案例索引

一审案号：（2008）杭建民初字第581号 二审案号：（2011）浙杭民终字第351号

一、基本案情

上诉人（原审被告）：某省级医院；被上诉人（原审原告）：许某某、章某某、李某某1、李某某2 原审被告：某基层医院

原审法院认定案件事实如下：许某某系患者（李某某）母亲，章某某系患者妻子，李某某1系患者女儿，李某某2系患者儿子。2007年10月11日6时55分，患者李某某因车祸被送至某基层医院急救，该院经常规检查处理，请骨科、麻醉科会诊后即对患者行清创及内固定手术，术后转ICU治疗。入院初步诊断为：创伤失血性休克、右股骨中段开放性粉碎性骨折伴缺损、右胫腓骨上端粉碎性骨折、左下颌骨开放性粉碎性骨折、右股动静脉碾扎伤、会阴部皮肤挫裂伤伴骶骨骨折。该院予以输红细胞、血浆、静滴头孢米诺、氨甲环酸、去甲肾上腺素微泵持续静注等。当天夜间，患者解黑便一次，量约30g；粪常规隐血阳性（+++）。10月13日，体温40℃。10月14日，转上级医院。出院诊断为：右股骨中段粉碎性骨折，右胫腓骨上端粉碎性骨折、右股动静脉碾扎伤、左侧下颌骨粉碎性骨折、多处软组织损伤、呼吸衰竭、消化道出血、败血症、创伤性失血休克、会阴部皮肤挫裂伤伴骶尾骨骨折。

2007年10月14日，患者转入某省级医院治疗。入院诊断为：多发伤，左下颌骨粉碎性骨折、右股骨中段粉碎性骨折、右胫腓骨上端粉碎性骨折、脂肪栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、消化道出血。该院给予机械通气、利尿、制酸、止血、祛痰、抗感染、抗休克、持续肾功能替代治疗、输血浆及血小板等治疗。10月21日超声检查提示：患者腹水、右侧胸腔积液。10月20日某省级医院给予改流质饮食。10月21日CT检查提示患者右侧额顶枕叶脑挫裂伤，不排除血管性病变（梗死）可能；左下大脑镰旁少量硬膜下积液；颈椎退行性改变；腹腔少量积液；右肾下极囊性低密度灶，考虑囊肿可能大；胆囊增大；右侧髂股翼外缘缺损、骨折征象，请结合临床；两肺渗出性改变，两侧少量胸腔积液，右肺上叶纤维灶；上腹部CT扫描未见异常，请结合临床和其他检查。10月22日患者神志转清。11月4日患者神清，镇静状态，两肺呼吸音粗，未及明显啰音，腹略隆，无明显腹部压痛，某省级医院给予全力肠内营养，患者肠鸣音弱。11月7日CT检查提示患者胆囊窝囊性病灶，增大的胆囊首先考虑右肾囊肿；两侧胸腔及腹盆腔少量积液。11月8日某省级医院给患者进行了右大腿后方根部脓肿、尾骶部压疮清创引流手术。11月15日某省级医院给患者进行了右胫骨平台骨折外固定支架固定、右大腿深部感染清创、抗生素骨水泥填充。11月17日患者神志尚清楚，某省级医院予以气管切开机械通气后，患者两肺呼吸音尚清，未及明显干湿性啰音，其腹膨隆，肠鸣音弱。11月18日晚9时40分，患者解暗红色大便约200g。11月19日，患者腹隆明显，腹肌张力高，肠鸣音活跃，解血便，含血凝块，（某省级医院）经肠镜检查提示：距肛70cm处可见大量出血，有血凝块，视野不清，无法进镜。11月20日DSA检查提示患者升结肠处有活动性出血。同日CT检查提示患者右下腹巨大包块。当天下午某省级医院对患者施行了剖腹探查手术，术中见胆囊结肠内瘘，合并结肠黏膜出血，随即医院对其进行了胆囊右半结肠联合切除、胃空肠造瘘、回肠造口手术。术后诊断：腹腔广泛挫伤，严重多发伤，胆囊、横结肠破裂内瘘出血，呼吸、肾功能衰竭，脂肪栓塞。11月21日经病理检查诊断：（右结肠）肠黏膜脱落，肠壁全层炎症细胞浸润，并可见坏死组织，可符合肠破裂；慢性胆囊炎。11月27日患者持续使用咪达唑仑（力月西）镇静，体温38.2℃，呼吸机支持，CPAP（持续正压通气）模式，双侧瞳仁等大等圆，对光反射灵敏，两肺听诊呼吸音粗（呼吸时呈叹息样），腹胀明显，肠鸣音未及。11月30日某省级医院对患者急诊施行剖腹探查+腹腔冲洗引流手术。12月8日患者病情危重，循环衰竭及多器官功能衰竭，在原审原告要求下出院。出院诊断为：多发伤，脂肪栓塞综合征，腹腔感染，多器官功能衰竭。出院后，患者死亡。

