案例索引

（2012）杭上民初字第1380号

一、基本案情

原告：张某某 被告：某省级医院

原告诉称：2007年原告因“扩张性心肌病、心功能二级，PDA（动脉导管未闭）封堵术后”入住被告医院，被告建议原告安装心脏起搏器，称效果较好，并发症少，并举例：美国老人如条件好，即使心脏正常也可安装。在此劝说下原告同意。同年9月25日，被告为原告手术植入“DDDR（inSync三腔）型永久起搏器”。术后原告血压升高，心跳加快，原有的气急情况也加重，并一直感觉起搏器安装位置处皮肤很紧，行动十分不便，甚至睡觉不能翻身。几个月后，起搏器竟从皮肤下突出一个角，不得已原告于2008年2月28日第二次入住被告医院，被告通过手术将起搏器取出体外消毒，一个星期后，又将该起搏器重新安装入原告体内。第二次手术后四个多月，起搏器又从皮下突出，且周围皮肤发红，发痒。于是2008年8月21日原告第三次入住被告医院手术，对起搏器位置进行了调整，但未取出起搏器。第三次术后约五个月，起搏器又从伤口下突出，此次情况更严重，有许多脓液流出，且血压不稳、心跳加快、气急等情况也更加明显。不得已原告于2009年2月再次入住被告医院手术，取出起搏器。术后原告伤口溃烂比前次更为严重，难以愈合，一直吃药打针拆线，拆线只能每隔一星期拆一针，痛苦万分。术后8个月，伤口才愈合，但胸部留有一大片伤疤。取出的起搏器保存在医院，告知原告观察1～2年，说不定还要再安装。后原告分别于2009年8月19日、2010年5月25日、2011年4月6日在被告处做彩色多普勒超声检查，发现在未安装起搏器且并未进行任何治疗的情况下，心脏功能并未恶化且情况好转。原告在安装起搏器时所产生的血压升高、心跳加快、气急等情况均已消失。说明原告根本就不需要起搏器，安装起搏器对原告无益反而有害。原告曾到其他大医院就诊过，专家也认为按照原告的病情，并无安装心脏起搏器的必要。

综上，原告认为，被告违反诊疗常规，在没有适应证的情况下为原告安装心脏起搏器，且安装操作过程中存在明显失误，如：安放位置不当，没有注意无菌操作（或起搏器存在质量缺陷），使得原告经历四次痛苦手术和感染过程后，又不得不拆除起搏器。被告医疗行为给原告造成经济和身体上损害，要求判令：

（1）被告赔偿原告医疗费81 842元、误工费74 790元、护理费3080元、住院伙食补助费1320元、交通费住宿费酌定5000元，合计166 032元。

（2）判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50 000元并承担本案诉讼费。

被告答辩称：被告予原告先天性心脏病、动脉导管未闭、合并扩张型心肌病、心功能不全的诊断明确。原告经动脉导管关闭后心脏仍然增大明显，EF（射血分数）持续低下，正规药物治疗5年，心功能改善不明显，心脏收缩功能趋于更差，同时该患者心电图示完全性左束支传导阻滞，左室射血分数＜30%，有明确的三腔起搏器植入指征且原告植入三腔起搏器后心脏功能明显好转。原告术后发生起搏器囊袋破溃继发感染，是起搏器伤口本身破溃之后出现的，这与原告自身体质条件有关，非被告的医疗行为所致，并且起搏器植入术后感染是一个世界级难题，一旦破溃继发感染处理非常困难，被告对原告发生感染后的处理极其重视，采取积极有效且符合规范的诊治，使得原告不但伤口痊愈而且心功能改善后持续保持稳定。为此被告认为原告要求其承担民事赔偿责任的诉讼请求缺乏充分的事实和法律依据，请求驳回原告的所有诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

