案例索引

一审案号：（2012）杭上民初字第1209号 二审案号：（2012）浙杭民终字第3103号

一、基本案情

上诉人（原审原告）：林某1、林某2、黄某某、周某某 上诉人（原审被告）：某省级医院

原审法院认定案件事实如下：

患者系林某1、林某2的父亲，黄某某的丈夫，周某某的儿子。2012年1月26日，患者因“直肠癌术后5个月，检查发现右上肺结节2周”入住被告医院，被告依据患者提供的1月11日在某基层医院胸部CT示：右上肺结节，原发性肺癌不能排除，请结合临床；1月13日某地某医院的PET-CT检查示：右肺上叶结节伴高代谢，延迟后摄取增高、倾向于恶化，两侧胸腔少量积液。初步诊断为右上肺癌，直肠癌术后。鉴别诊断：炎性假瘤、肺结核。被告医院予以排除禁忌后，限期行肺癌根治术。次日被告医院告知原告手术前诊断为右肺上叶肺肿瘤、肺癌首先考虑，转移性肿瘤、良性肿瘤、炎性疾病不能排除；手术方式、范围为：全麻下行右胸腔镜探查，右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术准备，中转开胸准备；告知治疗方案为放射治疗、化疗、中医中药治疗、随诊观察等保守治疗，也可直接行右胸剖腹探查术，并告知手术风险：术后出血、局部或全身感染、切口裂开、器官功能衰竭、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符、肺部感染、肺不张、肺水肿、成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至呼吸衰竭，等等。原告表示病情了解、风险已知、选择手术。1月28日，某省级医院为患者行胸部CT检查示：右上肺结节灶，周围型肺癌可能性大；左上肺下舌段支气管扩张；右肺门钙化灶，食管牵拉；两下肺慢性支气管病变伴纤维灶，诊断首先考虑为右上肺癌。肺功能检查：轻度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能中度降低。于1月30日，在全麻下行右胸腔镜探查、右肺上叶切除术。11点58分，术中病理检查提示：（右上肺肿块）炎症性病变；（支气管切缘）阴性。术中被告医院切除患者右上肺并清扫叶间淋巴结、肺门淋巴结、肺门及支气管旁淋巴结。术后患者安返胸外科重症病房。术后诊断：右上肺炎性假瘤，直肠癌术后。被告医院给予患者抗感染治疗并告知患者术后仍有可能出现的并发症有：术后出现大出血、支气管胸膜炎、肺部感染、呼吸衰竭、切口感染、胸腔感染、败血症等，可能导致生命危险。患者家属表示知晓签字确认。当晚19点42分，患者颈部及胸部皮下气肿明显，胸管有较多气泡引出。于局麻下右胸第二肋间锁骨中线置入胸管一根，持续负压吸引，可见大量气泡溢出。于1月31日1点行急诊右胸腔镜探查、右肺漏气修补术，术中见右下肺与中叶固定处缝线附近有裂伤、漏气；右下肺下韧带切断处附近肺有漏气；支气管残端无漏气。2点50分患者手术结束送ICU病房。术后诊断：右上肺炎性假瘤术后肺漏气，直肠癌术后。后予以抗感染、化痰、护胃、补充能量。18点10分胸部CT报告示“右上肺炎性假瘤切除术后”改变，右侧纵隔旁软组织肿块，考虑中叶不张伴扭转可能，术后改变不能除外。右侧液气胸（部分包裹），右肺中叶支气管闭塞考虑，右肺渗出性病变考虑。两侧颈根部、胸壁广泛皮下气肿，纵隔气肿，请密切随访。左侧胸腔积液。左上肺下舌段支气管扩张；右肺门钙化灶，食管牵拉；两下肺慢性支气管病变伴纤维灶。急诊床边纤维支气管镜检查示：右上叶术后盲端，中叶开口外压性改变。右下支气管通畅。21点20分行急诊右胸腔镜探查、中叶扭转复位术，术中见右肺中叶外侧段有扭转，中叶不张。术后诊断：右上肺炎性假瘤术后，右肺中叶部分扭转，直肠癌术后。2月4日患者稍感不适，10点19分，床边胸部前后位片报告示：右肺术后，右肺渗出，胸腔积液，右上肺叶内带见团片状致密影，请结合临床。右侧颈部、腋下及胸壁皮下软组织积气。15点40分，患者突感胸闷不适，血气分析示氧分压48.6mmHg，氧饱和度85.3%。22点02分，上海某医院专家会诊及科室疑难病历讨论后，于23点50分，行急诊右剖胸探查，右肺中叶切除术，术中见右肺上叶切除术后改变。右肺中叶部分实变、充血，右肺中叶动脉及中叶静脉较完整，右肺中叶静脉可疑回流不畅。术后诊断：右上肺炎性假瘤术后右中肺叶实变，直肠癌术后。术后气管插管、呼吸机支持、抗感染等对症治疗。2月6日，床边纤支镜检查见：气管及两侧支气管内少许新鲜血迹，吸引物送培养。左侧各支气管未见异常，黏膜光滑，右主支气管及右中叶各见盲端，左右各支气管均未见活动性出血，生理盐水冲洗，并给予去甲肾上腺素局部治疗。2月10日肺部CT检查示：右肺中上叶切除，下叶渗出实变。左肺广泛渗出。两侧胸腔少量积液，右侧气胸。2月12日患者右侧胸管气泡较多，考虑右侧肺大疱破裂，转中心监护室。2月13日13点10分，患者出现氧饱和度下降，给予100%纯氧吸入，14点19分心率突然下降，14点22分呈现逸搏心律，经抢救无效，自主心律没有恢复。15点10分患者家属放弃治疗，选择自动出院。出院诊断：右肺中上叶切除术后，急性呼吸窘迫综合征、直肠癌术后。出院医嘱：继续抢救。