原审诉讼期间，原审法院根据某基层医院、某省级医院的申请，委托某市医学会对原审两被告就对患者的诊疗行为是否构成医疗事故、是否具有过错、与患者的死亡之间是否具有因果关系进行了鉴定。2008年6月，市医学会出具了医鉴〔2008〕36号《医疗事故技术鉴定书》，其分析认为：本例患者因车祸致严重多发伤，病情复杂、严重，最后因多器官功能衰竭而死亡。未发现某基层院、某省级医院在诊疗过程中存在过失，本病例不属于医疗事故。原审原告对该鉴定书中提出的原审两被告的诊疗过程不存在过失差错的分析意见不服，提起重新鉴定。据此，原审法院委托了某法医学鉴定中心对原审两被告的涉案医疗行为有无过错、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2009年2月，该鉴定中心出具了医〔2009〕伤鉴字第91号《司法鉴定意见书》，认为：某基层医院在医疗诊治过程中符合诊疗常规，无依据认定其转院有延误及消化道出血处理不当，故其对患者的死亡无直接因果关系，对患者的医疗行为不存在过错；患者转入某省级医院治疗后，医方在近2个月的诊疗过程中，处理基本规范，患者在转入某省级医院后，患者胆囊结肠内瘘起病隐匿，患者自身状况差，临床体征不能明显反映，患者存在多处严重感染，临床诊断更为困难；但2007年10月21日，腹部CT提示：胆囊增大；2007年11月7日腹部CT检查提示：胆囊窝囊性病灶，胆囊已明显增大伴少量渗出，医方尚未能及时诊断，处理上欠积极；2007年11月20日，CT提示右下腹巨大包块，医方再行剖腹探查+胆囊右半结肠瘘联合切除术，医方在此诊治过程中存在一定的欠缺。结论为某省级医院对患者的医疗行为存在一定欠缺，但与患者死亡无直接因果关系，存在间接因果关系。嗣后，原审法院根据原审原告的申请又委托该鉴定中心对某省级医院的医疗行为在医疗损害后果中的责任程度进行了补充鉴定。该鉴定中心于2009年12月18日出具了医〔2009〕伤鉴字第91号（补）《司法鉴定意见书》，补充鉴定结论为某省级医院应承担轻微责任。由于某省级医院对（某大学某医学院法医学鉴定中心）该司法（某大学某医学院法医学鉴定中心）鉴定和补充鉴定不服，提出了再次重新鉴定的请求，原审法院又委托某省医学会再次重新鉴定。2010年3月29日，该医学会出具了医鉴〔2010〕38号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例不属于医疗事故。同时分析认为：

（1）某基层医院对患者“严重车祸伤”的处理符合诊疗常规，发现消化道出血后转上级医院治疗无过错。

（2）患者转入某省级医院时已呈多器官功能不全状态，医方给予机械呼吸辅助、CRRT（肾脏替代治疗）等支持呼吸及肾功能无过错。CT检查（11月7日）胆囊窝囊性病灶，结合临床表现尚不能作出胆囊破裂的诊断。该患者腹部情况常有反复，临床表现不典型，存在间歇性血便，经综合治疗后好转，在患者清醒时，也没有明显的腹痛主诉，医方继续予以保守治疗、观察不违反诊疗原则。11月18日患者再次消化道出血，医方诊疗过程及时、正确，不存在延误抢救时机。本例患者住院期间由于病情危重、复杂，造成患者的外伤性、非透壁性的胆囊、结肠损伤渐进性加重，导致迟发性肠壁破裂、内瘘形成及下消化道出血，其病情发展隐匿、复杂，临床上难以预料和防范，终因病情危重致多器官功能衰竭而死亡。

