案例索引

（2011）杭上民初字第1824号

一、基本案情

原告：郭某某 被告：某市级医院

原告诉称：2010年2月10日，原告母亲在被告医院建立围产期档案，各项检查正常。2010年5月19日为预产期。5月19日B超检查为脐带绕颈一周。2010年5月27日，原告母亲孕41周⁺见红，晚上因出现间断性不规则宫缩前往被告医院急诊住院待产。但产科医生告知“晚上不办理住院，要等明天”，当晚12点多离开被告医院。5个多小时后即2010年5月28日早晨，原告母亲再次来被告处办理住院手续。入住后原告母亲提供了保险手册、病历本和最后一次B超报告单（5月19日）。待产期间，8点40分宫口开至3公分，转温馨产房，10点5分羊水自破，当时助产医生认为12点左右可以顺利分娩。11点时宫口开全，但胎头先露下降位置仅为+2，助产士离岗。直至12点半，仍无法分娩，助产士叫来主治医生，12点45分使用催产素，后不久胎心下降，被告认为宫内窘迫，紧急产钳助产。第一次未夹牢，第二次才夹出胎头，此时13点05分。新生儿没有哭声，脐带勒紧，后来知道不仅脐带绕颈并且绕腿，严重窒息。经抢救半小时后，医生让原告母亲补签阴道助产手术同意书，该同意书是被哄骗情况下签下，上面没有时间。

新生儿因重度窒息、缺血缺氧性脑损伤、颅内出血、产瘤转新生儿科治疗，该科多次下病危通知书，预后可能有脑瘫、癫痫等严重并发症。2010年6月15日，MRI检查报告：两侧基底核区见对称性多发斑片状信号异常，T1WI上呈高信号，T2WI上呈斑点状低信号，周围斑片状高信号。MRI检查医生第一次诊断意见：两侧基底核区多发缺血缺氧性脑病继发性脑出血。后与被告产科医生沟通，要求原告父亲交回原来的诊断意见，新的诊断意见：两侧基底核区多发信号异常，请结合临床除外脑出血的可能，必要时CT复查。MRI检查医生提出自己的诊断意见是其职责，新的诊断意见已不是一个应有的诊断意见，仅仅是影像所见的复述。2010年6月29日，被告认为原告“治愈”出院，出院诊断为新生儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、缺氧缺血性心肌损害、新生儿窒息、新生儿败血症、产瘤。

出院医嘱：出院后到省儿童医院康复科就诊，早期做神经行为干预。2010年7月5日、7月7日、8月4日、9月1日、9月13日、9月20日、10月18日、2011年1月10日、2月23日、2月24日、3月3日、3月7日、3月8日、3月9日、3月10日、4月1日、6月10日、6月13日、6月20日、6月27日，原告先后在各大儿科医院就诊。

2011年1月10日原告经浙江大学医学院附属儿童医院诊断为脑瘫。现原告已15个月，语言障碍、听力障碍、运动障碍、无意识发声、四肢肌张力高、双手抓物意识差、不会坐、不会爬、不会翻身、拱背、尖足、不会叫妈妈，这种痛苦原告父母无法忍受。分娩为人生大事，产前检查、分析，制定正确的分娩方案，待产产程监护，特别是第二产程的监护，期间必须严密观察宫口全开情况、胎儿先露下降情况，加强胎心监测，做好接产准备，实施接产，及时发现和解决问题。原告认为被告在接产过程中发生一系列错误，直接导致患儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫。