本医疗纠纷经某市医学会出具的医鉴〔2012〕0015号医疗损害鉴定书认为：根据术前的CT（提示肺部肿块）及PET-CT（提示高代谢）资料，患者具有肺部手术指征，医方采用胸腔镜手术亦符合医疗常规。在胸腔镜手术下发现做肺部肿块楔形切除术存在困难时，未考虑转行小切口开胸术做肺部肿块楔形切除，方式选择有不妥之处。且在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除+淋巴清扫，存在过错。第一次术后出现漏气，做前胸闭式引流后效果不佳，继而手术探查，符合诊疗常规。后续发生的漏气及肺扭转是肺叶切除术后并发症，医方处理未违反医疗常规。抢救及呼吸机使用符合医疗常规。患者因肺部感染导致ARDS，影像学显示中叶肺不张，行肺中叶切除术（2月4日第四次手术），方法选择不妥。患者最终死亡，由于未做尸体解剖，具体死因不明确。考虑为直肠癌术后，连续化疗，全身情况较差，原有肺功能减退基础上，又多次手术造成肺部感染，导致ARDS，最终多器官功能衰竭死亡。鉴定结论认为医方在胸腔镜手术下发现做局部切除术存在困难，医方选择做肺叶切除术（胸腔镜下），而未以开胸手术方式做肺部肿块楔形切除，方式选择不妥；在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除+淋巴清扫，存在过错。第四次手术（2月4日），方法选择不妥，存在过错，与患者死亡有一定因果关系，医方承担次要责任。原告诉至原审法院，请求判令：被告赔偿医疗费93 880.49元、护理费1764元、交通费3000元、住宿费20 049元、住院伙食补助费540元、死亡赔偿金526 507元、丧葬费17 866元、被扶养人生活费17 031元，精神抚慰金5万元，合计730 637.49元，并承担本案诉讼费及鉴定费用。

原审法院认为：本案原告诉称被告术前违反了诊疗常规，无肺叶切除手术指征。手术违规，三次错误手术造成重大创伤后仍未引起充分关注，到第四次手术前才进行科室讨论，但已经错过了最佳的弥补过错的时机。被告未给予患者及时转入中心监护室，再次丧失了最佳的抢救时机，治疗中被告使用呼吸机不当，造成肺大疱破裂，肺部损伤加重，加速患者死亡。

