月10日到某市级医院做胸部CT检查，发现右肺炎症，做相应炎症治疗。一年后，原告遵被告医嘱复查，2010年12月21日，原告再去被告处做肺平扫CT检查，确诊又是右肺中叶肺大疱和其他多个肺大疱。由于原告于2000年和2001年分别因右肺和左肺大疱在某市级医院做过同样的手术，根据该病的病理形成机制，需10～15年才会再次形成肺大疱。而2010年1月4日的手术至2月10日发现，只有一个多月的时间，说明被告手术中没有将肺大疱彻底切除干净，致使短时间内再次有肺大疱。被告在诊疗过程中未尽到高度注意义务，存在医疗过失。同时由于被告对原告实施的手术行为存在过错，原告虽经治疗但不能恢复正常，经常胸闷、气急，因胸部疼痛引起肢体活动不便，由于该病发作严重时可致人窒息死亡，必须做下一次手术，因此被告的过错与原告目前存在的后果和必须再次进行手术存在直接因果关系。原告出院至今需看病治疗，致使不能正常工作生活，且需家人照顾，被告的行为给原告造成了极大的心理压力和精神伤害。被告作为专门知识和技能的医疗机构，在执业活动时，负有高度注意、救死扶伤及严格按照行业操作规范对患者进行救治的义务。而被告在手术前，存在未就原告的病情作进一步的医患沟通，对医疗措施、替代方案，医疗风险不作告知，同时也有手术方式、方法的选择错误。由于被告方在整个诊疗过程中违反诊疗常规、严重失职，没有做仔细的术前、术后检查，手术中没有将已形成的肺大疱彻底切除干净，没有尽到与目前医疗技术水平相应的注意义务，直接导致原告日常持续反复出现胸闷、气急、肢体无力、胸部疼痛致肢体活动受限，无奈病休在家，随时需做二次手术，由此给原告带来身体和精神上的巨大损害，原告认为被告有过错，负有不可推卸的医疗损害责任，应当赔偿原告由此造成的一切损失。现原告诉至法院，请求判令：

（1）被告赔偿原告本次医疗发生的医疗费17 000元、住院伙食补助费690元、误工费32 866.80元、营养费10 000元、被扶养人生活费17 858元、精神损害抚慰金53 574元，合计131 988.8元。

（2）根据司法鉴定结果确定伤残等级，被告赔偿原告残疾生活补助费。

（3）被告承担原告的后续治疗费。

（4）被告承担本案全部诉讼费、鉴定费、律师代理费。

在审理过程中，原告将诉讼请求变更为：

（1）被告赔偿原告本次医疗发生的医疗费8881.62元、护理费1440元、住院伙食补助费690元、误工费32 866.80元、营养费10 000元、被扶养人生活费17 858元、精神损害抚慰金53 574元，合计125 310.42元。

（2）被告承担原告后续治疗费20 000元。

（3）被告承担本案全部诉讼费、鉴定费4800元、律师代理费5300元。

以上共计155 410.42元。

被告答辩称：

（1）原告于2009年12月31日因右侧胸痛入院，且原告在其他医院做过CT扫描，右侧气胸。经检查，原告各项检查正常，在沟通后，原告要求进行治疗。2010年1月4日被告对原告进行手术治疗，手术中发现原告右肺粘连，右侧张力性肺大疱、右肺多发肺大疱，被告给予结扎处理。在积极抗感染、止血治疗后，原告恢复正常。复查后，右胸腔少量积液。出院后，原告经检查恢复正常。一年后复查，右侧张力性肺大疱、右肺多发肺大疱已经消失，故原告已经治愈，手术效果良好。

（2）被告的诊疗行为符合规范，无过错，不应承担赔偿责任。在对原告实施手术时，被告行为符合诊疗常规，进行了术前检查，术后原告恢复良好。原告提交的肺大疱需十多年才能复发的观点，无证据支持。原告的情况不需要后续治疗，在鉴定书中有明显的结论。鉴定结论明确原告的情况与被告无因果关系。

综上，被告对原告的诊疗符合规范，不存在过错，请求法庭驳回原告的诉请。

法院经审查认定案件事实如下：

2009年12月31日，原告在某市级医院胸部CT示：右侧液气胸（积气为主），右肺压缩约40%；右上纵隔旁积气（空腔）不除外，请结合临床，建议复查。提示双侧肺大疱；双肺局部纤维灶，与2009年8月3日拍的CT大致相仿。当日，原告因“右侧胸痛、胸闷半天”入住被告医院心胸外科治疗，初步诊断为：右侧张力性肺大疱。入院后给抗感染、解痉等对症治疗。经术前准备，于2010年1月4日在全麻下行胸腔镜辅助下右剖胸小切口右肺大疱切除右肺修补术。术后诊断：右肺多发肺大疱、右上肺张力性肺大疱。术后给予抗感染、祛痰及止血等对症治疗。2010年1月27日，原告住院27天后出院，出院诊断：1.右侧张力性肺大疱；2.右肺多发肺大疱。2010年2月10日，原告在某市级医院胸部CT示：对比前片（2009年12月31日）右侧液气胸已吸收，右肺组织膨胀完全；右上纵隔旁积气（空腔）不排除，建议复查。两肺炎症，以右肺明显。2010年12月21日，原告在被告医院肺部CT平扫示：右肺大疱术后改变，双肺散在炎性变；右肺中叶肺大疱；片中所及肝内囊性灶。治疗期间，原告自行支付了医疗费8881.62元、护理费1440元。现原告以被告手术中没有将肺大疱彻底切除干净等为由诉讼来院，要求判如所请。

