案例索引

（2011）杭下民初字第1249号

一、基本案情

原告：莫某某、余某某 被告：某市级医院

原告诉称：原告的父亲莫某某因进食困难，于2010年8月3日到被告医院做胃镜检查诊断为食管癌，转入某省级医院治疗，于2010年9月3日在某省级医院因诊断为“食管瘘”而放置进口金属带膜支架（目的是封闭瘘口），解决了进食问题。出院回家后，患者进食正常，每餐都能吃一碗米饭。2010年9月23日，患者到某省级医院常规复查，支架正常、未发现“食管瘘”。2010年9月24日，患者因发热到被告处住院，由该院血液肿瘤科张某某医师主治。被告再次要求行增强CT检查，并告知：虽放置了支架，但仍有“食管瘘”，必须禁食。为保证患者的营养，被告医院告诉原告：患者禁食期间要放置小肠营养管，禁食结束就可以取出，不会影响以后正常进食。2010年9月28日，被告医院用“盲插法”把小肠营养管放置在患者体内（因患者是食管癌患者，当时原告就对盲插法提出疑问，但被告医院告诉原告“没问题的”）。从放好小肠营养管后，患者就出现“经常性的呕吐、吐血、饮水就咳”等症状，而且逐步出现“声音嘶哑”，还频繁出现发热、形体日渐消瘦。患者禁食治疗长达三个多月，痛苦万分；由于禁食，营养跟不上，患者形体消瘦加剧；因 “想吃却不给吃”，患者几乎绝望。但被告仍无法解决患者的正常饮食问题，被告医院血液肿瘤科的治疗让原告及患者看不到任何希望。在咨询了某省级医院专家后，专家建议晚期食管癌患者治疗应以解决进食、增强营养、减轻痛苦为主，故于2011年1月5日转到被告医院消化科治疗。该院消化科专家建议，“即使出现食管瘘、支架套支架，也可解决吃饭问题。”为此，原告于2011年1月6日咨询两家省级医院专家，专家从CT片中居然意外发现营养管从未从食管支架中间正常位置通过。且不说再套支架，营养管都很难处理。原告焦急万分，找到被告医院，这才被迫承认“患者营养管确实是沿着支架外壁与食管中间狭小的空隙再进入胃内，因放置时间已经三个多月，已经无法拔出！否则有引起大出血，营养管断裂体内的可能，会严重危及生命”的事实，导致患者进退两难，不知如何进一步治疗和减轻痛苦。这一事实对患者本人和家属都有如火上浇油！2011年4月5日，患者带着营养管，花费了巨额医疗费（营养费）后在极其痛苦中去世。尽管原告亲属是食管癌患者，但患者神志非常清楚，由于营养管的存在，他时常非常恶心，并时常吐出暗红色血液，经咨询两家省级医院专家，这些症状跟营养管的错误放置直接有关，恶心呕吐、营养管的不良位置对食管肿瘤部位的摩擦会导致营养管移位出血；由于营养管的存在可引起喉部的不适，导致声音嘶哑；食物或流质顺着支架外侧与食管间的空隙（因营养管的存在导致支架无法紧贴食管壁而留有空隙）渗入充满肿瘤组织的食管壁（因患者为溃疡浸润型食管癌，曾被诊断为食管瘘），也可导致肺部反复感染，并且加重感染，持续高热。这一切的症状严重影响了患者的生活质量，增加了患者的痛苦，大大缩短了他的生命周期。原告认为，被告放置胃肠营养管时放错了位置，并且无限期的要求禁食而没有有效的治疗方案，致使患者出现了一系列的身体不适，包括频繁恶心呕吐、吐血、声音嘶哑、反复肺部感染、营养严重不良以至于直接导致他生命质量的下降。更有甚者，被告将放错管子的事实隐瞒原告三个多月。在此期间，被告不是积极想方设法解决问题，反而消极隐瞒、不告知、不作为。原告及亲属发现置管错误以后，唯一要求是尽快拔出营养管，让患者能舒适过完余生，而遗憾的是即使到去世营养管都无法拔出，这一事实让患者身体上和精神上备受折磨，更给原告全家精神上带来了极大的痛苦和打击。医务人员诊疗过程未尽谨慎的注意义务，事发后未采取积极有效的措施，并未尽告知义务，根据《侵权责任法》的规定，应当承担赔偿责任。事后原告找被告协商，被告根本没有解决问题的诚意。故原告诉至法院，请求依法判令：

（1）被告赔偿原告医疗费51 845元、营养费（孢子油等）21 852元、护理费31 070元，合计104 767元。

（2）被告赔偿精神损害抚慰金50 000元。

（3）本案诉讼费用由被告承担。

在庭审过程中，原告当庭增加诉讼请求：被告支付原告死亡赔偿金109 436元。

被告答辩称：原告的诉讼请求不合理。医疗费、营养费、护理费是针对肿瘤疾病的开支，而非本次事件的损失，因此被告无义务承担。精神损害抚慰金同理。关于本案事实，对原告表述的就诊时间无异议，对插管问题也无异议，但患者不能进食，在入院前已经发生，患者病情严重，在插管部位有严重感染。插管位置对治疗没有影响，营养液全部进入胃肠部。患者的感染也得到控制。被告关注患者的肿瘤问题等，没有过度关注插管问题，但被告知道后立即告知患者家属。被告认可插管不当问题，但该问题对患者的治疗程序和目标没有影响，且对其治疗有积极效果。该行为没有给原告造成损失，原告的诉请没有事实和法律依据。另患者死亡与医疗行为无因果关系，根据鉴定结论，死亡后果是患者自身疾病发展的结果，与诊疗行为无因果关系，故死亡赔偿金的主张不符合法律规定。