综上，某基层医院、某省级医院在为患者的诊疗过程中无医疗过失，诊疗行为与患者死亡无因果关系。

原审法院另查明：原审原告为患者在某基层医院住院治疗支付了医疗费31 762.88元、为其在某省级医院住院治疗支付了医疗费及医用材料费计692 658.48元、为陪护患者花费了住宿费6600元。原审诉讼期间，向某法医学鉴定中心支付鉴定费计6000元。

2008年2月28日，四被告提起诉讼。其变更后的诉讼请求为判令某基层医院、某省级医院连带赔偿其损失计1 379 571.24元，并承担诉讼费用。

原审法院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。反之，医务人员的诊疗过程及时、正确，处理规范或限于当时的医疗水平难以诊疗，而患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。本案中，双方当事人的主要争议焦点为原审两被告是否具有过错，是否应当对原审原告承担赔偿责任。原审原告认为，因某基层医院没有查清患者的创伤即消化道出血的部位，存在过失过错；某省级医院对患者转入该院后的消化道出血没有引起关注，延误了诊疗时机，造成患者死亡，存在不作为的过错，根据某（大学某医学院）法医学鉴定中心出具的医〔2009〕伤鉴字第91号《司法鉴定意见书》的鉴定，原审两被告应连带赔偿原审四原告因患者死亡造成的人身损害损失。原审两被告认为，两家医院的诊疗过程均及时、正确，不存在延误治疗时机，根据某市医学会和某省医学会分别出具的医鉴〔2008〕36号、医鉴〔2010〕38号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定，无需向原审原告承担赔偿责任。

原审法院认为，关于某基层医院的过错和责任问题，因无论某（大学某医学院）法医学鉴定中心所出具的鉴定意见，还是某市医学会和某省医学会所出具的医疗事故技术鉴定结论，都认为某基层医院对患者的医疗行为无过失、不存在过错，与患者死亡无因果关系，结合原审庭审中所做调查，可以认定某基层医院对患者的诊疗过程及时、正确，处理规范，诊疗行为不具有过错，其无需向原审原告承担赔偿责任，故原审法院对某基层医院的合理抗辩予以采信，对原审四原告的该项主张不予支持。

关于某省级医院的过错和责任问题，某（大学某医学院）法医学鉴定中心、某市医学会、某省医学会及其鉴定人员均具有鉴定资质、资格，均系由原审法院委托进行的司法鉴定，鉴定机构的鉴定程序也均不存在违法的情形。三家鉴定机构的鉴定意见均认为，患者转入某省级医院时因车祸致多发性和严重损伤、已呈多器官功能不全状态，病情危重、复杂，经治疗终因多器官功能衰竭而死亡。

根据原审庭审中所查明的事实，结合鉴定机构特别是某法医学鉴定中心和某省医学会的鉴定意见，可以认定，某省级医院在对患者的近两个月的诊疗过程中，针对其伤情给予机械呼吸辅助、CRRT等支持呼吸及肾功能等治疗，处理基本规范、尽责尽力。由于患者外伤性、非透壁性的胆囊、结肠内瘘起病隐匿，其自身状况差，临床体征不能明显反应，又存在着多处严重感染，其损伤系渐进性加重，临床诊断更为困难。但2007年10月21日，患者腹部经CT检查提示：胆囊增大；2007年11月7日，其腹部CT检查又提示了胆囊窝囊性病灶，胆囊已明显增大伴少量渗出。某省级医院尚未能及时诊断，处理欠积极。2007年11月20日，患者经CT检查提示右下腹巨大包块后，某省级医院再予以施行剖腹探查+胆囊右半结肠瘘联合切除手术。某省级医院作为医疗水平高的医院在上述对患者胆囊结肠内瘘的诊断、处理等诊治过程中存在一定的欠缺。但是，某省级医院的上述欠缺与患者的死亡之间无直接因果关系，仅存在间接因果关系。为此，原审法院认定某省级医院负有轻微过错责任，结合本案具体案情，酌情确定宜由某省级医院对其于2007年10月21日起至2007年12月8日止，已由原审原告支付的医疗费528 784元和该段时间内原审原告方产生的合理的住院伙食补助费735元、护理费2205元、误工费3689.21元、医用材料费2348.10元、住宿费5530元，以及原审四原告因患者死亡所致丧葬费13 740元、死亡赔偿金492 220元、被扶养人生活费111 220元、鉴定费6000元（合计1 166 471.31元）等经济损失，承担支付110 000元的赔偿责任。此外，原审四原告因患者死亡，使其精神上遭受了痛苦，根据患者死亡原因和某省级医院承担责任的经济能力以及当地平均生活水平，结合本案具体案情，酌情确定由某省级医院承担精神损害抚慰金人民币10 000元。

