案例索引

一审案号：（2012）杭拱民初字第209号 二审案号：（2013）浙杭民终字第1501号

一、基本案情

上诉人（原审原告）：郑某某 被上诉人（原审被告）：某省级医院

原审法院认定案件事实如下：

患者因“右尺骨骨折”于2010年3月4日在被告行右尺骨上段骨折切复内固定术，术中将骨折复位，置入七孔钢板及七枚螺钉，术后骨折愈合良好。2011年10月31日，患者因“右尺骨折术后20月余”再次入住被告，行右尺骨内固定拆除术，术中取出5枚螺钉，有两枚螺钉滑牙不能取出，遂将钢板剪断后取出螺钉。术毕右上肢拍片提示尺骨侧位片可见裂缝。后患者在其他医院数次门诊检查，至2012年3月12日复查X线片示骨裂呈横断骨折、断端成角畸形，至2012年4月29日门诊记载骨折仍未愈合。一审审理中，根据患者的申请，原审法院依法委托某司法鉴定所对被告证据《手术知情同意书》正文第21行中“3.术中骨折可能”是否为事后打印形成进行司法鉴定。经鉴定该组文字系添加形成。患者为此支出鉴定费2000元。原审法院根据被告申请，依法委托某大学司法鉴定中心对被告在患者的诊治过程中是否存在医疗过错和不当，医疗过错与患者右尺骨新发生骨折的损害后果之间是否存在因果关系进行法医学审核分析；对患者在行内固定拆除术后右尺骨新发生骨折所需医疗费、护理期限以及营养期限（营养费）进行法医学审核分析。鉴定认为：被告医院于2011年11月1日给患者行右尺骨内固定拆除术，术中顺利取出5枚螺钉，另两枚螺钉滑牙不能取出，遂将钢板剪断后再取出螺钉。临床手术中体内剪断钢板的手术操作比较困难，操作过程容易伤及紧贴钢板的尺骨。对比两次骨折的摄片，为不同部位的骨折，可以排除因为第一次骨折部位愈合不良再次骨折的可能，为内固定拆除术中发生的新鲜骨折。造成内固定钢板螺钉拆除困难的因素较多，主要与内固定物的选择和操作不当有关。因此，被告医院在患者的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者右尺骨新发生骨折的损害后果之间存在直接因果关系。患者第二次骨折后行保守治疗，至2012年4月29日门诊记载骨折仍未愈合。根据其骨折的一般治疗原则，若继续行保守治疗骨折仍不愈合，需再次行切开复位、植骨、内固定手术及骨折愈合后行拆除内固定手术等治疗。其医疗损害所致骨折后所需医疗费建议以实际发生额认定；若后续行手术治疗，可参考经治医院出具的相关证明酌情认定（此类后续治疗费在三甲医院一般需4万元左右）。因医疗过错所致损伤后的诊治及后续治疗需要，其伤后护理期限以180日为合理；因医疗过错所致损伤，伤后需补充营养素，以促进损伤修复，其伤后营养期限以90日为合理（约5000元）。因双方就赔偿事宜不能协商一致，患者诉至原审法院，请求：判令被告赔偿第二次住院发生的医疗费5686.29元、护理费17 640元（35 731÷ 365×180）、住院伙食补助费1530元（51天×30元）、营养费5000元、交通费2000元、精神抚慰金10 000元、后续治疗费为40 000元、鉴定费2000元，以上合计83 856.29元。

原审法院认为：被告在患者的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与被告右尺骨新发生骨折的损害后果之间存在直接因果关系，故被告应对患者的合理损失承担损害赔偿责任。被告辩称其对患者损害只应承担部分责任，与事实不符，不予采纳。患者的合理经济损失，根据其诉请、有效证据及法律规定，原审法院审查认定如下：医疗费，患者主张5686.29元，被告认可，予以认定；护理费，患者主张按35 731÷365×180计算无误，但数额应为17 620.77元；营养费，患者主张按照鉴定意见确定的5000元计算合理，予以认定；交通费，根据患者的治疗情况，酌情确定1000元；鉴定费，因被告保管的住院病历应为一次制作形成的原始病历，在《手术知情同意书》中出现添加文字显属不当，患者为此支出的鉴定费2000元应由被告承担；后续治疗费，根据鉴定意见应以实际发生额认定，且患者对鉴定书中所载若后续行手术治疗在三甲医院一般需4万元左右的数额并不认同，认为实际发生额将大大高于此数额，故该项损失可待实际发生后另行主张。以上患者损失为31 307.06元。患者是老年人，因被告过错致其拆除内固定后发生新骨折，造成一定精神痛苦，原审法院酌情认定被告另应支付患者精神损害抚慰金2000元。

综上，对患者的诉讼请求，原审法院予以部分支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：

1.被告于判决生效之日起十日内支付患者赔偿款33 307.06元。

2.驳回患者的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费738元，由被告负担。

上诉人诉称：案涉纠纷系被上诉人实施的医疗事故引起，一审认定的事实清楚，证据确凿，责任全在被上诉人方。被上诉人在事故发生后的态度很差，甚至伪造《手术知情同意书》以逃避责任。为查明真相，案涉纠纷经过两次鉴定，但鉴定未在规定时间内作出。鉴定结论作出后，上诉人变更了一审诉讼请求。原审判决未予支持上诉人提出的4万元后续治疗费主张不当。案涉鉴定意见明确后续治疗费应为4万元左右，上诉人在一审中陈述其他医院的医生告知后续治疗费需5～8万元的事实，目的是为了反驳被上诉人所提出的该4万元应包括医保费用的抗辩意见，进而说明该4万元的结论还是保守和谨慎的。原审法院据此认为上诉人对该鉴定结论不认同，显然曲解了上诉人的意思。

