案例索引

一审案号：（2010）杭拱民初字第1125号 二审案号：（2011）浙杭民终字第430号

一、基本案情

上诉人（原审被告）：某医疗机构及其（上级）投资公司 被上诉人（原审原告）：常某某

原审法院认定案件事实如下：

2009年10月26日，原告到被告医疗机构就诊，医生处方笺记录：临床（初步）诊断为社区性感冒、化脓性扁桃体炎。处理：DXM（地塞米松）10mg+利巴韦林800mg+5%GNS（葡萄糖氯化钠注射液）250ml两份，1天1份静滴，头孢哌酮3.0g+5%GNS 250ml两份，1天1份，加替沙星胶囊口服。当天被告为原告做皮试显示为阴性，原告在被告医疗机构输液两天。2009年10月30日，原告因“全身皮肤红斑、丘疹、痒两天”到某市级医院就诊，体温39.6℃。查体：面部、躯干、四肢散见大小不一的红斑、丘疹，呈虹膜样改变；口腔、唇黏膜可见糜烂；眼睑水肿，角膜充血，可见脓性分泌物。诊断：多形红斑药疹，给予甲强龙、注射用泮托拉唑钠（韦迪）、物理降温、留观等处理。当天原告要求回家。2009年10月30日，原告入住外省某医学院附属医院皮肤科，入院诊断：重症多形红斑型药疹，予以抗感染、抗过敏治疗。11月3日，治疗中原告出现高热、咳嗽、大量黄痰，伴憋喘、不能平卧。11月14日，痰培养报告见金黄色葡萄球菌，11月16日，血培养报告见金黄色葡萄球菌并被转入呼吸科继续治疗。2010年1月13日，原告从外省某医学院附属医院出院，出院诊断为：金葡菌败血症、金葡菌肺炎、重症多形红斑型药疹。2010年1月13日，原告入住外省某基层医院，6月19日出院，诊断为重症肺炎。

原告认为被告未书写病历，用药不合理、不规范，滥用药品，皮试不准确，其肺部严重受损与被告不当诊断治疗有关。被告认为其医疗操作符合医疗技术规范，不存在过错。对于双方争议某区卫生局于2010年3月3日委托某市医学会进行医疗事故技术鉴定。2010年4月20日医学会医鉴〔2010〕0020号鉴定书分析意见认为：患者因上呼吸道感染、扁桃体炎在医方就诊，医方予5%GNS 250ml+头孢哌酮3.0g和5%GNS250ml+利巴韦林800mg+ DXM10mg静滴治疗。医方虽做了皮试，但记录不规范，“皮试阴性”盖章处无签名，且整个就诊过程无门诊病历记录，违反诊疗规范。至于患方陈述中提到在医方皮试结果为阴性，而在外省医学院附属医院皮试结果为阳性，认为皮试不准确。临床上，有发生二次皮试结果不一致的情况，这并非皮试不准确。患者出现过敏情况与其体质因素有关，但对于次日患者就诊时是否已存在皮肤过敏情况，医患双方陈述意见不一致，医方未能提供当时的病历记录，无法证明其诊疗行为符合规范及与患者过敏后发生的多形红斑药疹和其后发生的金葡菌肺炎等无关。

鉴定结论为：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。由于患者对医鉴〔2010〕0020号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论不服，提出再次鉴定申请，某区卫生局于2010年6月10日委托某省医学会再次鉴定。2010年8月12日医学会医鉴〔2010〕93号鉴定书分析意见认为：2009年10月26日患者到某医疗机构就诊，诊断为“社区性感冒、化脓性扁桃炎”，医方予地塞米松、利巴韦林、头孢哌酮，加替沙星等处理。医方在患者就诊时在未做必要辅助检查的情况下，即给患者使用上述药物，存在医疗过失。本例医方已行皮试，皮试阴性后用药出现皮疹系个人体质因素所致。本例患者目前的情况主要与其本身疾病继发感染，导致金葡菌败血症和金葡菌肺炎有关，但本例医方早期不规范诊疗与患者后续病情加重也存在一定的因果关系。鉴定结论为：本病例构成三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。第一次鉴定的费用由某医疗机构支付，第二次鉴定的费用3500元由患者支付。

患者在某市级医院就诊支出门诊医疗费271.2元。在外省医学院附属医院住院76天，支出住院医疗费83 808.96元，其中农村合作医疗给予报销的金额为41 077.86元。在外省基层医院住院157天，支出住院医疗费36 409.30元，其中农村合作医疗给予报销的金额为22 950.8元。

患者的父亲常某某现年62周岁、母亲张某某现年60周岁，均为农民，户籍所在地及居所地均在安徽省某某县，共育有五个子女。患者的家属为参加医疗事故处理先后四次从安徽到杭州，发生交通费1044元及住宿费300元。为医疗事故技术鉴定复印病历，并向医学会邮寄材料，支出复印费及邮寄费共780.10元。

