案例索引

（2010）杭上民初字第1079号

一、基本案情

原告：谭某某1、谭某某2 被告：某市级医院

原告诉称：患者因右侧肢体活动不利于2009年7月22日至被告处住院治疗，被告诊断为肺癌晚期，并针对肺癌晚期进行治疗。至同年7月24日患者陷入昏迷，被告下达病危通知书。后经确诊患者所患病症实为急性期脑梗死。因被告的误诊行为导致患者未能对症治疗，错失最佳治疗时机，导致病情急速恶化，最终于2009年9月5日去世。为此，原告要求被告承担过错责任，但是被告一再推卸责任，拒不承认自身过错，原告认为因被告过错诊断导致患者未能得到及时有效的对症治疗而病亡，其负有不可推卸的责任。因患者的病故同时也给原告及家属造成巨大的悲痛。故为维护原告及患者的合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法支持。判令被告赔偿两原告69 000元（医疗费11 790元、护理费2300元、住院伙食费690元、交通费500元、死亡赔偿金147 666元、丧葬费17 073元、精神抚慰金50 000元，共计230 019元。按照被告负次要责任30%比例共计69 000元）。

被告答辩称：被告对患者所实施的医疗行为符合医疗规范，不存在过错。患者死亡后果是其自身的严重疾病（肺癌、2型糖尿病、原发性高血压）所致，被告对患者脑梗死的诊断明确，并按照医疗规范给予正确施救，不存在误诊行为及延误治疗的事实。要求法院驳回两原告的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

原告1系患者的丈夫，原告2系患者的儿子。2009年7月22日患者因“右侧肢体活动不利9个小时”到被告处门诊，门诊以“脑梗死”收住入院。入院体检：体温37℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压141/70mmHg，意识清晰，体位自主，面容安详，合作配合，双侧瞳孔等圆等大，直径为2.5mm，对光反射正常，鼻唇沟两侧对称，伸舌居中，颈项强直呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及湿啰音，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，右侧上下肢肌力3级，肌张力正常，跟-膝-胫试验正常，Romberg试验阴性。结合患者有高血压及糖尿病病史，且患者18个月前在该院诊断为右肺癌广泛转移，伴胸腔积液，分别于18个月前和7个月前行胸腔置管抽液和化疗。被告初步诊断为脑梗死、原发性高血压2级（极高危）、2型糖尿病、肺癌晚期。当日磁共振报告：两侧脑室旁、基底核区及半卵圆中心多发空隙性脑梗死，右侧枕叶软化灶。弥散序列见两侧基底核、右侧额叶及左侧颞顶枕叶见多发小点样高信号影，急性缺血灶可能，结合病史，建议增强排除其他病变可能。左侧海绵窦区结构欠清，建议临床进一步检查。被告给予的治疗方案：1.低盐、糖尿病饮食，吸氧；2.抗血小板聚积（阿司匹林）；3.改善脑循环；4.对症、支持治疗；5.完善辅助检查，如头颅MRI、胸片、心超、血生化等，对应治疗。7月23日患者神清，呻吟不止，不愿对答，查体不配合，胸片检查示：两肺野纹理增多增粗，右肺门增浓增大，见团片样密度增高影，右下肺见片样密度增高影。心影大小属正常范围，主动脉弓延长增宽，球部见钙化。两侧横膈面欠光整，两肋膈角变钝。诊断意见：右肺病变，两侧胸膜反应性增生，建议CT检查。7月24日患者有嗜睡，呼之睁眼，不愿对答。被告考虑脑水肿可能，待患者病情稳定后行头颅MRI增强排除肿瘤转移。同时被告予以心电监护，巴曲酶注射液（东菱迪芙）5万单位，醒脑静注射液20ml处理。当日16时，患者白天意识障碍加重，出现昏睡，呼之能睁眼，查体不配合，肌力检查不满意。被告告知患者家属患者病情危重。同日20时43分，被告考虑患者病情可能已有脑疝形成，已予甘露醇降颅压。7月25日8时30分患者呈昏睡状态，呼之能应。同日出具的诊断意见为：左侧额颞顶也可见大范围稍低密度影，考虑急性期梗死，右枕叶可见片状低密度影，考虑软化灶。同日行颅脑MRI平扫+增强检查诊断意见为：左侧额、颞、顶叶及基底核区大片异常信号，考虑急性期梗死，右侧枕叶片状异常信号，考虑脑软化，右侧额叶皮层下少许腔梗灶。白天予甘露醇剂量调整至每8小时40g，给予抑酸剂、抗生素，预防并发症，留置胃管鼻饲流质加强支持治疗。同日17时49分，患者昏迷，呼之不应。7月26日患者自动睁眼，失语，被告告知患者家属患者病危，并继续加强脱水、支持等治疗。7月27日患者一般情况差，为肺癌晚期，以对症、营养支持治疗为主，同时予以甘露醇减量至每8小时20克。7月28日患者生命体征尚稳定，营养情况差，予以清蛋白支持治疗。同年7月30日患者家属持患者胸片至某省级医院咨询，该院医生建议：1.继续神经内科治疗；2.病情稳定后考虑肺CT检查。同年8月1日被告予患者甘露醇减量静滴。8月5日患者仍昏睡，失语，偶有睁眼活动，患者脑水肿高峰期已过，停用甘露醇脱水，加用缬沙坦分散片（达乐）降压，给予加强营养支持治疗。同日被告针对患者病情进行疑难、危重病例讨论。8月8日下午患者出现腹部膨隆，腹壁紧张感，无压痛、无反跳痛，联系床边超声，显示“大量腹腔积液”，请消化科会诊，考虑肿瘤转移，加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症。8月10日，患者生命体征稳定，意识状态无好转，体温正常，昏睡。呼之有睁眼，尚存在严重低蛋白血症，低钾血症，予补充蛋白（如输注清蛋白、输注血浆等）及纠正电解质紊乱。积极支持治疗。8月13日患者出院，出院医嘱建议转当地医院进一步治疗。出院诊断：脑梗死，原发性高血压2级（极高危），肺部感染，2型糖尿病，肺癌晚期，低蛋白血症，大量腹腔积液。同日患者入住某区中医院。同年9月5日患者死亡。2010年8月31日两原告提起诉讼，要求被告赔偿。

