医疗损害的其他科室案例：乳腺癌误诊

【案情摘要】

某女性，54岁。某年2月5日入住某县人民医院行左侧乳腺肿块切除术。同年12月25日入住某医学院附属医院检查治疗，该院诊断为左乳腺癌，并已肺部转移。后多次在某医学院附属医院及当地医院治疗，于次年8月22日死亡。

【病情摘要】

1.某县人民医院病历:

入院日期:某年2月5日。3年前发现左乳肿块，无疼痛及其他不适，到当地医院诊断为小叶增生。近段时间发现肿块有时发胀。2月2日到某市人民医院声像检查:提示左乳腺癌不排除，乳腺小叶增生。遂来我院就诊。查体:双乳等大、对称，未见肿块隆起，左乳外上象限可扪及一3cm×2cm大小包块，质中，边缘欠清，活动度差，压痛不明显，同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。入院诊断:左乳包块待查:①左乳腺癌;②左乳腺小叶增生。某年2月5日胸片示:双肺纹理增粗，未见实变影，心膈正常。

某县人民医院出院记录:住院时间:某年2月5～14日。因左乳无痛性包块3⁺年入院。入院查体:左乳外上象限可扪及3cm×2cm包块，质中，不活动。入院后于2月9日行左侧乳腺肿块切除术治疗。术中行快速切片，病理诊断报告:考虑 (左乳)纤维硬化病，建议结合临床。排除乳腺癌后，给予肿块切除。出院诊断:左乳腺纤维硬化病。

2.某医学院附属出院记录:

住院时间:某年12月25日至次年1月7日。因发现左乳肿块1年，疼痛10⁺天入院。患者1年前发现左乳外上象限有一硬币大小肿块，不痛，无任何自觉症状。今年2月在某县人民医院行左乳肿块切除术。近10个月来，肿块明显增大，且增大速度快，最近1个月出现左乳腺胀痛不适，为求进一步治疗入院。入院查体:双乳对称，皮肤无橘皮样征，乳突无凹陷及溢液，左侧腋窝能扪及疑似肿大淋巴结，左乳外上象限可及明显肿块，10cm×5cm大小，肿块质硬，结节感，边界不清，有压痛，活动差，左乳外上象限可见一约5cm长手术瘢痕，质硬。某年12月26日CT示:右下肺门旁团块影并双肺多发结节，性质待定，考虑转移瘤可能性大。某年12月31日患者原手术切片送我院病理科会诊:(左乳)导管内癌，局灶有可疑的间质浸润，以紫杉醇 (240mg)，环磷酰胺 (800mg)，盐酸表柔比星 (90mg)化疗且予以护胃、护肝等对症支持治疗。出院诊断:左乳腺癌肺转移 (双肺)。

3.某县人民医院出院记录:

住院时间:次年7月28日至8月5日。因恶心呕吐伴乏力、食欲缺乏3天入院。入院查体:精神差，浅表淋巴结不大，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。双下肢不肿，病理反射 (－)。入院后头颅MRI:颅内多发转移性肿瘤。胸部CT:胸、腹部乳腺癌广泛脏器及淋巴结转移。出院诊断:慢性胃炎，乳腺癌全身多处转移。

4.某县人民医院死亡记录:

住院时间:次年8月13～22日。入院诊断:①乳腺癌并全身转移;②乳腺癌放疗、化疗后;③中度营养不良。左侧乳房肿块1年半，伴恶心2天。患者于1年半前发现左侧乳房肿块，半年后包块增大，有时疼痛，遂到某医学院附属医院行头、胸、腹部CT检查，确诊为乳腺瘤并颅内、肺、肝转移。行放疗及化疗治疗。查体:慢性患者，强迫体位，皮肤弹性差，左侧瞳孔不规则，光反射迟钝，右侧正常。左侧乳房可扪及鸡蛋大小肿块，质硬，表面不光滑，不活动。腹平软，双下肢不肿。入院后腹部CT示:肝脏弥漫性多发性结节灶，转移瘤。入院后护肝、护肾、抗感染对症支持等治疗。病情无好转，精神极差，诉头痛不适。于8月21日17时10分发现患者面色苍白，口唇发绀，四肢冰凉，呼之不应。查体:BP 0/0mmHg，R0次/分，P0次/分，双侧瞳孔散大，右侧瞳孔不规则，对光反射消失。立即给予吸氧、胸外心脏按压、肾上腺素推注等抢救治疗。17时40分再予肾上腺素1mg静脉注射，仍无心跳呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失。大动脉搏动消失，抢救无效，于17时45分时宣告死亡。最后诊断:乳腺癌并肝、肺、颅内转移;乳腺癌治疗、化疗后;猝死;中度营养不良;肝功能受损。

5.第3年8月23日某医学院附属医院病理科会诊记录:

某县人民医院HE切片1张、某市人民医院HE切片1张:两切片均为:(乳腺)浸润性透明细胞癌，部分呈导管癌改变。

8月24日某医学院附属医院放射科阅片会诊报告:某年6月12日外院胸片1张:见双肺野及纹理稍多，左上肺野似有小点状影，余肺正常，心影大小正常，双肺门不大，双膈正常。意见:右上肺小点状影，意义待定。建议必要时CT扫描。

【死因鉴定】

某大学司法鉴定中心鉴定意见书:某女死亡原因符合乳腺癌伴全身多脏器转移致多器官功能衰竭死亡。

【鉴定情况】

1.分析讨论

某女3年前发现左乳肿块，无疼痛及其他不适，于某年2月5日入住某县人民医院，行左乳腺肿块切除术。术后病理诊断为左乳腺纤维硬化病。当年12月25日因左乳肿块入住某医学院附属医院，经阅原手术切片会诊为左乳导管内癌，肺部CT检查证实有双肺多发结节，考虑为转移瘤。后病理学专家阅某县人民医院手术切除肿块病理切片会诊结果为浸润性透明细胞癌，部分呈导管癌改变。故某县人民医院于某年2月对被鉴定人某女的左乳肿块性质诊断错误，存在误诊。

被鉴定人某女因左乳肿块于某年2月5日在某县人民医院住院体查同侧腋窝未扪及肿大淋巴结，行胸片检查报告未见异常征象。经复阅当年6月12日胸片见双肺野及纹理稍多，左上肺野似有小点状影，余肺正常。故尚无依据证实某女当年6月12日以前患乳腺癌出现肺转移。

因此某县人民医院对被鉴定人的左乳肿块性质诊断错误 (应为左乳腺腺癌)，存在误诊。查体同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。胸片检查未发现有肺转移征象。丧失了对被鉴定人乳腺癌治疗有较好预后的时期，故某县人民医院的医疗过失与某女的死亡有直接因果关系。

2.鉴定意见

某县人民医院对某女的左乳肿块性质诊断错误，存在误诊的过错，该过错使被鉴定人丧失了对乳腺癌治疗有较好预后的时期，过错与被鉴定人的死亡有直接因果关系，建议参与度为次要责任程度。

评析