医疗损害的其他科室案例：鼻泪管阻塞治疗期青光眼发作

【案情摘要】

某女性，35岁。因双眼鼻泪管阻塞于某年10月18日入住某眼科医院手术治疗。某年10月23日晚 (术后第2天)出现头痛不适，经测右眼压为37.19mmHg，考虑为术后急性青光眼发作所致。予以降眼压等处理，出院后视力逐渐下降，目前右眼视力0.02，加镜无助。现法院委托进行医疗损害过错鉴定。

【病情摘要】

1.某眼科医院入院记录:

某女因双眼溢泪，分泌物增多5年于某年10月18日入院。患者诉近5年来无明显诱因出现双眼溢泪，分泌物增多，无畏光、视朦，呈渐进性加重，经滴用眼药水无明显效果，遂来我院就诊。既往史:有慢性肝炎病史，阑尾炎手术史。右眼视力:0.8，左眼视力:1.2。泪道冲洗:右上下泪点进，互为反流，分泌物 (++);左上下泪点进，互为反流，分泌物 (++)。双结膜无充血，双角膜透明，巩膜瓷白，双前房清，双虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射可。双晶体透明，双玻璃体透明，右眼底视盘充血，A∶V=2∶3，中心凹反光可。左眼视盘无充血，A∶V=2∶3。双眼球活动可。眼压:右眼:Tn，左眼:Tn。入院诊断:双眼慢性泪囊炎。

某眼科医院病程记录:某年10月24日:患者诉右侧头痛不适，视朦。查:生命体征正常，VOD0.3，右侧球结膜充血，角膜透明，前房清，中央轴深约2.5CT，瞳孔大小3mm，对光反射可，晶体透明，眼底 (－)，眼压OD13.35mmHg。患者昨晚突发右侧头痛，视物不清。右眼眼压: 37.19mmHg，经降眼压及对症支持治疗，右眼疼痛、视朦较前明显好转，考虑右眼为手术后急性青光眼急性发作所致。用药后缓解，向患者及家属解释，表示理解，治疗同前，续观。某年10月25日:患者诉右侧头痛，视朦。查:生命体征正常，右眼球结膜充血，角膜透明，鼻黏膜充血，纤维增殖物可见，右眼眼压30.39mmHg，今日鼻内镜下换药，见吻合口通畅，钛夹在位，治疗同前，续观。某年10月26日:患者诉右侧头痛，视朦较前明显好转。查: VOD0.4。右眼球结膜充血 (±)，角膜透明，前房清，中央轴深约2.5CT，瞳孔大小3mm，对光反射可，眼压22.38mmHg，治疗上加用噻吗心胺降眼压，续观。某年10月27日:患者一般情况可，未诉特殊不适。查:生命体征正常，VOD0.6，右眼球结膜充血 (±)，角膜透明，瞳孔大小3mm，对光反射可，鼻黏膜充血，今日鼻内镜下换药见吻合口通畅，钛夹在位，眼压13.10mmHg，主任查房看过患者认为患者现恢复可，青光眼眼压已控制，病情稳定，允许其出院。

某年10月23日某眼科医院神经科会诊记录:详阅病史，患者术后出现右侧头痛，以右侧前额颞侧及眼眶疼痛伴右眼视物不清，左侧头部无疼痛，无呕吐、抽搐及神志改变，无四肢运动及感觉改变。既往有偏头痛病史。脑神经 (－)，颈软，四肢肌力无改变，病理征 (－)。诊断:头痛查因:眼源性，偏头痛?建议脱水降眼压治疗，对症止痛。头颅CT检查排除颅内病变。

某眼科医院出院记录:因双眼溢泪、分泌物多5年入院。查:生命体征正常，VOD0.8，VOS1.2，双眼泪道冲洗，双眼上下泪点进，互为反流，分泌物 (++)，眼压Tn。入院后完善相关检查。于某年10月20日、10月22日先后分别进行左侧、右侧鼻内镜下泪囊造孔术。术后抗炎，抗感染、止血及对症支持治疗。患者一般情况可，双眼无溢泪。某年10月28日出院。出院诊断:双眼慢性泪囊炎，双眼鼻泪管阻塞。出院时情况:查:生命体征正常，结膜无充血，角膜透明，鼻黏膜充血，吻合口通畅，钛夹在位，眼压Tn。出院医嘱:不适随诊。定期复查:11月2日、11月16日复查。

某眼科医院门诊病历:泪道冲洗:双眼泪道上下冲，互相反流 (－)，术后第2天右眼眼压30.39mmHg。11月2日NCT:OD 13mmHg。11月8日NCT:OD 16mmHg，BP:140/85mmHg。某年11月8日某眼科医院CT检查报告单:头颅CT平扫未见明显异常。

