案例索引

（2012）邵东民初字第101号 （2012）邵中民一终字第578号

一、基本案情

上诉人（原审被告）：某基层医院 被上诉人（原审原告）：王某某

原审法院认定案件事实如下：2010年8月20日，原告因右股骨骨折进入被告医院住院治疗，次日原告进行了“切开复位钢板内固定术”的手术治疗。2011年2月1日，原告在某卫生院拍X线片检查时，发现内固定钢板断裂。同年2月26日，被告为原告复查时亦确定内固定钢板断裂。2011年9月16日，某市医学会根据原告与被告的申请对被告的医疗行为进行鉴定，结论为被告为原告实施的诊疗行为不构成医疗事故。原告与被告协商未果诉至法院。原审期间，原告就其伤残等级，取已断裂的内固定钢板费用等事项申请鉴定，原审法院根据申请委托某大学司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，该司法鉴定中心针对待鉴定事项分析说明为：根据所提供的资料及检查，存在以下特点：

（1）原告目前主要诊断：右股骨干下段骨折（内固定术后，内固定钢板断裂）。

（2）2012年3月14日医学鉴定结论：右股骨干下段骨折钢板螺钉内固定术后钢板断裂，后期内固定取出即截骨矫形住院总费用需约两万元；再次住院矫正手术，住院时间约2周，骨折愈合恢复期约半年；矫形手术后，取内固定费用约需五千元，时间约2周。

（3）残疾程度评定为八级。

该司法鉴定中心出具鉴定结论为：

（1）右股骨干下段骨折（内固定术后，内固定钢板断裂）。

（2）残疾程度目前评定为八级。

（3）“右股骨干下段骨折钢板螺钉内固定术后钢板断裂”的后续医疗费包括：①费用预计，后期内固定取出与截骨矫形、骨折愈合后取内固定住院手续费用25000元，或后续医疗费按实际发生费用凭有效票据核准；②医疗期限预期为半年；（两次）手术住院时间共计一个月，此期间需陪护一名。

被告认为原告申请鉴定的鉴定事项对其不利，其要求就原告的内固定钢板断裂与医院的医疗行为是否存在因果关系，以及原告的原发右股骨骨折的伤残等级或因钢板断裂扩大的伤残等级等问题申请补充鉴定，原审法院根据被告的申请，委托某大学司法鉴定中心针对原告的伤情补充鉴定。某大学司法鉴定中心对待鉴定事项分析说明：

（1）主要诊治经过，原告因：“右股骨干下段骨折”于2010年8月21日在被告医院行切开复位内固定术；2010年9月2日出院时经X线片复查，骨折对位对线良好，内固定无松动；2011年2月1日出现疼痛，于同年2月26日、3月14日两次X线，检查确定为“右侧股骨中段骨折内固定术后，内固定钢板断裂”。

（2）“内固定钢板断裂”形成的时间为2011年2月1日。

（3）“内固定钢板断裂”形成原因分析：

1）医院方面，被告对原告行“右侧股骨中段骨折”的治疗采用钢板内固定术，其手术方法、内固定钢板的植入位置符合诊疗常规或原则，且术后CR显示右股骨干下段骨折断端对位对线好，见内固定钢板一块、十三枚螺钉（无松动）。说明医院的医疗行为无过错或不当；

2）患者方面，“内固定钢板断裂”形成的时间约为术后5个多月后，钢板断裂时骨折端已有骨痂形成，现有资料不能证明该钢板断裂系患者过早用力、负重以及不正确的功能锻炼所致；

3）内固定钢板材料，虽医院手术所用的金属接骨板的证照齐全，但金属材料置入人体后可能发生电解反应，加速钢板的疲劳、弯曲致折断，不能排除钢板本身存在质量问题。

（4）残疾程度评定：

1）“右股骨干下段骨折（内固定术后，内固定钢板断裂）”，残疾程度目前评定为八级；

2）“右股骨干下段骨折（内固定术后，愈合良好）”，残疾程度评定为九级；

3）“内固定钢板断裂”扩大的伤残等级为一个伤残等级。

某大学司法鉴定中心的补充鉴定意见为：

1）主要诊断，“右股骨干下段骨折（内固定术后，内固定钢板断裂）”；

2）关于“内固定钢板断裂”：①医院的医疗行为符合诊疗常规或原则，其医疗行为无过错或不当；②现有资料不能证明该钢板断裂系患者过早地用力、负重以及不正确的功能锻炼所致；③虽医院手术所用的金属接骨板的证照齐全，但金属材料植入人体后可能发生电解反应，加速钢板的疲劳、弯曲致折断，不能排除钢板本身存在质量问题；

3）残疾程度：①“右股骨干下段骨折（内固定术后，内固定钢板断裂）”，残疾程度目前评定为八级；“右股骨干下段骨折（内固定术后，愈合良好）”，残疾程度评定为九级；②“内固定钢板断裂”扩大的伤残等级为一个伤残等级。

