案例索引

（2011）杭上法民初字第1845号

一、基本案情

原告：赵某某 被告：某省级医院

原告诉称：原告于2009年5月8日因上腹痛伴肝功能异常4个月，入住被告医院消化内科。入院后被诊断为“胆总管结石”，因上腹部疼痛剧烈不缓解于同年5月11日起予以抗感染治疗。2009年5月13日13时30分行ERCP（内镜逆行性胆管造影）+EST（十二指肠乳头切开）取石术，术中医生一度告诉原告家属手术难度大，准备放弃。家属表示同意。两小时后，医生告知取出结石，术后原告即刻出现严重腹痛，将该症状告知医生，但医生未予以积极治疗，仅予以对症治疗，病情非但没有好转，且腹痛剧烈难以忍受。在此情况下，医院仍没有加以重视，没有明确腹痛原因并积极诊断治疗，没有及时采用CT检查。同年5月14日晚请外科会诊，外科医生认为不能排除腹膜后穿孔。但医院仍继续按照胰腺炎治疗，没有采取及时手术引流。同年5月15日起原告病情继续恶化，在明确腹腔已经大量积水的情况下，在原告出现全腹剧痛并出现右侧腰痛、高热、休克等症状的情况下，医院仍没有认识到病情的严重性，迟迟不做手术引流。直到2010年5月15日23时30分才匆忙做出手术的决定。行胃造瘘术+空肠造瘘+腹腔引流术。术后诊断为：ERCP术后；后腹膜感染坏死合并弥漫性腹膜炎；壶腹部周围穿孔可能；胰腺炎？。由于医方的漏诊、误诊，延误治疗，造成原告腹腔内的器官严重受损。本次手术后原告病情一直不见好转，始终没有脱离危险期。后在医院的推荐下，于2010年6月4日转至某军区总医院治疗，入院诊断腹膜后感染；脓毒血症；十二指肠瘘；侵袭性真菌感染；重症急性胰腺炎；ARDS（急性呼吸窘迫综合征）；ERCP+EST。腹膜后脓肿清除引流术后，南京军区总医院于同年6月5日、6月23日、6月25日对原告做了三次手术，原告于同年9月27日带着空肠造瘘管、上腹部腹腔内窦道出院继续康复治疗，但健康状况急剧下降，至今生活仍难以自理，仍在康复治疗中。

原告认为，在ERCP+EST治疗过程中出现严重并发症，被告没有及时诊断及积极治疗，进而造成原告的机体严重受损（腹腔内大量组织因坏死而被切除），而后又连续4次手术，造成了原告肉体上和精神上的极大痛苦，这完全是由于被告的严重过错所致。为此原告提起诉讼，要求：1.被告向原告支付医疗费685 168.4元，误工费80 681.6元（按593天）、护理费4500元（按150天）、交通费5000元、住宿费21 600元、住院伙食补助费4320元、营养费8000元、残疾赔偿金180 210元、后续治疗费30 000元、精神损害抚慰金35 000元，共计1 054 480元。2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。

被告答辩称：被告给予原告的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。被告的诊治行为与原告诉称的后果之间不存在因果联系，被告不应承担民事赔偿责任，要求驳回原告的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

原告赵某某于2009年5月8日因上腹痛伴肝功能异常四个月，MRCP（磁共振胆管造影）检查示胆总管下段异常信号影，提示结石可能，胆囊未显示，诊断“胆总管结石”，拟行ERCP术取石入住被告医院消化内科。给予常规检查，完善术前准备，并给予护肝治疗。2009年5月11日被告考虑原告有反复发作性腹痛，予以抗感染治疗，其余治疗同前。2009年5月13日下午行ERCP+EST取石术，晚8时45分原告感觉恶心呕吐、腹痛明显，予以禁食，鼻胆管引流，营养补液、抗感染抑酸等治疗。11时44分原告腹痛较前明显，恶心呕吐好转。被告考虑原告ERCP术后并发胰腺炎，必要时止痛治疗。2009年5月14日14时34分，原告感觉腹痛剧烈，给予抗感染、注射用泮托拉唑（韦迪）制酸等相关治疗不能缓解，被告给予多科会诊，给予CT、泛影葡胺胃肠造影、B超检查，认为无法诊断腹穿，穿孔依据不足，重症胰腺炎诊断明确，予以按重症胰腺炎治疗。同日被告向原告发放病重通知单一份。2009年5月15日被告根据原告的病情认为原告腹膜穿孔不能排除，告知原告家属选择手术治疗或保守治疗。同日23时外院医生会诊认为原告的情形难以完全用胰腺炎解释，目前要考虑腹膜后小穿孔可能，认为必要时行手术引流治疗。被告再次告知原告家属，家属选择手术治疗。次日被告予以原告行后腹膜清创引流术+胃造瘘术+十二指肠胃管引流+空肠造瘘+腹腔引流术，术中探查发现十二指肠后面肝肾隐窝及胰头部腹膜后大片组织坏死渗出，渗出液为黑褐色液体，周围组织粘连水肿严重，腹腔内有大量棕色浑浊液，未探及明显穿孔部位，大网膜未见皂化斑。术后诊断：ERCP术后；后腹膜感染坏死合并弥漫性腹膜炎；壶腹部周围穿孔可能；胰腺炎？。术后原告被转入ICU，并给予腹腔灌洗、胃肠减压、空肠营养，术后抗感染及其他止血、补液等对症支持治疗及相应检查。