法院经审查认定案件事实如下：2010年9月24日，患者因“确诊食管癌1月余，发热半天”入住被告医院血液科（肿瘤科）。入院前，患者已在某省级医院接受过化疗，因食管纵隔瘘（食管瘘）在内镜下放置覆膜食管支架一支。被告初步诊断为：“1.食管癌T₃N₁M₁；2.肺部感染；3.食管纵隔瘘；4.十二指肠球部溃疡”。当天CT见：两肺纹理增多增粗，右肺见斑片状高密度影，边尚清，病灶内可见支气管充气影，增强后未见明显异常强化影；所见食管中下段管壁内见环形金属影，其食管壁明显不规则增厚，增强后呈轻度强化，未见明显异常瘘道形成；肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结；右侧胸膜等未见明显增厚等异常。被告给予舒普深抗感染、场外静脉营养支持等。2010年9月28日，被告徒手下置入进口螺旋形鼻肠管一根（盲探操作）。9月29日起，给予肠内营养支持。住院期间，患者肺部感染反复，被告给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）加强抗感染、营养支持、化疗等，并于2011年1月4日转入被告消化内科。入科诊断：“1.食管癌T₃N₁M₁；2.食管纵隔瘘；3.肺部感染（细菌真菌混合型）；4.十二指肠球部溃疡”。1月5日胃镜诊断：食管癌支架置入术后，小肠营养管置入后（支架旁），即营养管未从食管支架中间正常位置通过。1月10日，被告经会诊讨论后认为：不适宜拔除小肠营养管；在小肠营养管未拔除状态下，不适宜再次放置食管支架。被告继续给予抗感染、营养支持等治疗。期间，患者肺部感染反复，病情进展，呈恶病质状态，于4月5日自动出院。4月6日，患者死亡。治疗期间，原告自行支付了医疗费46 095元。现原告诉讼来院要求判如所请。

另经法院委托，某市医学会于2011年11月24日出具的医鉴〔2011〕0005号医疗损害鉴定书分析认为：患者为食管癌晚期，结合其纵隔脓肿史及食管纵隔瘘史，存在纵隔感染的可能及渗漏食管外的基础。医方给患者插复尔凯螺旋形鼻肠管，对患者的营养支持有辅助作用，但医方所述的“插鼻肠管以解决患者食管纵隔瘘”问题依据不足，且鼻肠管放置位置异常，至三月余才发现（多次影像检查亦未提示，属诊断水平，并非隐瞒），存在过错，影响了食管癌晚期患者的生活质量。至于患者的“恶心、呕吐、出血、声音嘶哑”等临床表现，与鼻肠管位置异常及食管癌本身均有关系。但患者死亡是由于食管癌晚期，全身衰竭所致，是疾病自身发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定结论为：

（1）被告在给患者插复尔凯螺旋形鼻肠管的诊疗行为中存在过错。

（2）被告存在的过错与患者食管癌晚期的生活质量有因果关系。

（3）本病例构成四级人身损害，医方承担主要责任。

二、裁判结果

法院经审查认为：患者因病在被告医院住院治疗的事实清楚。患者系食管癌晚期患者，该院在治疗过程中，给患者插复尔凯螺旋形鼻肠管，但鼻肠管放置位置异常，至三月余才发现，期间多次影像检查亦未提示，该诊疗行为存在过错，亦严重影响了患者食管癌晚期患者的生活质量，故被告应承担相应的民事责任。据此，本院酌情确定被告对原告承担80%的赔偿责任。原告作为患者家属要求被告予以赔偿的理由正当，法院予以支持。后患者由于食管癌晚期，全身衰竭而死亡，故原告关于死亡赔偿金的诉请，理由不足，法院不予支持。

关于原告请求的赔偿项目及数额，法院经审核认为：

（1）医疗费：根据法院认定的有效票据及双方当庭确认，医疗费为46 095元，法院予以支持。被告的诊疗过错扩大了原告的损失，故被告关于医疗费是用于自身疾病治疗的异议，理由不足，法院不予采信。

（2）营养费：21 852元，系原告治疗期间购买孢子油等的实际支出，法院予以支持。被告的诊疗过错扩大了原告的损失，故被告关于该费用是用于肿瘤治疗，而不是用于插管的异议，理由不足，法院不予采信。

（3）护理费：被告关于以1人护理计算的异议，理由成立，法院予以采信。故按浙江省全社会单位在岗职工年平均工资标准，以1人护理计算185天为15 535元，法院予以支持。

（4）死亡赔偿金：患者系因食管癌而死亡，与被告的诊疗行为无因果关系，故法院对此不予支持。

综上，原告因事故受伤产生的各项损失合计为83 482元，由被告医院按80%的比例承担赔偿计66 785.60元。此外，被告的本次诊疗过错确实给患者及其家属在精神上造成极大的痛苦，结合本案当事人过错程度、患者晚期的生活质量受到严重影响等实际情况，法院酌情确定由被告赔偿精神损害抚慰金5000元。对原告主张的各项损失超过上述部分，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：

1.被告于本判决生效后十五日内赔偿原告医疗费、营养费、误工费等各项损失合计66 785.60元。

2.被告于本判决生效后十五日内赔偿原告精神损害抚慰金5000元。

3.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费1721元，减半收取860.50元，由原告负担626.5元，被告负担234元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.患者晚期食管癌出现“食管瘘”，给予放置金属带膜支架，封堵食管与支气管之间的瘘口以解决进食问题，其方法正确。

2.对于已放置金属带膜支架的患者，最好在胃镜引导下放置肠内营养管，但本案例却在盲探法下插入肠内营养管，且3个月后才发现营养管位置异常，致患者长期不能进食、出血等严重后果。过错方医院应承担主要责任，教训深刻，值得反思。