审理中，本院委托某省医学会对被告的诊疗行为是否符合规范，有无过错，诊疗行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定。该院出具的浙江医鉴〔2011〕4号医疗损害鉴定书认为：被告对患者入院诊断“脑梗死，原发性高血压2级（极高危），2型糖尿病、肺癌晚期”正确，不存在漏诊和延误治疗。因患者门诊时已行头颅MR检查，入院时可不再行CT检查，且被告在病情加重后及时性行CT检查，故不存在过错；入院后被告针对患者脑梗死进行治疗，如使用奥扎格雷钠、东菱迪芙等，符合医疗常规。鉴定书认为被告存在以下过失：

（1）门诊首诊病历中缺少诊断，《知情同意选择书》签字不及时。

（2）病危通知单诊断次序欠妥，但上述过失与患者疾病最后转归无因果关系。

鉴定结论认为被告对患者不存在误诊、漏诊和延误治疗的情形，本病例存在告知不规范的情形，本例医方诊疗过程中存在一定不足与过失，但与患者死亡不存在因果关系。2011年6月13日某省医学会对本案涉及的医疗损害鉴定有关问题出具浙江医鉴复函〔2011〕16号答复函，认为：

（1）患者高血压病史长短对疾病的诊断和治疗无影响。高血压只是脑梗死的病因之一，一旦患者发生脑梗死，医生是否要治疗和处理高血压主要是看当时的血压状况，而不是高血压病史的长短，因此，高血压病史长短对处理脑梗死无指导意义。

（2）关于病危通知单上诊断次序欠妥的问题。本例被告在门诊病历中确实没有初步诊断，但门诊也进行了磁共振检查且于当天下午入院治疗，因此，门诊虽没有诊断，但已经做了相应处理，该不足与患者最后预后没有关系。

二、裁判结果

法院经审查认为：医学是一门自然科学，被告实施的治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于自身需要到被告医院治疗，双方即形成医患关系，被告应提供科学的、符合医疗规范的诊疗行为。两原告认为被告入院时诊断患者为肺癌晚期，而最后确诊患者所患病症为急性期脑梗死，认为被告未进行对症治疗，错失最佳治疗时机，认为与患者的最终死亡结果具有因果关系。而根据法院委托的某省医学会出具的鉴定报告认为被告的诊疗行为不存在误诊、漏诊和延误治疗的情形，故两原告的观点不具有科学性，也无法律依据，法院不予认可。原告认为7月24日患者病情的愈益严重，系因7月23日拍片走路原因造成，法院认为患者入院后，被告采取对应手段治疗效果不理想与患者病情的严重性有关，且患者7月23日病情进一步加重时，被告已提供相关建议，次日被告根据患者当日的病况，结合检查报告，调整治疗措施，故被告对原告病情的变化尽到谨慎注意义务，治疗符合规范，原告认为病情的恶化与患者7月23日拍片行为有关无相应的依据，对此观点法院不予采信。原告认为诊断脑梗死的首选检查项目为CT，并提交橱窗宣传照片等专家意见佐证，法院认为任何诊疗手段均不是唯一的，应结合患者的实际情况及已有的检查报告分别对待，确定检查和治疗方法，医学会鉴定报告认为患者门诊时已行头颅MRI检查，入院时可不再行CT检查，且被告在病情加重后及时行CT检查，院方不存在过错。故本院对两原告的该观点意见亦不予采信。然纵观本案，被告也确实存在某些不足，虽然该不足与患者的死亡无因果关系，本着规范医疗行为是化解医患纠纷的最好药剂，且被告的告知不规范也确实会造成患者及其家属心里不满，造成一定的心灵创伤，故被告应在合理的范围内给予两原告一定的精神安慰补偿。故依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，判决如下：

1.被告应于本判决生效之日起7日内赔偿原告精神损害抚慰金15 000元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

预收案件受理费590元减半收取，由原告承担200元，被告承担95元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.该死亡案例，医院方对患者的诊断完全正确，即脑梗；原发性高血压2级（极高危）；2型糖尿病；肺癌晚期。由于患者出现脑梗死症状9个小时后入院，已超过脑梗溶栓的黄金时间（4个小时之内），院方对患者采取的一系列对症处理及诊疗符合诊疗规范，不存在过错。其死亡是本身严重疾病的最后转归。

2.该案例诊疗过程中存在一些不足：如门诊病历记录缺少诊断，《知情同意书》签字不及时，病危通知单诊断次序欠妥，存在告知不规范情形。虽经医疗损害鉴定及法院确认，与患者死亡不存在因果关系，医方也应该吸取教训，临床工作应做到谨慎再谨慎、仔细再仔细，减少医疗文书的漏洞与不足，给予患者及家属的告知要完善再完善、及时再及时，满足其知情权，这是法律赋予双方的权利与义务。

3.向群众广泛普及卫生科学常识，阐明医疗的作用与局限。医院的医疗，“有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰”，这是美国医生特鲁多墓碑上永存于世的行医座右铭。