综上，原审法院对原审原告主张的合理部分的诉讼请求，予以支持，对其无证据证明及非合理部分的诉请，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条以及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，于2010年10月8日判决：

1.某省级医院判决生效后十日内支付原告人身损害赔偿款120 000元（含精神损害抚慰金10 000元）。

2.驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费人民币7298元，由原告负担6663元，被告负担635元。

上诉人诉称：

1.被上诉人共同委托的代理人曾某某系造成患者重伤的车祸肇事司机，依法应作为共同被告参加诉讼而不宜担任被上诉人的代理人。

2.原审判决依据某法医学鉴定中心的鉴定意见认为上诉人对患者的死亡承担部分赔偿责任不合法也不合理。

3.原审判决判令上诉人支付被上诉人120 000元赔偿款不恰当。请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求并承担全部诉讼费用。

被上诉人答辩称：本案系被上诉人提起的医疗损害赔偿纠纷之诉，而非道路交通事故人身损害赔偿诉讼。原审法院未将曾某某列为共同被告不违反法定程序，且被上诉人认可曾某某不可能损害被上诉人的利益。上诉人纠结于曾某某是否应作为共同被告、是否可以作为被上诉人的委托代理人没有法律依据。原审判决依据某法医学鉴定中心的司法鉴定结论认为被答辩人应对患者的死亡承担部分赔偿责任是合法、合理的。从内心深处，答辩人认为上诉人的责任是重大的，对死亡后果的影响是主要的，上诉人对重大责任仍想逃避，是被上诉人不能容忍的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审法院经审查查明的事实与原审判决认定事实一致。

二、裁判结果

二审法院经审查认为：本案系作为患者近亲属的原审四原告提起的医疗损害赔偿纠纷之诉讼。原审四原告诉请判令作为医疗机构的原审二被告承担其因医疗过错行为而给原审四原告造成的损失。而曾某某并非医疗行为实施人，即使其违反道路交通安全行为存在并因此需承担相应的赔偿责任，这也与本案纠纷不属同一法律关系，某省级医院认为应追加曾某某为共同被告参加本案诉讼的上诉理由不能成立。被上诉人在诉讼中已明确其共同委托曾某某为代理人参加本案诉讼不会损害被上诉人的利益，故曾某某作为被上诉人的代理人参加诉讼并不违反法律规定。关于某省级医院的责任认定，原审法院依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，以及最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条的规定，根据双方当事人的申请，分别委托某市医学会、某法医学鉴定中心以及某省医学会进行鉴定，符合全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》的规定。对于司法鉴定结论，某省级医院不能举证证实存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的瑕疵情形，原审判决对某省级医院的异议不予认定并无不当。原审法院结合相关证据，最终确定由某省级医院对被上诉人的合理损失承担120 000元的赔偿责任有其事实及法律依据。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。某省级医院的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由上诉人负担。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.该案例因车祸致机体多发性损伤、病情复杂危重，虽经多方救治终因多器官功能衰竭而死亡。正是因为患者自身状况差、多器官功能不全，临床症状体征有时往往不能真实反映病情的严重性。当CT检查连续提示：胆囊增大，胆囊窝囊性病灶，伴少量渗出时，医院仍未能引起重视、及时鉴别，处理上存在一定的欠缺，与患者死亡存在一定因果关系。

2.从本案还可以联想到医患沟通的重要性。越是危重患者，其病情的发生更隐匿、发展更迅速、累及的器官更广泛，预后也更差，救治的不确定性更大，对这些客观事实，医院应对患者实事求是、详尽、不厌其烦地做好告知工作。