原告张某某2002年1月曾接受动脉导管未闭封堵术。2006年8月28日原告的彩超检查提示：动脉导管未闭封堵术后，补片周围未见分流，心肌病样左室，左心收缩功能不全（重度）EF23%，左心限制性充盈，左心室壁收缩明显不谐调，二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）。2007年9月14日患者因“反复头晕、气憋1月余”入住被告医院。专科检查：体温37.2℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压126/76mmHg，神清，精神可，心前区无隆起，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。病历记载原告一月前因“右髌骨骨折”在当地医院住院行“右髌骨骨折手术”，术后出现头晕、气憋，伴大汗淋漓，无规律性发作，无胸闷胸痛，无头痛，无心悸，该院未予以处理。出院后原告仍感头晕、气憋、伴大汗淋漓，且夜间睡觉期间常因气憋憋醒，感觉颈部被人掐，无规律性发作，遂就诊并住院于当地医院，住院期间诊断为“扩张性心肌病、动脉导管未闭封堵术后、心功能Ⅱ级”，动态心电图提示：偶发房性早搏、偶发室性早搏部分成对、完全性左束支传导阻滞。该院给予对症治疗，原告自觉无明显改善。被告医院初步诊断：扩张性心肌病、动脉导管未闭封堵术后。入院后予以改善心功能、护肝、降脂等治疗。9月18日动态心电图：窦性心律不齐，偶发房早，偶发室早，时呈短串室速，时呈间位性，完全性左束支传导阻滞。心超提示：动脉导管未闭封堵术后，补片周围未见分流；心肌病样左室；左心收缩功能不全（中度）EF26%，左心舒张功能减退（舒张功能较前改善），左心室壁收缩明显不协调，二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）。同年9月24日被告对原告行起搏器植入前谈话，告知起搏器植入术中及术后可能出现的意外和风险，其中包含起搏器囊发生感染、血肿、创口不愈合，原告及家属表示理解并同意手术。同年9月25日被告为原告局麻下行DDDR（InSync三腔）型永久起搏器植入术。同年9月27日动态心电图：窦性心律，多源持宽室性早搏，偶成对，偶呈短阵室速，三腔起搏心律，绝大部分是VAT（心房跟踪）方式，起搏器功能未见异常。同年10月4日原告出院，出院情况：原告心脏起搏器植入术后，一般状况尚可，无胸闷、气急，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，心界扩大，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。出院诊断：扩张型心肌病、动脉导管未闭封堵术后、左上颌窦炎、脂肪肝、三腔起搏器植入术。出院给予配服相关药物，并告知不适门诊，戒烟酒。2008年2月28日，原告再次入住被告医院，主诉“起搏器植入术后半年，创口溃烂1个月”，初步诊断：扩张型心肌病、动脉导管未闭术后、起搏器术后感染。于同年3月3日行起搏器清创术，术后予以青霉素抗感染，同年3月7日行起搏器更换术。同年3月11日原告出院，出院时原告起搏器植入创口有少量渗出。同年7月30日原告经彩超检查诊断：先心动脉导管未闭封堵术后，补片周围未见明显分流，左室增大，三尖辧反流（轻度）。提示同年8月18日原告因起搏器植入术后10月余，6月前局部窗口溃烂予以局部清创，起搏器消毒后重置术，1月前局部出现导线突出，第三次入住被告医院，诊断：扩张型心肌病、CRT（三腔起搏器）植入术后感染愈合不良、动脉导管未闭封堵术后。同日行起搏器重置术，术后予以抗感染、补液、换药等对症治疗，同年8月21日原告出院。2009年2月2日患者因“CRT术后1年余，反复囊袋局部感染愈合不良，再发2月”第四次入住被告医院，入院后即行“三腔起搏器创口清创及电极拔出术”，术后予以心电监护、吸氧、左氧氟沙星氯化钠注射液（可乐必妥）及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染等处理。