被告在诊疗过程中存在如下过错：①第一次临产急诊以“晚上不办理住院手续，要等明天”为由拒收，5小时后，第二次急诊才允许住院，不符合产科急诊常规。②产前检查遗漏重要项目。床边B超的临时医嘱一直未执行，胎儿脐带绕颈情况未能进一步检查核实。从最后娩出的情况看，脐带既绕颈并且绕腿，因此直接导致了此分娩并发症的发生。住院病历、产前记录无任何脐带绕颈记录。③分娩方式预案不充分。胎儿产前一周的B超检查发现有脐带绕颈的情况，理应把各种可能性都考虑到，但事实上，此情况未引起被告足够重视。临床难产时，是剖宫产还是阴道助产，预先没有思想准备。④产程监护不到位。从整个产程记录来看，记录次数不符合产程监护的要求，各种应有检查措施缺失。⑤宫口开全，第二产程开始，助产医生不在场。从产程监护记录不全、催产素使用时间来看，可以推定助产医生第二产程离岗。⑥对于胎头下降延缓、临床头盆不称，被告未能及时发现并采取合理措施，剖宫产指征未及时把握。先露下降缓慢的情况下，应做相应的检查，采取措施。被告在11点时对胎头下降延缓的情况未采取任何措施。助产医生12点半才发现不对而使用催产素。在临床头盆不称的情况下，患儿母亲有多次机会及时转为剖宫产。但由于助产医生疏于检查监护而失去机会。⑦使用催产素不当。根据病历记录12点45分使用了催产素，这个时候第二产程1小时40分钟。此时使用催产素已经为时过晚。实际上加重了胎儿窒息的严重程度。⑧产钳助产是禁忌。临床头盆不称的情况下，本不应使用产钳助产。但被告错误判断，错误决定酿成大错。⑨产钳操作不当。产钳助产，操作适当也不至严重损伤。但事实证明被告产钳手术医生经验不足，发生了颅内出血的情况。⑩阴道助产手术同意书术后补签，不符合产科诊疗常规。⑪产钳术知情同意书未签。《执业医师法》《医疗机构管理条例》明确规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，被告的做法明显违法。⑫新生儿窒息抢救不力。在从产科转到新生儿科的过程中，未采取吸氧措施。⑬多处篡改病历，伪造原告母亲签字，想掩盖其过错的真相，结果反而更明显暴露出来。如：2010年6月15日MRI检查报告单出具两份影像所见一样，但诊断意见不同的报告，企图蒙蔽家属。宫口开全时间，分娩记录的是12：30，而产程图上的是11：00，不一致。出生时评分，儿科记录与初生儿记录、分娩记录多处不一致。胎心记录图多处伪造患者签名。肤色记录：初生儿记录红润，新生儿护理入院评估表记录苍白。根据《侵权责任法》、省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》的相关规定，被告承担不利的举证后果。鉴于被告的责任心差，原告的损害后果给原告及其家庭带来了严重不幸与损失，且损失无法单纯用经济衡量，暂考虑20年的生活护理费，且保留后续康复治疗费和20年以后生活护理费另行主张的权利，且原告主张的精神损失费20万元也是合理的。被告对上述损失应承担全部责任，故要求法院：①判令被告向原告支付医疗费49 841.45元、住院护理费3923元、住院伙食补助费1600元、交通费10 474元、营养费219 000元、残疾赔偿金619 420元、20年生活护理费613 000元、精神损害抚慰金200 000元、后续康复治疗费用以及20年后的生活护理费用（另行起诉），共计1 717 258.45元；②诉讼费、鉴定费由被告承担。

被告答辩称：

1.基本医疗经过 产妇王某某，女，28岁，2010年5月28日上午因“停经41⁺周，见红伴下腹痛1天”入被告产科住院。入院诊断：“孕1产0孕41⁺周LOA（左枕前位）待产”。入院后，为其完善相关检查，未发现异常，符合阴道试产指征，12：30肛查开全一个半小时，胎头未拔露，在会阴消毒后行阴道检查，阴道检查宫口开9cm，上推宫颈宫口开全，羊水清，阴道检查时胎心正常，因宫缩弱，给予催产素2.5单位加入5%葡萄糖500ml中静滴，加强宫缩，12：45催产素静滴（每分钟4滴）后，12：55出现胎心下降，即停催产素静滴，给予吸氧等处理，并汇报上级医师，同时召集新生儿科及麻醉科医师到场。被告积极做好产钳助产和抢救准备，13：05产钳助产一男活婴，脐带绕颈一圈较紧，绕腿一圈，羊水清，约200ml。出生后评分：1分钟评5分，经全力抢救10分钟Apgar评分为6分，15分钟Apgar评分为8分，并为进一步诊治，收入新生儿科住院治疗，入院诊断：①新生儿窒息（轻度）；②新生儿缺氧缺血性脑病；③颅内出血？；④产瘤。2010年6月29日出院。

