案例索引

（2010）杭建民初字第684号

一、基本案情

原告：吴某 被告：某卫生院、某基层医院

原告诉称：2008年12月29日，原告因外伤致左大腿肿痛到被告卫生院就诊，被告卫生院经B超、X线等检查后诊断为左大腿软组织挫伤。治疗数月后，原告肿痛好转但行走时仍稍有疼痛。2009年2月20日，原告遵医嘱再次到被告卫生院就诊时，该院医生决定对原告的左大腿行外力辅助功能锻炼。在此过程中，原告的左大腿肿痛突然加剧，但医生未做相应处理。第二天，原告到被告基层医院就诊，经该院诊断为左大腿血肿，门诊留观。2009年2月23日，被告基层医院为原告施行左大腿血肿探查术，术中发现左股静脉严重撕裂伤。由于术前准备不足，医生在慌乱中将原告大腿最重要的回流静脉股静脉结扎切断，并切除了近7cm。由于病情不能控制，医生连夜将原告转至省级医院进行手术。手术虽止住了出血，但被切除7cm的股静脉却无法修补，原告只能于2009年5月25日出院。现原告因股静脉缺损致左下肢的静脉回流完全被破坏，稍一行走或活动下肢即出现肿胀疼痛。之后，原告为修补缺损的股静脉，曾先后到过上海市第九人民医院、中山医院、瑞金医院等全国知名大医院就诊，但因难以承受高额的医疗费和医院认为手术存在巨大风险未能做成。2010年2月23日，某省医学会医疗事故鉴定委员会认定本案构成三级乙等医疗事故，被告卫生院承担次要责任，被告基层医院无医疗事故责任。2010年7月16日，某市医学检验中心司法鉴定所鉴定认为：被告基层医院在对原告左大腿血肿的诊疗过程中存在延误治疗时间，诊疗及术前准备、术中处理不当，病历书写记录不规范的医疗过失。同时，该鉴定书还认定原告因髋关节构成九级伤残、膝关节构成八级伤残，护理依赖程度构成三级依赖。

综上事实，两被告在对原告的诊疗过程中因存在严重过失行为，由此造成原告严重的人身损害后果，应承担赔偿责任。现请求法院判决：

（1）两被告向原告赔偿医药费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、鉴定费、后续护理费423 777元。

（2）两被告向原告赔偿后续治疗费、残疾用具费200 000元。

（3）两被告向原告赔偿精神损害抚慰金100 000元。

（4）本案诉讼费由两被告负担。

被告某卫生院答辩称：首先，原告因外伤性左大腿肿痛到被告卫生院就诊，于2009年2月20日对原告行辅助性功能锻炼均是事实，但该诊疗行为未给原告造成伤害。2009年2月23日，原告在活动中出现左大腿疼痛加剧的情况后，又来被告卫生院就诊，未查出股静脉断裂或缺损。原告的股静脉缺损，是其接受被告基层医院进行手术治疗的结果。其次，根据原告陈述，被告卫生院在2009年2月20日前的治疗行为无过错，故原告将2009年2月20日前发生的医药费等损失列入损害赔偿范围不当。最后，至今为止，被告卫生院已经垫付了原告的费用41 706.62元，其中包括20 000元借款，20 000元担保贷款及由被告卫生院归还的借款利息。

综上，被告卫生院对原告的损害事实无过错责任，请求法院驳回原告对被告卫生院提出的诉讼请求。

被告某基层医院辩称：首先，根据某市医学会和某省医学会的鉴定结论，被告医院对原告采取的治疗措施符合诊疗常规，仅存在对患者的病情告知欠充分存在不足，此不足与患者目前的后果无因果联系。该二次鉴定均系法院在审理原告提起的医疗损害赔偿的诉讼中依职权委托的鉴定，故该鉴定结论应当作为定案依据。其次，原告为规避合法、有效的鉴定结论，采取先撤诉再自行委托某市医学检验司法鉴定所进行再鉴定的事实清楚，故该鉴定程序违法，法院不应采纳。最后，我国的《侵权责任法》于2010年7月1日起施行，而被告医院为原告行静脉结扎手术的时间为2009年2月23日，原告的医疗损害结果发生在2010年7月1日前。据此，本案不适用《侵权责任法》。