某市医学会依据原告提出的争议焦点组织七名专家参与听证，进行讨论后出具的医鉴〔2012〕0015号医疗损害鉴定书认为医方在胸腔镜手术下发现做局部切除术存在困难，医方选择做肺叶切除术（胸腔镜下），而未以开胸手术方式做肺部肿块楔形切除，方式选择不妥；在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除+淋巴清扫，存在过错。第四次手术（2月4日），方法选择不妥，存在过错，与患者死亡有一定因果关系，医方承担次要责任。原告虽对鉴定结论持异议，但未提交实质性、有效的、足以推翻鉴定结论的证据，且原审法院认为医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，故原审法院借助于医学专家结合专业知识做出综合评判认为患者因5月前直肠癌手术，术前肺功能检查轻度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能中度降低，患者自身抵抗肺部疾病的功能比常人弱，故患者的身体状况对造成肺部感染并导致呼吸窘迫最终发展成死亡的后果也有一定的因果关系，可适当减轻医院的赔偿责任。为此原审法院认为由于被告对患者因第一次手术存在的不当及过错造成患者后续一连串医疗行为并产生死亡的后果，对本医疗行为所产生的原告的损失承担主要赔偿责任。

本案中原告的具体损失为：医疗费93 880.49元、护理费1764元、交通费因未提交相关证据佐证，考虑患者病重，其家人均居住旅馆照顾，酌定为1500元，住宿费为因患者治疗，家人来杭探望照顾，系本次医疗纠纷中已然产生的损失，认为20 049元、住院伙食补助费206元（15×18-64）、死亡赔偿金526 507元、丧葬费17 866元、被扶养人生活费17 031元，合计678 803.49元，精神损害抚慰金酌定30 000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：

（1）被告应于判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费65 716.3元、护理费1234.8元、交通费1050元、住宿费14 034.3元、住院伙食补助费144.2元、死亡赔偿金380 476.6元、丧葬费12 506.2元、精神损害抚慰金30 000元，合计505 162.4元。

（2）驳回原告的其他诉讼请求。预收案件受理费2400元应收2026元，由原告承担626元，被告承担1400元。

上诉人林某等诉称：

（一）某省级医院的医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系。

根据一审法院认定事实，某省级医院术前违反诊疗常规，无肺叶切除手术指征，手术违规，三次手术造成重大创伤后仍未引起充分关注，到第四次手术才进行科室讨论，但已错过最佳的弥补过错时机。某省级医院未将患者及时转入中心监护室，再次丧失了最佳抢救时机，治疗中使用呼吸机不当，造成肺大疱破裂，肺部损伤加重，加速患者死亡。

（二）某市医学会根据林某等提出的争议焦点，组织七名专家参与听证，进行讨论后作出医鉴〔2012〕0015号医疗损害鉴定书，认定医方在胸腔镜手术下发现做局部切除手术存在困难，医方选择做肺叶切除术（胸腔镜下），而未以开胸手术方式做肺部肿块楔形切除，方式选择不妥，在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除+淋巴清扫，存在过错。第四次手术方法选择不妥，存在过错，与患者死亡有因果关系。某省级医院应承担全部侵权赔偿责任。一审法院借助医学专家结合专业知识综合认定由于某省级医院对患者第一次手术存在不当及过错造成患者后续一连串医疗行为并产生死亡的后果，承担主要赔偿责任不当，应由某省级医院承担全部赔偿责任。患者无任何身体因素致死亡发生，死亡原因均系医疗过错造成。

（三）一审判决精神损害抚慰金过低。

某省级医院对患者死亡负有全部过错，让林某等遭受巨大精神痛苦，故一审判决30 000元精神损害抚慰金不当。

综上，上诉人请求二审法院依法改判某省级医院全额赔偿其一审认定的各项损失678 803.39元（不含精神损害抚慰金），并赔偿其精神损害抚慰金50 000元，一、二审诉讼费由某省级医院负担。

针对林某等的上诉，医院答辩称：关于医院的赔偿比例和精神损害抚慰金问题，以医院的上诉意见为准。对患者家属主张的医院医疗行为和患者死亡结果之间的因果关系一项，医院不予认可。

某省级医院上诉称：一审判决对本院应承担的责任比例存在错误认定及对个别赔偿项目的计算和认定不符合法律规定。

（1）一审判决本院承担林某等各项损失的70%缺乏依据，根据某市医学会的鉴定结论，医方对患者的治疗中存在过错，与患者死亡有一定因果关系，医方承担次要责任，故本院至多应承担50%的赔偿责任，一审法院一方面认定鉴定结论，一方面忽视鉴定结论而随意对责任比例进行划分。案涉鉴定结论程序合法且经质证后被确认合法有效，故一审法院的自由裁量权缺乏依据。

（2）一审判决林某等的住宿费系其在患者住院期间因探望而产生的住宿费用，不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对住宿费的规定。