2.被告对产妇王某某实施的医疗行为符合医疗规范：①产妇王某某入院时的诊断明确，符合阴道试产的指征，不需要实行剖宫产。王某某入院后，产科检查：骨盆外测量：23～27.5～20～9.5cm，宫高37.5cm，腹围97.5cm，先露头，胎位LOA，入盆，胎心150次/分，宫缩25秒/2～5分，肛查：宫口开0.5cm，先露棘上1cm，容受：90%。辅助检查：B超（2010年5月19日）双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，胎位LOA，胎心135次/分，羊水指数9～10，胎盘GrⅡ级，这些均符合产科规范中明确规定的经阴道试产的指征，而不存在任何剖宫产的指征。被告已将相关事项详细告知产妇及其家属，并得到其书面同意。②在产妇出现难产迹象的情况下，被告决定对产妇实行产钳助产的行为完全符合医疗常规，不存在过错。产妇进入第一产程活跃期后，进入温馨产房，除其丈夫陪同外，全程皆有被告的助产人员在场。12：30许某，肛查宫口开全约1.5小时，产妇出现宫缩乏力，经值班医生检查符合继续试产的前提下，12：45予催产素静滴促进宫缩，12：55出现胎心下降，即停催产素静滴，给予吸氧等处理，并汇报上级医师，同时迅速召集新生儿科及麻醉科医师到场，12：57即行产钳助产准备和抢救准备，13：05被告按医疗操作规程行产钳助产术产一男性活婴，不存在产钳助产操作不当。被告医疗行为不存在过错，医疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系。原告诉称被告存在的十三大过错，不符合客观事实：被告对产妇及原告所实施的医疗措施符合医疗规范，诊断明确，抢救处理及时，并且依法履行了告知义务，不存在事后补签阴道助产手术同意书、助产士离岗、产钳两次操作等情形。有关原告从产科转到新生儿科的过程中未采取吸氧措施，是因为原告氧饱和度正常，无须吸氧。有关影像资料（CT片、MRI片）可真实反映原告的病况，被告儿科已给予及时的治疗处理。有关宫口开全的时间，肛查宫口开全的时间是11：00，会阴检查宫口开全的时间是12：30，两者并不矛盾。有关儿科记录和初生儿记录的差异，是因为儿科记录和初生儿记录是在不同的时间进行的，两者的时间差导致原告的表现不同，两者并不矛盾。

综上，被告医疗行为不存在过错，原告的损害后果是其个体自身因素所致，与被告无关。原告的诉请不符合法律规定，请法院依法驳回。

法院经审查认定案件事实如下：

2010年5月19日，王某某（原告郭某某的母亲）入被告医院行产前B超检查，被诊断为：胎儿脐带绕颈一周。同年5月26日，王某某入被告医院急诊，胎心监护NST评分8分，医生建议住院。同年5月27日晚，王某某前往被告医院，但未被收入住院。同年5月28日晨，王某某因“停经41⁺周，见红伴下腹痛”入被告医院，初步诊断：孕1产0孕41⁺周左枕前位待产。当日7时30分，临时医嘱对胎儿行B超检查，但未得执行。11时，宫口开全。12时30分宫口开全一个半小时，宫缩20秒/3～5分，弱，胎心150次/分，给予催产素针静滴加强宫缩。12时55分，孕妇静滴催产素后宫缩30秒/3分，胎心下降50次/分，不能恢复，停催产素针静滴，吸氧，考虑胎儿脐带受压引起胎儿宫内窘迫，无头盆不称，短期内不能自然分娩，做好产钳助产准备。13时05分，因“胎儿宫内窘迫”产钳助产分娩出一男婴（即原告郭某某），脐带绕颈一周、绕腿一周，Apgar评分1分钟5分，5分钟6分，经抢救转新生儿病房治疗。

原告出生当日因“出生窒息半小时后”转入被告新生儿科治疗，于2010年6月29日出院，出院诊断：脑病、新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性心肌损伤、新生儿败血症、产瘤。后原告先后入某省级医院、温州某医院等治疗，被诊断为：脑瘫、癫痫（继发性）、脑发育落后等。在诉讼过程中，经被告医院申请，法院委托某司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错、行为与损害后果之间是否具有因果关系及相应的责任程度、原告的伤残等级进行鉴定。

2012年1月12日，司法鉴定中心出具某司法鉴定中心〔2011〕法临鉴字第3233号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据现有鉴定资料，被告对产妇王某某的诊疗行为存在过错（医疗过失）；该过错行为与原告出现脑瘫的损害后果之间存在一定的因果关系，建议该过错的责任程度以对等因素（参与度50%左右）为宜；2.被鉴定人年龄幼小（未满6周岁），目前暂不宜对其伤残等级进行鉴定。后经被告医院申请，法院委托某省医学会进行重新鉴定。2012年8月16日，某省医学会出具医鉴〔2012〕71号医疗损害鉴定书，鉴定结论为：被告对孕妇及患儿的诊疗过程中不存在医疗过错；医方的诊疗行为与患儿脑瘫的损害后果之间无因果关系。

