案例索引

（2011）杭下民初字第708号

一、基本案情

原告：邓某某 被告：某市级医院

原告诉称：2011年4月11日，原告因“左眼红肿一天”到被告医院就诊，以“左眼葡萄膜炎”收住院。入院查体左眼视力为4.0。因原告丈夫患有重症糖尿病多年，原告的女儿对糖尿病知识也有所了解，根据原告的症状，怀疑原告也患有糖尿病，并向医生说原告左眼的发炎也可能是糖尿病引起的，但并未引起医生的注意。果然，入院第一次常规检查尿糖“4+”，血糖23.82mmol/L。化验结果表明原告患有严重糖尿病。但如此异常的检查结果还是没有引起被告的充分注意，却给予糖尿病患者忌用的激素“泼尼松龙60mg静滴，1次/日”，致使原告的血糖急剧升高为38.9mmol/L（2011年4月15日）。此时被告才考虑用胰岛素降糖，但为时已晚，左眼红肿流脓加重，病情急剧恶化。无奈，家属带原告到某省级医院就诊，才得知，原告的病是由糖尿病引起的“眼内炎”，且经B超检查，左眼视网膜已脱落，已无法可治。5月9日，被告不得不为原告实施了左眼眼球内容物剜出术。原告认为，被告在为原告的治疗中，极端不负责任，误诊误治，滥用激素，住院近十天，就使原告原本4.0视力的左眼失明。被告的诊疗行为存在明显过错，其过错与原告失去左眼存在直接的因果关系，应承担全部责任。被告的行为不但给原告造成了巨大的经济损失，也给原告造成了极大的精神痛苦。原告多次与被告交涉，被告一直推诿，至今不承认有过错。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：

（1）被告承担医疗费500元、护理费5600元、住院伙食补助费375元、交通费560元。

（2）被告支付残疾赔偿金231 269.50元。

（3）被告支付精神损害抚慰金30 000元。

（4）被告支付后续治疗费（安义眼）10 000元。

（5）被告支付后续护理费160 600元。

以上费用共计438 904.50元。

（6）本案诉讼费用由被告承担。在审理过程中，原告将诉讼请求变更为：被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计86 381.79元。

被告答辩称：

（一）关于治疗经过

原告因左眼红痛伴视物模糊两日入院，入院时否认糖尿病史，否认高血压史，入院诊断：1.左眼全葡萄膜炎；2.左眼前房积脓；3.双眼白内障。入院后予以左克（盐酸左氧氟沙星注射液）0.3g及氢化泼尼松60mg静滴，1次/日，局部典必殊（妥布霉素地塞米松滴眼液）及阿托品凝胶滴眼治疗，以减轻炎症反应，后眼部病情得到缓解。入院后常规检查发现原告血糖高，于4月19日转入内分泌科治疗，血糖得到控制并稳定，但左眼症状体征再次加重，于4月23日再次转入眼科治疗，诊断为：1.左眼全葡萄膜炎；2.左眼前房积脓；3.双眼白内障；4.2型糖尿病；5.高血压病。由于原告为老年人，免疫力低下且患有糖尿病，考虑可能有内源性感染因素导致的化脓性葡萄膜炎，予以加强抗感染治疗，维持低剂量激素治疗，减轻葡萄膜反应。经治医生告知原告及其家属不排除行左眼眼球摘除或左眼内容物剜出手术。治疗期间，被告多次告知原告需配合治疗，严格控制饮食，但原告不予配合，饮食不予节制，血糖控制欠佳，并多次拒绝测体温。

5月9日，原告感左眼疼痛加剧，电筒彻照可见前房下方积脓，于当日下午急诊局麻下行左眼球内容物剜出手术，术中见玻璃体腔内大量黄白色脓液，病理报告：（左眼球内容物）见多量脓细胞集聚，符合化脓性炎，眼内容物培养+药敏试验示肺炎克雷伯菌感染。考虑左眼结膜肉芽肿形成，自行消退可能性不大，经原告及家属同意，于5月23日局麻下行左眼结膜肉芽肿切除术。术后诊断：左眼化脓性葡萄膜炎，左眼前房积脓，左眼球内容物摘除术后，左眼结膜肉芽肿，双眼白内障。原告出院后，医嘱门诊复诊，眼科、内分泌科随访复诊。