（3）一审判决本院承担的精神损害抚慰金数额过高，未依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，根据造成的后果等综合考虑。

综上，本院请求二审法院依法改判其承担不超过50%的责任，精神损害抚慰金不超过20 000元，对一审法院认定的除住宿费以外的费用均无异议，本案一、二审诉讼费由林某等负担。

对某省级医院的上诉，林某等辩称：

（一）一审判决认定事实清楚。

一审法院借助医学专家专业知识综合认定某省级医院对患者第一次手术不当及过错造成患者后续一系列医疗行为并导致患者死亡，判令某省级医院承担主要赔偿责任。林某等认为某省级医院应承担全部赔偿责任，因为患者无任何自身因素会导致死亡后果，死亡的发生系某省级医院的医疗过错造成，一审法院对该事实的认定正确。某省级医院要求按照鉴定结论承担赔偿责任忽略了法院的独立审判权，鉴定结论仅是本案证据之一，非唯一证据。

（二）赔偿项目问题。

住宿费系林某等的实际损失，符合法律规定。

（三）精神损失费问题。

某省级医院的错误诊疗行为给林某等造成巨大精神痛苦，一审判决30 000元过低。

综上，林某请求二审法院驳回某省级医院的上诉。

二审法院经审查认定的案件事实与一审一致。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：医疗损害鉴定书系专业人员对案涉医疗行为作出的评判，系本案证据之一，但并非法院确定赔偿责任比例的唯一依据，还应结合其他证据、案涉医疗行为的实际情况等综合确定双方当事人在医疗过程中各自的过错程度，以确定赔偿责任比例。根据某市医学会出具的医鉴〔2012〕0015号医疗损害鉴定书以及患者的病历，根据某基层医院胸部CT和温州某医院的PETCT检查显示，患者具有肺部手术指征，某省级医院采用胸腔镜手术也符合医疗常规，但某省级医院在胸腔镜手术下发现做肺部肿块楔形切除术存在困难时，未考虑转行小切口开胸手术做肺部肿块楔形切除，而是直接在胸腔镜手术下右肺上叶切除，且未再次告知并取得家属同意的情况下，扩大肺叶切除+淋巴清扫，在手术方式和告知上均存在明显不当；第二、第三次手术系患者因第一次手术后发生肺部漏气及肺扭转所实施，虽然医方在第二、第三次手术过程中未违反医疗常规，抢救及呼吸机使用符合医疗常规，但肺漏气和肺扭转均系肺叶切除术后并发症，故第二、第三次手术的实施也与某省级医院第一次手术方式选择不当有一定因果关系；第四次手术指征明确，但某省级医院手术方法选择不妥；患者在就诊于某省级医院前，经其他医院直肠癌手术且化疗，身体功能和在某省级医院术前肺功能检查均不及常人，故诊疗的风险高于常人。因此，某省级医院在第一、第四次手术中均存在方式选择不当的过错，且对第一次手术中扩大肺上叶切除+淋巴清扫未告知家属并征得家属同意，过错明显，患者自身的身体功能和肺功能不良与其在对造成肺部感染并致呼吸窘迫最终发展为死亡的后果也有一定因果关系，但二者相比，某省级医院作为专业医疗机构，在明知患者身体功能和肺功能不及常人的情况下所采取的不当医疗行为，过错大于患者自身身体原因，故一审判决某省级医院承担70%的赔偿责任并无不当。因患者的死亡给其家属林某等造成较大痛苦，一审法院根据上述某省级医院的过错程度酌情判令某省级医院承担30 000元精神损害抚慰金合法合理。因患者就诊于某省级医院系异地治疗，住宿费系其家属林某等为陪同患者治疗所实际产生的费用，故一审法院根据有效票据予以认定并无不当。因双方当事人二审中明确表示对一审判决认定的其他赔偿项目和金额均无异议，故法院予以确认。

综上，上诉人林某等与上诉人某省级医院的上诉请求均依据不足，法院不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3944元，由林某等负担1972元、某省级医院负担1972元。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.此案例根据患者的症状、体征和辅助检查，有肺部手术指征。

2.当根据胸腔镜检查，镜下手术存在困难时，宜及时根据探查结果更改手术路径和方案，如调整为小切口开胸手术。

3.更改手术前，理应尽到充分知情告知的义务。