另在诉前调解过程中，原告向法院提出鉴定申请，经法院委托，某市医学会于2012年2月21日作出医鉴〔2012〕0004号医疗损害鉴定书，分析认为：根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与询答，术前胸部CT片提示右肺多发性肺大疱伴气胸，有手术适应证。术前医方对患者进行了常规的实验室检查。病理检查并非该手术术前常规检查。术后右肺中叶肺大疱仍存在，术后十个月复查无明显改变，允许继续观察，目前无再次手术必要。对医方术前未告知患者多发性肺大疱手术不一定能切除干净，尤其对该右肺中叶肺大疱切除的不必要性和复杂性未充分告知患者，存在一定过错。故鉴定结论为：医方术前告知不详，存在过错，但与患者目前状况无因果关系。在审理过程中，原告对鉴定结论有异议，提出复议申请。某市医学会于2012年5月8日作出答复认为：

（1）根据某市级医院2009年8月3日及2009年12月31日的胸部CT所见，患者右侧气胸，右肺多发性肺大疱，具有手术适应证。根据医方的手术记录，术中见患者右肺上叶有一巨大张力性肺大疱，且右肺上叶肺尖及右肺下叶有多个肺大疱，均已手术切除，手术操作规范。

（2）术后复查胸部CT提示右肺中叶有一个肺大疱，复习术前CT片，该肺大疱术前就已存在。术中没有发现中叶大泡，说明该肺大疱在右肺中叶胸膜下，在肺表面看不到。右肺中叶这个残留的肺大疱对肺功能的影响甚小，手术中没有必要切开肺组织去寻找这个肺大疱。相反，如术中切开肺组织去寻找并切除这个肺大疱，所造成的损伤及对肺功能的影响更大。这就是右肺中叶肺大疱切除的不必要性和复杂性。术后经过半年以上的观察，复查胸部CT所见右肺中叶肺大疱无明显改变，目前无再次手术必要。

故鉴定结论为：医方术前告知不详，存在过错，但与患者目前状况无因果关系。

二、裁判结果

法院经审查认为：原告因病在被告医院住院治疗的事实清楚。原告系右肺多发性肺大疱患者，具有手术适应证。被告手术操作规范，对术中所见原告右肺上叶的张力性肺大疱、右肺上叶肺尖及右肺下叶多个肺大疱均已手术切除。但是，被告对于原告右肺中叶存在的肺大疱未履行说明义务，且术前未告知原告多发性肺大疱手术不一定能切除干净，尤其对该右肺中叶肺大疱切除的不必要性和复杂性未充分告知患者，故被告术前未尽到告知义务，具有一定过错，被告应承担相应的民事责任。考虑到被告术前告知不详，存在过错，但与原告目前状况无因果关系，原告右肺中叶肺大疱无明显改变，该肺大疱对肺功能的影响甚小，若术中切开肺组织去寻找并切除这个肺大疱，所造成的损伤及对肺功能的影响更大，且目前无再次手术必要。据此，参照某市医学会的医疗损害鉴定结论，法院酌情确定被告对原告承担30%的赔偿责任。原告要求被告予以赔偿的理由正当，法院予以支持。被告关于其不应承担赔偿责任的辩称，理由不足，法院不予采信。

关于原告请求的赔偿项目及数额，法院经审核认为：

（1）医疗费8881.62元，根据法院认定的有效票据及双方当庭确认，法院予以支持。

（2）护理费1440元，该费用系原告实际支出，法院予以支持。

（3）住院伙食补助费，按每天15元计算27天为405元，法院予以支持。

（4）误工费，按上一年度浙江省全社会单位在岗职工年平均工资计算27天（住院）为2643元，法院予以支持。

（5）营养费，根据原告的伤情，法院酌情确定500元予以支持。

（6）被扶养人生活费，原告对其丧失劳动能力程度未提供证据，且被告未尽告知义务存在的过错，与原告目前状况无因果关系，故法院对此不予支持。

（7）精神损害抚慰金，被告未尽告知义务存在的过错，与原告目前状况无因果关系，故法院对此不予支持。

（8）后续治疗费，被告未尽告知义务存在的过错，与原告目前状况无因果关系，故法院对此不予支持。

（9）鉴定费及律师费，鉴定费4800元，与本案有关，法院予以支持。律师费，系原告的诉讼支出，与被告无关，法院不予支持。

综上，原告因此产生的各项损失合计为18 669.62元，由被告某省级医院按30%的比例承担赔偿计5600.89元。对于原告诉请的超出部分，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，判决如下：

1.被告于本判决生效后十五日内赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、鉴定费等各项损失合计5600.89元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费1177元，减半收取588.50元，由原告负担567元，被告负担21.50元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.肺大疱破裂导致气液胸，有明确的手术指征，此时告知患者手术有可能无法处理所有肺大疱及术后肺大疱可能复发，是医生的法定义务。

2.医生清楚解释病情，既有利于患者，又保护自己免遭医疗纠纷的可能。该案例经治医生这方面没有做到位，尽管手术不存在问题，但仍需承担赔偿责任，教训值得大家汲取。