（二）被告的医疗行为符合医疗规范，不存在过错

1.原告在被告处就诊时，否认糖尿病史，否认高血压史，因此被告根据其病情，选择泼尼松龙治疗其眼病，为对症下药，符合医疗规范。

2.被告发现原告患有糖尿病后，立即减量适用泼尼松龙，并将其转入内分泌科，积极治疗控制血糖，并减少激素使用，减轻左眼葡萄膜反应。经治医生多次告知原告严格控制饮食，但原告不予配合，饮食不予节制，血糖控制欠佳。

3.被告已履行告知义务，告知原告及家属不排除行左眼眼球摘除或左眼内容物剜出手术。

（三）关于损害赔偿项目。

1.医疗费、护理费、住院伙食补助费及交通费四项费用为原告治疗自身疾病所必须的支出，应由原告自行承担。

2.原告主张残疾赔偿金无事实依据。

3.后续治疗费、后续护理费尚未发生，应待发生后另行主张。

4.原则上，五级以上伤残不支持精神损害抚慰金。

综上，请求依法驳回原告的诉请。

法院经审查认定案件事实如下：

2011年4月11日，原告邓某某因左眼红痛到被告医院眼科就诊，并住院治疗。入院初步诊断为：1.左眼葡萄膜炎；2.左眼前房积脓；3.双眼白内障；4.2型糖尿病（2011年4月15日补充诊断）。入院后被告对原告完善相关检查，如血梅毒、自身抗体、类风湿因子、尿粪常规、空腹血糖等，予盐酸左氧氟沙星（左克）0.3g及泼尼松龙60mg静滴，1次/日，局部妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必殊）及阿托品眼药水滴眼治疗，以减轻炎症反应。2011年4月12日，血糖23.82mmol/L，超敏CRP111.32mg/L，“目前主要予激素及抗生素治疗，继续完成相关检查”。2011年4月13日16：39请内分泌科会诊，考虑诊断“2型糖尿病”，糖皮质激素的应用及炎症均可加重血糖升高，予生理盐水40ml、胰岛素40U静注等，急查血生化，血气分析，尿常规+沉渣，同时给予补钾、补液，监测每小时血糖，24小时尿量等。2011年4月15日“患者10：50测血糖，结果31.5mmol/L，通知主管医生，未予处理”，2011年4月15日14：00“患者13：00测血糖，太高不能测出，通知医生，未予处理”。被告于2011年4月15日在入院诊断中补充诊断：“2型糖尿病”。2011年4月18日8：37查眼科B超示左眼玻璃体积血，目前患者空腹血糖8.8mmol/L，改用18U皮下注射qn（临睡前）等，告知患者家属目前血糖不稳定，且患葡萄膜炎和玻璃体积血，必要时需手术切除治疗。2011年4月19日8：21患者血糖控制不佳，遂转内分泌科进一步诊治。转入诊断：“2型糖尿病，左眼葡萄膜炎，左眼前房积脓，双眼白内障”。转入时继续原治疗并联合门冬胰岛素注射液（诺和锐特充）降血糖，氢化可的松抗感染治疗。2011年4月20日下午患者诉眼痛难忍，予眼科会诊，静滴地塞米松10mg/d，告知患者及其女儿用此药风险，患者同意并在《激素治疗知情同意书》签字。2011年4月23日转回眼科。2011年4月24日21：11患者血糖值25.5mmol/L，追问病史晚餐超量。内分泌科电话会诊，建议立即予门冬胰岛素注射液5U皮下注射。2011年4月26日8：57许某某副主任查房，左眼疼痛不适，某省级医院眼科B超示左眼玻璃体浑浊，视网膜脱离伴脉络膜脱离，考虑全葡萄膜炎，继发性青光眼，糖尿病视网膜病变Ⅵ期。经胰岛素治疗后血糖控制欠佳，疼痛症状仍无法控制，不排除行左眼眼球摘除或左眼内容物剜出手术。2011年5月9日14：00患者左眼疼痛加剧，病情反复，药物治疗欠佳，考虑炎症向球周扩散，经患者及家属同意，下午急诊局麻行左眼球内容物剜出术，术中排出大量黄白色脓液，术后抽取玻璃体及房水做真菌及细菌培养及药敏试验。2011年5月12日被告医院病理报告诊断：（左眼球内容物）见多量脓细胞集聚，符合化脓性炎。2011年5月23日10：41局麻下行左眼结膜肉芽肿切除术（考虑左眼结膜肉芽肿形成，自行消退可能性不大）。术后诊断：“左眼化脓性葡萄膜炎、左眼前房积脓、左眼眼球内容物摘除术后、左眼结膜肉芽肿、双眼白内障、2型糖尿病、高血压病”。2011年5月27日出院。治疗期间，原告自行支付了医疗费1682.78元。现原告诉讼来院要求判如所请。另经本院委托，某大学司法鉴定中心作出的某大司鉴中心〔2012〕临鉴（医）字第56号法医临床鉴定意见书认为：