被告医疗机构系投资管理公司下设的分支机构，目前因拆迁处于停业状态。

患者于2010年9月提起本案诉讼，请求判令投资管理公司、被告医疗机构共同赔偿患者医疗费102 173.62元、误工费24 131.5元、住院期间伙食补助费7050元、陪护费53 857.5元、残疾生活补助费223 140元、被扶养人生活费6912元、精神损害抚慰金22 314元、交通费1044元、住宿费300元、患者近亲属参加处理医疗事故费用8670.4元、鉴定费3500元，共计453 093.02元。

原审法院认为：医患双方的合法权益均应受到法律保护。本案患者因社区性感冒、化脓性扁桃体炎到被告医疗机构就诊，被告医疗机构在未对患者做必要辅助检查的情况下，即给常某某使用地塞米松、利巴韦林、头孢哌酮，加替沙星等药物，存在医疗过失。皮试记录无医务人员签名，违反诊疗规范。现医疗事故技术鉴定确定本病例构成三级乙等医疗事故，患者因此提起诉讼，本案适用《医疗事故处理条例》，被告医疗机构对造成的损失应当承担民事赔偿责任。对医方所应承担的责任比例，应考虑医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度及医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系进行确定。结合本案，患者皮试阴性后用药出现皮疹系个人体质因素所致，且其所患的金葡菌败血症和金葡菌肺炎主要与其本身疾病继发感染有关，但被告医疗机构早期的医疗过失及不规范诊疗与患者后续病情加重存在一定的因果关系，医方对此承担轻微责任，故法院确定被告医疗机构承担20%的赔偿责任较妥。对患者提出要求被告医疗机构承担全部赔偿责任及被告医疗机构提出其承担5%的赔偿责任的主张均不予支持。

对于患者的经济损失如何确定的问题，应根据《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条、第五十二条的规定计算。

1.医疗费

患者主张的医疗费包括二次住院发生的住院费用（扣除农村合作医疗已经报销的金额）及自行外购药物的药费。患者诉称丙球蛋白、人血蛋白、利奈唑胺及泰能均系外省某医学院附属医院及外省某基层医院的医生让其外买，但其没有提供有外购药物的明确医嘱或医疗建议，无法确认外购药物与其治疗的必要性及关联性，故患者自行外购药物的费用不应当计算在本案的赔偿范围内。法院确定医疗费金额为56 189.6元。

2.误工费

因患者无固定收入，其误工费应当按照浙江省上一年度职工年平均工资27 480元的标准计算，误工时间从2009年10月28日起至2010年8月12日止共289天，计21 758.13元。

3.住院伙食补助费

患者两次住院共233天，其主张住院伙食补助费每日30元，符合浙江省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，予以支持，住院伙食补助费共计6990元。

4.陪护费

住院期间的护理费应按照浙江省上一年度职工年平均工资计算，根据患者的病情确定1人护理，陪护费共计17 542.02元。患者主张其病情需2～3人护理缺乏相应依据，不予支持。

5.残疾生活补助费

因患者的三级乙等医疗事故，与伤残等级中的七级伤残标准相对应，故患者的残疾生活补助费应按此级别标准处理，该笔费用的给付数额应参照《医疗事故处理条例》关于“残疾生活补助费根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年”的规定标准计算，为200 196元。

6.被扶养人生活费：

患者的父母均已年满60周岁，已经基本没有劳动能力，依靠五个子女扶养，患者构成七级伤残后扶养能力受到影响，其按照每月240元的五分之一主张15年的被扶养人生活费，符合户籍所在地居民最低生活保障标准，应当予以支持，计6912元。

7.交通费、住宿费、复印费、邮寄费

交通费应以患者实际必须的交通费用为计算标准，患者及其家属为医疗事故鉴定往返医学会发生的交通及住宿费用在合理范围之内，予以支持。患者支付的复印费及邮寄费与本案具有关联性，也应列入赔偿范围。该项目共计2124.1元。患者主张其近亲属参加处理医疗事故支出费用8670.4元，但没有相关依据证明，不予认定。

8.精神损害抚慰金

由于被告医疗机构的医疗过失及不规范医疗行为造成患者的精神痛苦，被告医疗机构应当承担精神损害抚慰金，按照浙江省居民年平均生活费计算3年，为20 019.6元。对于患者主张的鉴定费，法院认为第二次鉴定是由于患者对第一次的鉴定结论不服提起，而两次鉴定的结论一致，故第二次鉴定费的损失应当由患者自行承担。

综上，患者的经济损失为医疗费56 189.6元、误工费21758.13元、住院伙食补助费6990元、陪护费17 542.02元、残疾生活补助费200 196元、被扶养人生活费6912元、交通、住宿、复印、邮寄费2124.1元、精神损害抚慰金20 019.6元，共计331 731.45元。被告承担上述损失总额的20%，即66 346.29元。由于被告系投资管理公司下属的分支机构，不具有独立的法人资格，故投资管理公司作为法人企业应当与被告医疗机构共同承担该赔偿责任。依照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条、第五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：