原审法院认为：本案为医疗损害赔偿纠纷，争议焦点是被告为原告植入的内固定钢板断裂原因，该钢板是否存在质量问题以及本案损害结果的确定。本案的两个鉴定结论均是由某大学司法鉴定中心作出，鉴定机构具备医疗事故鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，虽双方当事人对鉴定结论有异议，但均未申请重新鉴定，故对鉴定意见予以采信。该鉴定意见说明，虽然医院的医疗行为符合诊疗常规或原则，但现有资料不能证明该钢板断裂系患者过早用力、负重及不正确的功能锻炼所致；不能排除钢板存在质量问题。根据鉴定结论，可以认定被告为原告植入的内固定钢板存在质量问题，钢板因该质量问题在体内断裂。由于内固定钢板断裂失去固定作用，以至于原告原手术目的无法达到，加重原告的伤残程度。被告在为原告手术中植入存在质量问题的内固定钢板导致原告伤残程度加重，属医疗机构使用有缺陷的医疗器械致患者损害，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条的规定，原告要求被告赔偿其损失的诉讼请求成立，予以支持。原告的损失核定为：自2011年2月1日出现内固定钢板断裂、取内固定与截骨矫形、骨折愈合等医疗期间为6个月、原告要求的误工时间为365天，酌情认定原告误工天数为365天，护理期为30天，误工费为16 518元；护理费30天×（16 518元/年÷365天）=1357.64元；“内固定钢板断裂”扩大的伤残等级为一个伤残等级，伤残赔偿金为5622元/年×20年×30%-5622元/年× 20年×20%=11 244元；鉴定费2000元，后期医疗费25 000元，精神损害抚慰金酌情认定为2000元，交通费酌情认定为800元，原告的各项损失共计58 919.64元。原告要求被告赔偿前期住院医疗费10 210.84元属于另一法律关系，在本案中不予处理。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，判决如下：

（1）由被告赔偿原告的误工费、护理费、伤残赔偿金、鉴定费、后期医疗费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计58 919.64元。

（2）驳回原告的其他诉讼请求。

上诉人诉称：原审法院采纳的某大学司法鉴定中心的鉴定结论认定上诉人的医疗行为符合诊疗常规，无过错，上诉人不应承担赔偿责任。上诉人所使用的钢板具有医疗产品合格证等证照，鉴定结论虽称不能排除钢板存在质量问题，但对被上诉人体内的钢板未作质量鉴定，不能确定是否存在质量问题，上诉人不应承担赔偿责任。金属材料植入人体后可能发生电解反应，这是内固定材料本身自有的反应，不能因此证明上诉人存在过错。原判认定事实不清，法律适用错误，请求二审法院撤销原判，改判为上诉人不承担赔偿责任。

被上诉人答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审法院经审查认定案件与原判决一致。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：医疗机构的医疗行为不仅包括实施符合医疗原则的诊疗行为，还应包括在手术行为中使用安全、对人体无害的医疗器械，虽某大学司法鉴定中心和某市医学会的司法鉴定意见书均认可上诉人对被上诉人的手术行为无过错和不当，但鉴定结论同时认为不能排除被上诉人植入的体内钢板存在质量问题，因本案系医疗损害赔偿责任纠纷，系特殊侵权之诉，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项之规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，上诉人除了证明其不存在医疗过错外还应承担举证证明被上诉人的损害后果与钢板质量问题之间不存在因果关系或上诉人具有免于承担责任的法定事由的证明责任，因上诉人未履行其举证责任，故原判根据被上诉人在钢板断裂后扩大的损失金额，判决由上诉人承担赔偿责任并无不当，上诉人诉称其医疗行为无过错，不承担赔偿责任的上诉理由不能成立，法院不予支持。

综上，原判认定清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费900元，由上诉人负担。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.该案一、二审法院均认定医院的医疗行为符合诊疗常规或原则，不构成医疗事故。但医方无法举证植入物钢板的质量问题，依照《中华人民共和国侵权责任法》的相关条例，医方在这场医疗损害赔偿责任纠纷系特殊侵权之诉中败下阵来。

2.该案说明医方很有必要对《中华人民共和国侵权责任法》进行深刻学习与理解。对于医疗产品的质量，要着重关注产品的缺陷：包括设计缺陷、制造缺陷、警示说明不充分的缺陷、跟踪观察缺陷等问题。

3.其中医疗产品警示说明不充分的缺陷尤要注意。骨科内置物手术后，医方一定要警示患者在骨折愈合前或骨融合前的注意事项，或给以明确警示内植物可能松动或断裂，并加以必要的防范措施，也要请经销者、生产者在产品说明中加以警示。

4.回顾本案细节，患者术后X线复查骨折对位对线佳，钢板内固定正确，但术后6个月才发现钢板断裂，骨折畸形愈合，需再次截骨内固定，说明患者在骨折完全愈合前有不适当运动。从这细节看，该例患者在术后定期随诊复查时，医院方存有告知不周详的不足，应当引起注意，吸取教训。