某省医学会出具的医鉴〔2012〕85号医疗损害鉴定书分析意见认为：原告系先天性心脏病、动脉导管未闭封堵术后、心脏扩大、左室射血功能减退（下降）、心功能不全、左束支完全性传导阻滞，被告诊断正确，行CRT起搏器植入术指征明确，手术过程未见违规和操作失误。起搏器术后感染是目前临床上难以完全避免的并发症，被告对并发症的处理符合当时的医疗技术水平。2008年2月28日，原告因“CRT术后发生感染”再次入院，被告予以清创处理时告知的记录欠详细，但与此后原告起搏器系统的移除后果无因果关系。被告医院对原告的诊疗行为不存在医疗过错；与原告不得不经历四次痛苦手术和拆除心脏起搏器之间不存在因果关系，无医疗损害责任。

二、裁判结果

法院经审查认为：医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告认为，被告违反诊疗常规，在没有适应证的情况下为原告安装心脏起搏器，且安装操作过程中存在明显失误，如安放位置不当，没有注意无菌操作（或起搏器存在质量缺陷），上述过错与原告最终经历多次手术及拆除起搏器具有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求提出鉴定的申请，针对上述医学问题已委托某省医学会进行鉴定。该鉴定机构出具的鉴定报告认为，被告诊断正确，行CRT起搏器植入术指征明确，手术过程未见违规和操作失误。起搏器术后感染是目前临床上难以完全避免的并发症，被告对并发症的处理符合当时的医疗技术水平。2008年2月28日被告因“CRT术后发生感染”再次入院，被告予以清创处理时告知的记录欠详细，但与此后原告起搏器系统的移除后果无因果关系。被告医院对原告的诊疗行为不存在医疗过错；与原告不得不经历四次痛苦手术和拆除心脏起搏器之间不存在因果关系。原告虽对该鉴定结论有异议，但未提交相反证据佐证被告为原告行起搏器治疗方案无植入指征，植入过程中存在违规和不当，同时原告认为被告可能存在为其植入的起搏器存在质量问题，但明确表示起搏器的质量缺陷不作为本案的争议焦点，故原告提出的被告为其安装起搏器无适应证，手术操作存在失误的异议不予采信。原告认为被告安装起搏器未起到正常功效，反而使原告生命体征受到影响，纵观本案，原告安装起搏器后，有一时的血压增高、心跳加快等情形，但均为一过性，并未就原告身体造成伤害，为此原告所述的异议均不成立。基于鉴定结论明确指出原告2008年2月28日因“CRT术后发生感染”再次入院，被告予以清创处理时告知的记录欠详细，根据《病历书写基本规范》病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，故被告的该次记录有悖于该规范，虽与原告最终的治疗效果无关，但却也侵犯原告的知情权，同时结合原告2008年3月11日出院时起搏器植入创口有少量渗出，预示着创口尚未痊愈，与之后再次感染存在一定关系，据此被告对原告的损失应予以赔偿，赔偿金额结合原告后续支付的费用及产生的其他损失酌情考虑。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：

1.被告应于本判决生效之日起10日内赔偿原告20 000元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

预收案件受理费1480元减半收取，由原告承担540元，被告承担200元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.医院的诊疗过程无误，却因病历书写不规范或告知不充分而被判赔偿，医务人员往往难以理解与接受，认为这些与患者后果无因果关系，不应承担赔偿责任。谨记，保障患者知情权是医院的法定义务，医院方履行不到位就要承担相应的责任。

2.临床实际工作中的难点是何种程度的告知，才是保障了患者的知情权，医生说已讲明，患者说没讲明，评判尺度难以把握。病历书写也如此，但病历书写错误并不等同于违反病历书写规范。

3.是抢救患者重要还是书写病历重要，是临床医务人员经常面临的困惑。病历书写错误临床工作中很常见，法院判决文书等也不能杜绝书写错误。但医务人员需要牢记，病历书写错误是工作缺陷，病历记录要力求无误，尤其是关键记录更是如此。存在缺陷就留下隐患，随时有被追责的可能。