1.投资管理公司、被告共同赔偿患者损失共计66 346.29元，于判决生效后十日内履行完毕。

2.驳回患者的其他诉讼请求。案件受理费2666元，减半收取1333元，由患者负担1000元，由投资管理公司与被告共同负担333元。

上诉人诉称：

（一）常某某主体不适格。

2009年10月26日来被告处就诊的患者是常丽某，22岁。而本案的被上诉人为常某某，26岁。在一审庭审过程中，常某某无法证明来被告就诊的是常某某还是常丽某，实际上两人并非同一人。常某某无权主张赔偿。一审中上诉人提出常某某提交的常某某和常丽某是同一人的户籍证明是不真实的，但一审法院未引起充分重视。

（二）某省医学会医鉴〔2010〕93号鉴定结论认定上诉人构成三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任，上诉人认为该轻微责任以5%为宜，一审法院认定20%责任比例过高。

（三）一审法院认定的误工费计算错误。

常某某是农村户籍，即使计算误工费也应按上一年度农村纯收入计算而非按职工平均工资计算。

（四）精神损害抚慰金计算错误。

根据《医疗事故处理条例》第五十条规定，精神损害抚慰金最高不超过浙江省居民平均生活费的三年，该精神抚慰金应当根据伤残等级相应分配。常某某三级乙等医疗事故，对应等级为医疗事故7级伤残，结合责任程度，精神抚慰金计算应为20019.6×40%×5%，即400.392元。

综上，一审判决事实不清，依据错误，请求撤销原判，依法改判。

被上诉人答辩称：

（一）常某某的医疗费用应当予以全额赔偿。

2009年10月27日被告医疗机构值班医生在已知常某某26日输液是头孢药物过敏后，仍使用26日已开出的处方，用能够引起继续过敏的头孢药物再去输液，是造成本次医疗事故的根本原因。医生存在极其严重过错。

（二）常丽某、常某某两名实系同一人，已由某某村村民委员会及某某镇公安派出所提供了三次证明，分别提交给某省市医学会及原审法院，如上诉人仍有疑义，可来人查对。

（三）从常某某于2004年4月在江苏省高邮市某某服装厂打工时起到2009年在北京辞工时止，历时五年六个月。就常某某于2006年8月至2008年10月在江苏省吴江市某某电子厂打工而论，该厂的工资是直接打入工资卡里的，常某某的工资卡可以证实长期在城镇居住生活。

（四）常某某有部分自备药，一审判决时因无医嘱而未予赔偿，现提供医嘱，故还应赔偿45 991.22元×20%=9198.24元。残疾生活补助费亦少赔了46 360.8元。

综上，请求撤销原审判决，改判两上诉人共同赔偿121 905.33元。

二审法院经审查认定案件事实与一审认定一致。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：关于常某某与常丽某是否同一主体的问题，常某某已提供了由所在村村民委员会及公安机关出具的证明，证实常某某学名常丽某，且除在2009年10月26日被告医疗机构处方笺中出现的是常丽某的名字外，在2009年10月28日及其后的就诊记录中均为常某某，常某某的就诊记录能够与证明相印证。上诉人主张常丽某不是常某某，而是另有其人，缺乏证据证明，故对其主张法院不予支持。关于医方责任，法院认为，医方在患者就诊时未做必要辅助检查，即给患者使用有关药物，存在医疗过失，原审法院根据该过错与损害结果间的因果关系酌情判令医方承担20%赔偿责任并无不当。误工费适用“全省全社会单位在岗职工年平均工资”标准计算正确。原审法院根据本案实际情况酌情确定的精神损害抚慰金数额未超过《医疗事故处理条例》规定的精神抚慰金额度范围，法院予以确认。

综上，原审判决认定事实清楚，实体处理恰当。上诉人投资管理公司、被告医疗机构的上诉理由没有事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费563元，由上诉人负担。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.问病史、体检、病历记录、签名等医疗过程中的每一环节都不能疏漏，有缺陷就会被认定为违反医疗规范，埋下被问责的隐患，切不能以临床工作繁忙为由而忽视法定义务和程序。

2.临床常见药物过敏者，部分患者可能发生重症药疹并导致器官功能障碍，甚至危及生命，带来巨额医疗费用。多数患者均会认为是医生用药引起而本人无过错，要么是医生用药不当，要么是药品质量有问题。因此，临床药物过敏多数情况下会引发医疗纠纷，甚至被巨额索赔。对于医生来讲，很多患者药物过敏无法事前预料，发生药物过敏也多因患者体质特异等导致，要医生承担责任往往十分委屈，难以接受。

3.要减少用药引发的责任，就要求医生在用药过程中，必须严格把握临床指征、禁忌证、剂量、用药方法、疗程等，并对药物可能带来的不良反应向患者交代清楚，如出现相应的表现即刻停药处理。这些环节稍有疏漏，医院必然要承担责任，这也是西方国家医生用药非常谨慎的原因之一。此外，重症药疹带来灾难性后果，如医生用药无过错，患者又无力承担，多途径建立社会救助也是促进医患和谐极其重要的一环。