综上，请求法院依法驳回原告对被告基层医院提出的诉讼请求。

法院经审查认定案件事实如下：

2008年12月31日，原告因外伤致左大腿部疼痛不适到被告卫生院门诊就诊。该院诊断为左大腿部挫伤，给予三七片、云南白药等药物治疗。之后，原告分别于2009年1月6日、1月11日、1月13日在该卫生院门诊治疗，并于2009年1月16日、1月20日、1月30日、2月6日到被告医院门诊治疗。2009年2月20日，原告再次到被告卫生院就诊时，自诉左大腿肿痛好转，但行走疼痛明显。该院对原告的左大腿予以局部理疗、加强左膝功能锻炼等。次日，原告到被告医院门诊就诊，经该院诊断为左大腿血肿，门诊留观。2009年2月23日上午，原告搬动后出现大腿肿痛加剧，该院对其给予B超检查并请上级医院专家会诊。下午6时，被告医院为原告行左大腿血肿探查术。术中见有大量淤血块，并有活动性大出血，见股静脉严重撕裂伤，予以结扎止血。2月24日，原告被转入某省级医院治疗，经该院初诊为左股静脉损伤。2月26日，该院为原告行左大腿清创+血管探查术，术中见左股静脉于大腿近腹股沟处断裂，缺损约7cm，近端及远端均已结扎。术后诊断：左股静脉断裂缺损。

2009年8月前，原告向两被告提起医疗损害的赔偿诉讼。审理中，本院根据当事人的申请委托某市医学会对本病案的医疗事故责任和医疗差错责任及因果联系进行鉴定。2009年9月22日，该医学会出具鉴定意见书，结论为：本病例属于三级丙等医疗事故，被告卫生院负次要责任；对患者的医疗护理医学建议：继续功能锻炼。该鉴定书中的分析意见中载明：被告医院未将术中发现的情况及手术方案告知原告方存在不足，但该不足与患者目前的左下肢肿胀、左膝功能不全无因果联系。之后，法院根据原告申请又委托某省医学会对本病案的医疗事故责任和医疗差错责任及因果联系进行再鉴定。2010年2月23日，该医学会出具鉴定意见书，认为：原告左大腿外伤后局部组织肿胀严重，存在软组织明显损伤（包括血管损伤）。在外伤后50天左右行膝关节功能锻炼，虽指征明确，被告卫生院未充分考虑到患者原有血管损伤在愈合过程中存在局部组织粘连、机化的情况，导致在功能锻炼时造成血管损伤出血，与患者目前的左下肢肿胀、左膝功能不全有一定的因果关系。被告医院接诊后采取的治疗措施符合诊疗常规，术中发现左股静脉损伤严重且出血量大，为抢救生命给予结扎止血并送上级医院治疗，未违反诊疗常规。但该院对病情告知欠充分，存在不足，此不足与目前的后果无因果关系。鉴定结论为：本病例属于三级乙等医疗事故，被告某卫生院负次要责任，被告基层医院无医疗事故责任。对患者的医疗护理医学建议：专科医院进一步检查，争取有更好的治疗效果。原告因申请该鉴定支付了鉴定费3500元。此后，原告以其需要继续治疗为由撤回起诉。2010年7月16日，某市医学检验中心司法鉴定所接受原告委托作出司鉴所〔2010〕临鉴字第146号、第147号鉴定意见书各一份，其中，146号鉴定意见书结论为：被告医院对被鉴定人“左大腿血肿”的诊疗过程中存在延误治疗时间、诊疗及术前准备术后处理不当、病历书写记录不规范的医疗过失。147号鉴定意见书结论为：被鉴定人的伤残等级评定为八级；其护理程度构成三级依赖。为此，原告支付鉴定费4220元。2010年7月26日，原告向两被告共同提出赔偿其医药费、住院伙食补助费、鉴定费、后续治疗费、残疾用具费、精神抚慰金等共计723 777元的诉讼主张。审理中，法院根据原告和被告卫生院的申请，委托某市司法鉴定所对原告的后续治疗费及残疾用具费、护理依赖程度进行鉴定。该所于2010年10月12日出具鉴定书，结论为：被审核人2008年12月31日前起病，定残后无后续治疗费；需适当的残疾辅助用具（如拐杖等），但具体费用不属于评定范围；未构成护理依赖等级。

另经查，根据原告提供的医药费票据，原告2009年2月12日前发生医药费4780.12元，2009年2月20日后发生医药费45 357.05元。原告在治疗中住院91天，其在门诊就诊和住院治疗期间均需要一人陪护。根据医疗事故赔偿项目和标准计算，原告的损害为：医药费45 357.05元、住院伙食补助费（91天×15元）1365元、陪护费［（91天+50天）×27 480元÷365天］10 615元、交通费1000元（法院酌情认定）、住宿费3174元、残疾生活补助费（7375元×30年× 30%）66 375元、鉴定费7720元、精神抚慰金（7375元×4年）29 500元，共计165 106.05元。审理中，原告因申请鉴定人出庭接受质询而支付了鉴定人出庭工资300元。