综上，请求：

（1）撤销原审判决部分内容，改判支持上诉人提出的住院伙食补助费1530元、精神损害抚慰金10 000元、后续治疗费40 000元。

（2）一、二审诉讼费用由被上诉人负担。

被上诉人答辩称：

（一）本案纠纷并非医疗事故赔偿纠纷，而是医疗损害责任纠纷。根据国务院《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故的认定应由卫生行政部门将争议的医疗事故提交医学会组织鉴定。本案纠纷并未进行医疗事故鉴定，上诉人提起本案诉讼的法律依据为《侵权责任法》的相关规定，故本案应为医疗损害责任纠纷。

（二）原审判决支持上诉人精神损害抚慰金2000元应属恰当，上诉人要求1万元精神损害抚慰金没有依据。案涉医疗纠纷发生后，上诉人态度恶劣，无故殴打当事医生，长期占用医院病床，干扰被上诉人的医疗秩序。上诉人及其妻子曾与当事医生胡某某发生争执，公安机关为此做出行政处罚决定，相关民事纠纷经两级法院审结。相关生效法律文书均认定系上诉人及妻子殴打胡某某，而非胡某某殴打上诉人与其妻子。案涉纠纷经过两次司法鉴定，原审审理期限较长应属合理。

（三）后续治疗费4万元的上诉主张不应得到支持。首先，在本案一审审理期间，上诉人即已停止治疗且不需继续治疗。2013年春节前上诉人曾携X线摄片向被上诉人院里的吴某某医生询问相关病情，其X线摄片显示骨折已经愈合、上诉人的手部各项功能已恢复，实无二次手术的必要和可能。其次，案涉鉴定意见系依据2012年4月29日以前的病历材料、摄片材料等作出的，同时也并未肯定二次手术必然发生，其措辞为“若继续行保守治疗骨折仍不愈合，需再次行切开复位、植骨、内固定手术及骨折愈合后行拆除内固定手术等治疗”。最后，鉴定意见认为“此类后续治疗费在三甲医院一般需要4万元左右”，显然是指全部治疗费用，否则鉴定意见应当明确“自负部分一般需要××元左右”，实际上鉴定机构也不可能作出这样的表述，因为鉴定机构知道患者的医保情况。上诉人在原审中坚持认为4万元仅指自付部分，也就是不认可鉴定意见。

（四）上诉人主张1530元住院伙食补助费没有事实依据。上诉人在二次手术后，不论是否发生二次骨折，都需要一定的住院时间。上诉人在二次手术后不按医嘱规定及时摄片复查以确定是否需要继续住院治疗，无故占用床位拉长了住院时间，实际上上诉人在二次手术出院前已在其他医院诊治。

综上，上诉人的请求没有事实及法律依据，依法应予驳回。

二审法院经审查认定案件事实与一审一致。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案的争议焦点为上诉人所遭受损害后果的确定问题。关于后续治疗费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，医疗费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。赔偿权利人可以待后续治疗费实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与实际发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，某大学司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，上诉人“医疗损害所致骨折后所需医疗费建议以实际发生额认定；若后续行手术治疗，可参考经治医院出具的相关证明酌情认定”。根据该鉴定意见并不能得出上诉人主张的后续手术治疗费必然发生的结论。同时，上诉人在二审中也明确陈述，基于年龄的考虑，到底要不要做手术也很矛盾。因此，原审法院未予支持上诉人提出的后续治疗费主张，并无不当，上诉人可待实际发生后另行主张。关于住院伙食补助费，上诉人因“右尺骨折术后20月余”于2011年10月31日入某省级医院，行内固定拆除术后于同年12月21日出院，共住院51天，上诉人主张住院伙食补助费1530元符合法律的规定，法院予以支持。原审法院对上诉人该项诉请未予审理，属于漏判，法院予以纠正。关于精神损害抚慰金，法院认为，上诉人已年逾七旬，在被上诉人接受内固定拆除术过程中，因医方过错行为发生新鲜骨折，因此遭受身体伤害和精神痛苦。事故发生后，被上诉人又实施了在原《手术知情同意书》中添加有利于自己内容的错误行为，更增加了上诉人的精神痛苦。据此，综合上诉人所遭受损害后果、被上诉人的医疗过错行为严重程度、当地经济生活水平等因素，法院酌情支持上诉人精神损害抚慰金4000元。原审判决不当，法院予以调整。双方当事人对一审判决认定的医疗费、护理费、营养费、交通费、鉴定费等损失数额均未表示异议，法院予以确认。

综上，上诉人因被上诉人所施医疗过错行为造成的各项损失共计36 837.06元，依法应由被上诉人承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

1.撤销杭州市某区人民法院（2012）杭＊民初字第209号民事判决。

2.被上诉人支付给上诉人医疗损害赔偿款36 837.06元，限于本判决生效之日起十日内付清。

3.驳回上诉人的其他诉讼请求。一审案件受理费738元，由被上诉人负担；二审案件受理费400元，由上诉人负担300元，由被上诉人负担100元。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.本案例因果关系清楚，损害责任明确，是由于医方手术不慎造成患者新的损伤。当手术发生新的问题与意外，术中医方应及时与患者和家属沟通，取得谅解并请家属签字。同时，对新造成的损害采取补救措施。

2.如果医方与患方及时沟通调解，对新造成的尺骨无移位骨折外固定，2～3个月足可愈合，也不至于引起严重后果。通过医患双方心平气和的调解，不至于对簿公堂。这其中关键是医方要态度诚恳，不应搪塞敷衍，更不该涂改医疗文书，导致错上加错。

3.拆内固定手术时，术前要有应对拆除困难的预案，达到业务精炼，准备特殊器械，一旦发生困难或意外时可请有经验者会诊，千万不可莽干。