二、裁判结果

法院经审查认为：公民享有生命健康权，公民、法人由于过错致他人人身损害的应当承担民事责任。判断医疗机构在医疗事件中应否承担赔偿责任的标准在于其医疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否有因果关系。本案中，某司法鉴定中心、某省医学会先后出具的《司法鉴定意见书》《医疗损害鉴定书》就此鉴定意见并不一致。对此法院认为，某省医学会出具的医鉴〔2012〕71号《医疗损害鉴定书》程序合法，但认定诊疗过程没有注意到王某某2010年5月19日产前检查及5月26日、5月27日急诊的事实，认定事实不全面，结论亦不客观，法院不予采信；某司法鉴定中心出具的司法鉴定中心〔2011〕法临鉴字第3233号《司法鉴定意见书》程序合法、结论客观，法院予以认定。其一，王某某孕41⁺周，已经超出预产期1周，产前查B超示脐带绕颈，2010年5月26日胎心监护NST评分8分，医生当日已建议产妇入院，但王某某同年5月27日来院时，未能及时收住入院进行有效监护，显示出被告对高危因素可能导致的后果估计不足；其二，在王某某办理住院当日（5月28日）7时30分，临时医嘱对胎儿行B超检查，在前述B超示脐带绕颈的情况下，被告仍未执行该临时医嘱，显示出被告对高危因素可能导致的后果准备不充分；其三，被告在王某某宫口开全1小时产程仍无明显进展的情况下，未引起足够重视，未能及时采取相应的有效手段，直至1个半小时后方予阴道处理、静滴催产素等措施，显示出被告对高危因素可能导致的后果采取措施不及时。被告上述行为对胎儿宫内窘迫的进一步发生存在一定的影响，对损害结果的发生存在过错，根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，被告对此应当承担相应的民事责任。综合考虑被告的过错程度以及该过错与损害结果之间的因果关系，法院认定被告应当承担原告损失50%的赔偿责任。

对原告主张的各项损失，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，确认如下：

（1）医疗费，原告主张医疗费49 841.45元，扣除医保已经报销费用后，法院确认原告医疗费损失为44 574.95元。

（2）护理费，原告主张住院护理费3923元，被告对住院天数为40日予以认可，法院确认原告的护理费为3915.73元（35 731元÷365日×40日）。

（3）住院伙食补助费，原告主张1600元，其主张的标准为40元/天，该标准在法律许可范围内，法院予以确认。

（4）交通费，原告主张交通费10 474元，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗地点、时间、人数、次数，本院酌定原告交通费损失10 000元。

（5）残疾赔偿金、后期护理费、精神损害抚慰金，因原告年龄幼小，目前暂不宜对其伤残等级进行评定，上述费用的标准法院无法确认，就此原告可在相关伤残鉴定和护理依赖等鉴定条件成就以后另行主张，本案中不予处理。

综上所述，法院确定原告的损失为：60 090.68元（44 574.95元+3915.73元+ 1600元+10 000元），被告应赔付原告的数额为30 045.34元（60 090.68元× 50%）。原告在起诉状中主张部分请求另行主张，并在诉讼过程中撤回部分诉讼请求，本案中均不予处理。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：

1.被告医院赔付原告损失30 045.34元，限于本判决生效后10日内履行完毕。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费8638元，由原告负担8238元，由被告负担400元；本案两次鉴定产生的鉴定费均由被告负担。

该判决现已生效。

三、医学专家点评

1.新生儿发生脑瘫、癫痫、脑发育落后的原因是多方面的，有些甚至仅凭目前的医疗手段尚不足以明确，故对脑瘫患儿的溯因追查需强调产时处理、产程观察的严谨性。

2.梳理本案可以发现，王某某生产时已超过预产期一周有余，此类孕妇生产时需严密动态评估胎盘功能，对宫口开全一小时的初产妇及时评估宫缩情况，并行阴道检查，以明确头盆相称情况及宫缩状况，合理进行干预。但被告医院在宫口开全一个半小时后才启动上述处置，在一定程度上对胎儿宫内窘迫的发生有影响，在其他原因造成患儿脑瘫依据不足的基础上，将上述处置不当与损害后果联系存在合理性。