2009年5月25日，被告给予原告后腹膜及腹腔内坏死组织清创、脓肿切排、后腹膜冲洗引流、盆腔引流术。术后诊断ERCP术后、十二指肠穿孔后腹膜引流术后、后腹膜组织坏死感染。2009年6月1日，被告进行全院疑难病例讨论，认为原告目前主要存在严重腹腔感染，考虑后腹膜感染为主、肺炎存在、循环呼吸功能尚平稳，建议给予美兰胃管内注入，以了解有无瘘存在，抗生素方案不变，给予腹腔冲洗引流，加强脏器支持。2009年6月2日，某军区总医院专家会诊后认为原告目前存在腹膜后感染、严重脓毒症，腹胀明显、全身水肿，建议加强腹膜后引流、必要时行CT引导下穿刺引流，甚至需要再次手术引流；行胸腔（右）穿刺引流；逐步恢复肠内营养。6月3日行胸腔置管引流术，6月4日气管切开机械通气，同日原告转某军区总医院，入院诊断腹膜后感染、脓毒症、十二指肠瘘、侵袭性真菌感染、重症急性胰腺炎等。次日某军区总医院为原告行腹膜后脓肿清除引流术，于同年6月23日再行右侧胸腔穿刺置管引流术。同年6月25日原告上腹部有一包块，某军区总医院给原告在床边切开后于脓腔内置入双套管一根持续冲洗引流。同年9月27日原告出院。

本医疗纠纷经本院委托，某司法鉴定中心出具的司法鉴定中心〔2010〕法临鉴字第2200号司法鉴定意见书认定，被告对原告的医疗行为存在一定缺陷，该缺陷与原告的损害后果之间存在因果关系，建议医疗行为在原告的损害后果中责任程度以次要因素为宜。同时法院委托的某省法会司法鉴定所出具的法司〔2011〕临鉴字第292号法医临床司法鉴定意见书认定：原告的残疾评定为八级伤残，误工时间自2009年5月13日至2009年12月27日，护理期限为150天，营养期限为200天。

二、裁判结果

法院经审查认为：医学是一门自然科学，被告实施的治疗行为是否符合规定，不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告由于自身需要到被告医院治疗，双方即形成医患关系，被告应提供科学的、符合医疗规范的诊疗行为。原告认为原告在ERCP+EST治疗过程中出现严重并发症，被告未及时诊断、积极有效治疗，延误治疗，与原告现有的损害后果之间具有因果关系。本院认为该类手术发生的术后严重并发症有大出血、穿孔、胰腺炎，原告术后出现的十二指肠腹膜后穿孔、胰腺炎并发症确与手术有关，然对术后被告的诊疗行为是否符合规定，诊疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系，双方意见不一致，且该问题涉及医疗专业知识，为此本院委托某司法鉴定中心进行鉴定。该中心出具的司法鉴定中心〔2010〕法临鉴字第2200号司法鉴定书认为针对早期较小的穿孔，尤其是没有出现明显腹膜炎相关症状与体征，且在伴有胰腺炎的情况下，临床难以判断穿孔诊断的成立。但被告在EST术中和术后对可能出现十二指肠腹膜后穿孔的预计与判断不足，对可能穿孔后病情凶险发展，未及时做出客观正确的分析与处置，存在一定缺陷。鉴定结论最终认定该缺陷与原告的损害后果之间存在因果关系，建议医疗行为在原告的损害后果中责任程度以次要因素为宜。据此法院认定原告目前的身体状况与其自身的身体素质有关，与被告医疗缺陷有因果关系，故被告对原告主张的合理损失承担相应的赔偿责任。结合法院委托的某省法会司法鉴定所对原告的伤残等级、误工期限、护理期限及营养期限的鉴定结论及原告的举证，其中误工期应为2009年5月8日至2009年12月27日，为此法院对原告的损失结合原告的主张认定为医疗费672 525.1元，误工费19 592元（30 560÷365×234），护理费4500元，住院伙食补助费2145元（15×143），营养费6000元，残疾赔偿金164 154元（27 359×20×30%），住宿费21 600元，交通费酌定4000元，鉴定费5000元，合计900 435.8元。原告主张的会诊费因未提交相关证据，不予支持，原告主张的后续治疗费无相关证据佐证，待发生后另行主张，原告主张的律师服务费不予支持，原告主张的精神损害抚慰金15 000元予以支持。原告认为应按全责承担赔偿责任，其未考虑该类手术术后发生并发症的概率及原告自身体征及检查表现的不典型性，这对及时确诊带来困难，故法院认定被告的医疗行为对患者的损害后果造成的损失承担40%的赔偿责任。

综上，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：

1.被告应于本判决生效之日起7日内赔偿原告医疗费269 010元、误工费7368.8元、护理费1800元、住院伙食补助费858元、营养费2400元、残疾赔偿金65 661.6元、住宿费8640元、交通费1600元、鉴定费2000元、精神损害抚慰金15 000元，合计374 338.4元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

预收案件受理费5672元减半收取，由原告承担1830元，被告承担1006元，退回原告2836元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.患者胆总管结石，具有ERCP+EST取石术的指征，因十二指肠胆管、胰管开口处的解剖结构，ERCP+EST取石术后容易并发胰腺炎、十二指肠穿孔、出血等并发症，有时因穿孔小，短期内很难和胰腺炎鉴别。

2.本案术前医方未把上述相关的并发症和风险与患者家属讲清楚，没有进行积极防范，对可能出现的并发症处置欠缺，理应承担责任。