2.某大学附属医院门诊病历:

某年11月8日右眼泪道阻塞手术后视力突降16天。查体:OD:0.04，OS:1.0，NCT右:17，左16。右眼外 (－);泪囊区皮肤未见切口，双眼前房浅，角膜透明。眼底:右眼视盘边界欠清，稍隆起，视盘表面血管稍扩张，网膜平伏。右眼RAPD(+)，右眼底:视盘略苍白，边界欠清，血管较细。诊断:缺血性视盘改变 (右)?某年11月9日视野:右眼动态，鼻侧约30°视野，FFA:缺血性视盘病变 (右)。某年11月11日:右眼胀痛，伴眼眶痛、头痛。曾于当地侧眼压高达40⁺mmHg。否认药敏史，否认其他疾病史。查体:VOD:CF/10cm，TA:44mmHg，右眼睑水肿，球结膜颞侧水肿，角膜水肿不显著，前房周边浅＜1/3CT，双侧对称，瞳孔对光反射差，直径4mm，RAPD(+)。体重58kg。

某大学附属医院出院记录:入院日期:次年1月10日。出院日期:次年1月17日。出院诊断:急性闭角型青光眼，双眼LPI术后。视力:右眼: 0.03，左眼:1.0。入院后完善相关检查。UBM提示右眼浅前房，窄房角，虹膜周切术后，左眼浅前房，窄房角，分别于1月12日，1月13日表麻下行右眼及左眼周边虹膜激光成形术。术后抗炎抗感染治疗，现病情平稳，可出院。出院时情况:一般情况可，心前区未闻及病理性杂音，心律齐，双肺呼吸音清，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。查体:视力:同入院。Goldman眼压:右眼18mmHg，左眼16mmHg。双眼角膜透明，前房较入院时稍加深，晶体皮质轻度混浊。眼底:同入院时。

后年5月4日某大学附属医院门诊病历:视力:OD:0.02，OS:1.0。查:双眼前节 (－)。眼底可见:右眼视盘色淡，视网膜平伏，未见出血。诊断:右眼视力下降查因 (视神经萎缩)。验光右眼矫正无助，OCT示:右眼视网膜神经纤维层变薄。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人神清，合作，一般情况可。双眼外观无异常，右眼瞳孔对光反射迟钝，左眼瞳孔光反射灵敏。右眼视力0.02，矫正无助，左眼1.0。眼底检查右眼视盘色淡，OCT示右眼视网膜神经纤维层变薄。

2.分析讨论

某女因双眼溢泪、分泌物增多5年于某年10月18日入住某眼科医院 (简称医方)。入院诊断为双眼慢性泪囊炎及双眼鼻泪管阻塞。分别于某年10月20日和10月22日行左、右眼鼻内镜下泪囊造孔术。医方的诊断明确，治疗方法正确，符合医疗原则。

某年10月22日术后被鉴定人突发右侧头痛，视物不清等症状，经检查考虑为右眼急性青光眼 (发作期)，医方给予药物降压治疗，眼压控制后出院。医方在对被鉴定人某女的诊治过程中，存在以下过错:

(1)被鉴定人在住院期间出现右眼急性青光眼的症状，病程记录考虑为右眼急性青光眼急性发作，但出院小结最后诊断中无右眼急性青光眼的诊断，医方未行告知义务。

(2)医方在某年10月22日术后发现被鉴定人有右眼急性青光眼的临床表现，除对症降眼压治疗外，还应在住院期间及出院后对眼底情况动态检查、定期视野检查及房角镜检查等并进行随访，以明确青光眼的临床类型、预后及指导或调整后期治疗方案。被鉴定人出院后于某年11月2日及某年11月8日在医方复诊，其门诊病历未见视力及视野眼底等方面检查记录，某年11月8日在某大学附属医院检查发现右眼视力下降至0.04，右眼视野改变及右眼缺血性视盘病变，说明医方对被鉴定人右眼青光眼的病情发展缺乏高度注意义务，存在过错，与被鉴定人目前右眼视力下降有一定因果关系。

青光眼是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，青光眼是主要致盲的眼病之一，病理性眼压增高是其主要危险因素。本例急性青光眼发病主要是眼球的解剖生理特点所致，如窄房角、前房浅等。被鉴定人在住院期间，医方给予药物降压治疗，眼压得到控制后出院，但医方有义务告知被鉴定人，青光眼是一种致盲性眼病，且医方需要对病情随访并进行相关检查、调整治疗方案等。

3.鉴定意见

某眼科医院在对某女诊疗期间存在未尽到有关告知义务和高度注意义务的过错，该过错与某女右眼视力障碍有一定因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析