（1）原告邓某某的左眼化脓性葡萄膜炎、2型糖尿病、高血压病的临床诊断成立。

（2）被告医院的整个诊疗过程基本符合一般诊疗规范，但存在对化脓性（感染性）葡萄膜炎认识不够充分，诊断不够及时、明确，治疗和诊断之间缺乏清晰的关系，同时没有及早采取病原诊断的措施并给予及时有效的抗菌药物治疗，存在一定缺陷。此外，患者所患的糖尿病尽管是在该院常规检查中发现，发现后又转诊到内分泌科获得诊治，但从护理记录反映出部分医师对患者血糖增高重视不够。因此，当护士反映时没做出及时的处理，也应视为不足。但这些缺陷和不足与患者左眼球内容物剜出缺乏必然的直接因果关系。患者左眼球内容物剜出系患者本身疾病严重及年老体弱有关，因此，患者最终的治疗结果“左眼球内容物剜出”跟医疗过程中存在的不足或缺陷，并不一定存在直接的因果关系，但具有间接因果关系。其参与度为20%左右。

（3）鉴于被告的医疗行为对患者所患疾病及后果不存在直接因果关系，根据浙江省司法厅办公室文件（浙司办〔2008〕6号），不宜进行伤残等级及护理依赖程度的评定。经法院要求，后某大学司法鉴定中心作出补充鉴定复函认为：原告邓某某已构成七级残疾，其护理期限以60日为宜。

二、裁判结果

法院经审查认为：原告因病在被告医院住院治疗的事实清楚。原告系葡萄膜炎患者，被告的诊疗过程基本符合一般诊疗规范，但存在对化脓性葡萄膜炎认识不够充分，诊断治疗不够及时，措施不够准确，未及早明确病原并给予合理有效的抗菌药物治疗，另被告部分医师对患者所患糖尿病未及时给予充分重视，故其诊疗行为与治疗结果存在因果关系，具有一定过错，故被告应承担相应的民事责任。但是，原告左眼球内容物剜出系患者本身疾病严重及年老体弱所致，据此，参照某大学司法鉴定中心的鉴定结论，法院酌情确定被告对原告承担30%的赔偿责任。原告要求被告予以赔偿理由正当，法院予以支持。被告关于其医疗行为对患者所患疾病及后果不存在直接因果关系的辩称，理由不足，法院不予采信。关于原告请求的赔偿项目及数额，法院经审核认为：

（1）医疗费：1682.78元。根据法院认定的有效票据及双方当庭确认，法院予以支持。

（2）护理费：5873.40元。原告的计算并无不当，法院予以支持。

（3）住院伙食补助费：375元。原告的计算并无不当，法院予以支持。

（4）交通费：原告未提供相关正式票据，法院不予支持。

（5）营养费：3000元。根据原告的伤情，原告的计算并无不当，法院予以支持。

（6）残疾赔偿金：136 272.40元。原告的计算并无不当，法院予以支持。

（7）精神损害抚慰金：被告的本次诊疗过错确实给原告在精神上造成极大的痛苦，结合本案当事人过错程度、患者晚期的生活质量受到严重影响等实际情况，法院酌情确定由被告赔偿精神损害抚慰金20 000元。

综上，原告因此产生的各项损失合计为167 203.58元，由被告医院按30%的比例承担赔偿计50 161.07元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：

1.被告于本判决生效后十五日内赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计50 161.07元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费764元，减半收取382元，由原告负担160元，被告负担222元。鉴定费5000元，由原告负担3500元，被告负担1500元。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.目前的医疗技术尚不能解决所有医学问题，但医生的责任心和服务是弥补上述客观不足的重要方面。从本案例发现，入院第二天即发现血糖超高，第三天才启动内分泌科会诊；入院第五天护士仍发现血糖控制不理想，多次向经管医生反映未予处理；修正诊断于入院第五天才进行，这一系列细节反映出医院对该患者的管理存在缺陷，此缺陷与患者最终结果“左眼球内容物剜出”有一定因果关系。

2.患者入院即诊断为左眼葡萄膜炎、左眼前房积脓，对感染性疾病抗生素应用的指导原则是“有样必取”，但医院对化脓性（感染性）葡萄膜炎认识不充分，取样不及时，没有给予及时有效针对病原体的抗菌药物治疗，此缺陷同样与患者最终结果“左眼球内容物剜出”有一定因果关系。