二、裁判结果

法院经审查认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任；受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等，赔偿义务人应当予以赔偿；受害人因伤致残的，其因增加生活上需要支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费以及继续治疗实际发生的必要的护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿；医疗事故赔偿应当考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

本案中，原告因外伤在被告卫生院及被告基层医院诊疗活动中，被告卫生院未充分考虑到原告原有血管损伤在愈合过程中存在局部组织粘连、机化的情况，导致在功能锻炼时造成血管损伤出血，与原告目前的左下肢肿胀、左膝功能不全有一定的因果关系。被告卫生院的该医疗过错行为，经某省医学会鉴定确认构成三级乙等医疗事故，并认定被告卫生院负次要责任。据此，被告卫生院应就原告的医疗损害后果负相应赔偿责任。被告卫生院提出其卫生院无医疗事故责任的意见，与事实不符，本院不予采纳。根据某省医学会鉴定结论，被告基层医院接诊原告后采取的治疗措施符合诊疗常规，无医疗事故责任。虽然被告医院对原告的病情告知欠充分，存在不足，此不足与原告目前的后果无因果关系。据此，被告医院在本案中可不负赔偿责任。根据原告提出的请求及有效证据，依照《医疗事故处理条例》中医疗事故赔偿项目和标准计算，原告的事故损害费为165 106.05元，该款中被告卫生院应负担40%的赔偿责任。原告提出的请求中：

（1）住宿费、鉴定费证据充分，予以认定。

（2）医药费中，2009年2月12日前发生医药费4780.12元，属于原发病医疗费用，与被告卫生院医疗不当行为无关，故该费用应当由原告自负；其他医药费中，原告在计算时未扣除发票中注明已报销的金额，该已报销的费用不属于原告的医药费损失。

（3）住院伙食补助费，因原告主张按每日30元计算，超过当地公务人员出差每日补助15元的标准，故本院对其超过标准的主张不予采纳。

（4）护理费中，原告主张从2009年2月20日至2010年7月16日伤残评定之日的护理费，因原告未提供该期间内需要护理的证据，故对其超过住院时间以及本院酌情确定原告门诊就诊50天以外的陪护费主张不予认定。

（5）关于残疾赔偿金和精神抚慰金 首先，原告系农村居民，其要求按城镇居民标准计算赔偿金无法律依据；其次，本案被告卫生院应承担的是医疗损害赔偿责任，故残疾赔偿金和精神抚慰金的计算应当按照《医疗事故处理条例》的标准计算。原告对该二项赔偿金以一般人身损害赔偿标准计算不妥，故不予支持。

（6）交通费，原告主张2000元，但其提供的票据不足2000元，故根据本案实际情况酌情认定1000元。

（7）后续护理费，因审理中经委托鉴定机构重新鉴定未构成护理依赖，故对其请求不予支持。

（8）后续治疗费和残疾用具费，因该费用现未实际发生，且被告卫生院提出该二项费用应在实际费用发生后按责任分担意见合理，予以采纳。据此，原告的后续治疗费和残疾用具费可在实际发生后另行主张。

（9）关于鉴定人出庭工资，系原告在诉讼中为谋求诉讼利益的最大化而自愿选择支付的费用，故该费用应当由原告自负。

此外，原告主张本案应适用《侵权责任法》意见，因本案医疗行为和损害结果均发生在《侵权责任法》实施之前，故不予采纳。关于被告卫生院称其已经垫付给原告部分款项，审理中双方认可系借贷关系，故双方对此有争议应另案解决。

综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第五十条第（一）、（三）、（四）、（五）、（九）、（十）、（十一）项规定，判决如下：

1.被告卫生院向原告赔偿医疗损害费66 042.42元，该款于本判决生效后十日内付清。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费4118元，减半收取2059元，由原告负担1059元，被告卫生院负担1000元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.患者肢体外伤后的临床情况依受伤时的受力位置和强度而完全不同。特别是肢体深部血肿一定要考虑到有合并大血管损伤的可能。

2.在大型医院应进行伤肢大血管造影或磁共振血管成像检查，以了解血肿与大血管的关系，再考虑进一步的治疗方案。

3.深部闭合性血肿后进行左大腿行外力辅助功能锻炼是可行的，但医生对辅助功能锻炼的力度和可能发生的并发症了解不足。

4.因卫生院无大血管检查、治疗设备和相应技术，只能进行肢体浅部血肿的处理。基层医生对深部血肿与大血管的关系不清楚而进行手术，成为治疗过失的主要原因。