医疗损害的其他科室案例：药物使用不当致股骨头坏死

【案情摘要】

某男因皮肤瘙痒于某年3月9日到某卫生院就诊。诊断为神经性皮炎。3月11日至4月30日医方多次为患者开具注射用曲安奈德及中药，并口头要求患者每两天肌内注射1次，每次1支 (50mg)。4月30日患者发现头颈部出现水肿、红疹和下肢疼痛等状况，再次到医方就诊。医方又开具曲安奈德和中药。次年8月8日患者因髋关节胀痛难忍、行走困难到某三级甲等医院就诊。诊断为股骨头坏死。某男既往存在吸食毒品史。

患者认为:①医方不具备诊疗皮肤病资质，属超范围执业;②医方违反了《处方管理办法》关于处方书写的规定;③医方对患者长期、超剂量使用激素类药物是造成患者股骨头坏死的原因。

【病情摘要】

1.某卫生院处方笺:

某年3月9日:局限性神经性皮炎:生地15，当归12，蛇麻子10……(字迹潦草，难以辨认);

某年3月11日:神经性皮炎:0.9%NS100ml×9，10%GS100ml×3，钙坦15g×9，……曲安奈德4支;

某年3月20日:神经性皮炎，生殖器单纯疱疹:……换药1次，纱布，曲安奈德5支……;

某年4月1日:泛发性神经性皮炎:曲安奈德5支……;

某年4月15日:泛发性神经性皮炎:曲安奈德3支……;

某年4月30日:泛发性神经性皮炎:曲安奈德3支 (横线划去);

(注:上述处方未见医师签名，并有横线删划之处)。

某年4月30日:曲安奈德50mg×5支，每次50mg，肌内注射，隔日1次，分10日内用完。医师:某某。

2.次年8月8日某医学院附属医院门诊病历:

右髋胀痛4个月，不发热。查体:右髋叩痛 (+)，活动受限，4字征 (+)。处理:ESR(－)，风湿全套 (－)，HLA-B27(－)。X线检查报告:双侧股骨头缺血坏死?CT诊断报告:双股骨改变 (右侧为甚)，原因待查:缺血坏死?诊断:右股骨头坏死。

3.后年1月21日某市人民医院门诊病历:

双髋痛1年。DR诊断报告:考虑右股骨头无菌性坏死，建议进一步检查排除其他病变。CT检查报告:双侧股骨头无菌性坏死。

4.后年3月31日、4月24日某医学院附属医院门诊病历:

神经性皮炎待排。双股骨头缺血坏死，建议住院手术治疗 (右侧换髋)。MRI报告单:双侧股骨头塌陷变扁，右侧明显，考虑双股骨头缺血坏死可能。

5.醋酸曲安奈德注射液说明书:

本品为肾上腺皮质激素类药物。具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用。肌注后数小时内生效。经1～2日达最大效应，作用可维持2～3周。适应证:适用于各种皮肤病、……规格: 5ml:50mg。用法用量:肌注:1周1次，1次20～100mg，必要时间隔3～4周重复注射;……不良反应:……多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。常见不良反应有:①长期使用可引起以下副作用:……肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折等。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

查体:自行步入检查室，神清，合作。右髋关节活动部分受限，外展受限尤甚，活动时诉痛。左髋关节活动部分受限，较对侧活动好，外展活动时诉痛。阅片所见:次年8月2日、8月8日CT片示:双侧股骨头关节面下见多个囊状低密度区，周围伴骨质增生，以右侧为甚，双侧髋关节未见明显异常。后年1月21日CT片示:双侧股骨头关节面下见多个不规则低密度区，右侧股骨头小片状骨质缺损，双髋关节未见明显异常。后年3月28日MRI片示:双侧股骨头塌陷、变扁，以右侧为甚，双侧股骨头关节面下见斑片状异常信号，双侧髋关节滑膜增厚，右侧为甚，右髋关节腔内积液。

2.分析讨论

某卫生院在诊疗过程中未写病历记录病情、在处方单上有横线删划之处、未注明注射药物的用法、未见医生签字，违反了病历和处方书写规范构成过错。

根据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(二〇一一年二月十六日)记载，对于湿疹与皮炎原则上不全身应用糖皮质激素，而以局部应用为主 (即外用糖皮质激素类药膏或皮损内注射糖皮质激素混悬剂)。个别泛发严重病例，其他药物难以迅速控制者，可以考虑短期内小剂量全身使用糖皮质激素，(如地塞米松5mg，连用数日)，皮疹控制后逐渐减量。曲安奈德注射液为长效皮质激素类药物，肌注1周1次，1次20～100mg，必要时间隔3～4周重复注射。医方在某年3月11日至4月30日50天内多次开具注射用曲安奈德，共计22支 (50mg/支)，隔日肌注1次，每次50mg。上述情况说明医方开具曲安奈德治疗神经性皮炎指征不充分、应用曲安奈德时间较长，总量大、间隔时间短，违反了神经性皮炎治疗常规，使用曲安奈德不正确、不合理构成过错。

股骨头坏死又称股骨头无菌性或缺血性坏死，是由于股骨头局部血运不良引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死是骨科领域常见的难治性疾病，其发病原因众多，发病机制尚不明确。临床上分为创伤性与非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为糖皮质激素的应用及酗酒。激素性股骨头坏死在非创伤性股骨头坏死中发病率居首位，并呈逐年增高的趋势，是激素在广泛应用中近年被公认的并发症，主要与未正确合理使用糖皮质激素有关。使用激素后可在3个月内或1年以上发生股骨头坏死，半年到1年是发病高峰。

该患者存在滥用皮质激素史，使用激素约12个月出现右髋胀痛。经CT等影像学检查，诊断为双侧股骨头缺血性坏死，右侧明显，符合激素性股骨头坏死的特点。患者承认既往有服用毒品麻果史。查阅文献资料，未见该毒品引起股骨头坏死的报道，但不能排除存在一定影响作用。

3.鉴定意见

某卫生院违反病历和处方书写规范构成过错，违反了神经性皮炎治疗常规，使用曲安奈德不正确、不合理构成过错。其过错与患者双侧股骨头坏死有因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析