医疗损害的其他科室案例：硫酸镁热敷烫伤后坏疽

【案情摘要】

某男性，42岁。因脑梗死于某年1月2日在某市人民医院住院治疗。医院于某年1月18日开始给左足进行静脉穿刺。1月20日因静脉穿刺渗液引起某男左足肿胀。1月21日行硫酸镁热敷致左足Ⅱ°烫伤。

【病情摘要】

1.某市人民医院入院记录:

某男因左侧肢体乏力半年，加重伴左脚趾疼痛1个月于某年1月2日入院。既往史:患者曾因左侧肢体乏力2日于2年前第1次至本院住院治疗。诊断:脑梗死，高血压病2级，极高危，冠心病，腰椎间盘突出。住院期间予以扩血管、护脑、营养神经等处理，配合高压氧疗、针灸理疗，患者病情好转后出院。入院查体:BP:130/80mmHg，T36.2℃，P80次/分，R18次/分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。双下肢无水肿，左脚趾无明显压痛，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级。右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断:脑梗死，高血压病2级，极高危，冠心病，腰椎间盘突出，痛风?某年1月6日确诊:右侧大脑大面积脑梗死。某年2月11日补充诊断:左下肢干性坏死。

某市人民医院全院会诊记录:时间:某年1月21日某男因脑梗死入院。某年1月20日治疗中静滴液体外渗致左足及小腿局部肿胀，给予高渗硫酸镁热毛巾外敷后出现左足背及足底部分表皮坏死。诊断:左足皮肤Ⅱ度烫伤。处理:局部换药，抗破伤风，预防感染，加强护理工作。

某年1月21日病程记录:患者一般情况可，左足背疼痛红肿。查体:生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，无压痛，左足背烫伤红肿明显好转。治疗同前，继续观察。

某市人民医院护理记录:某年1月21日:神清，患者足背皮肤苍白、表皮坏死、第5足趾可见鲜红创面，无明显渗血，请外科会诊后建议予烫伤膏外用换药。嘱其保护伤口清洁干燥。某年1月24日:患者骶尾部呈紫红色，予涂红药、酒精，协助家属翻身，予伤口换药一次。

2.某大学附属医院病历资料:

入院日期:某年2月16日。出院日期:某年3月4日。患者于某年1月22日因为诊治脑梗死在当地医院住院，其间因左下肢小腿中下1/3以下出现水肿、疼痛，经热敷后发生左下肢足背外侧前部烫伤为Ⅱ°，面积约为1%左右。经抗感染破伤风抗毒素及换药处理后出现左脚中小趾变暗，足背出现干性坏疽，经当地医院反复多次积极治疗后效果欠佳，数天后左下肢中下1/3交界以下皮温降低，胫前及左足背部皮肤发黑坏死。既往身体差，某年1月2日因脑梗死入院治疗，患有冠心病史14年，规律服药对症治疗10年，高血压病史10余年，最高150/90mmHg，一直服中成药控制血压，痛风病史2年。

某年2月16日因左小腿远端左足坏死、皮肤发暗20余天入院。查体:血压110/70mmHg，左下肢中下1/3交界以下皮温降低，胫前及左足背部皮肤发黑坏死，坏死区可见大量表皮脱落，发黑处皮肤较硬，边缘不规则，边缘皮肤颜色紫黑色，未见皮肤缺损，未见肌腱外露，未见活动性出血，无骨擦音或骨擦感。足背动脉搏动消失，趾端感觉消失，皮温下降，毛细血管充盈时间延长，左踝不能主动活动，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级。外院头部CT(2年前):双侧基底核区、左枕额叶脑梗死 (大部分为陈旧性)，脑萎缩，脑白质变形。入院诊断:左小腿远端左足干性坏疽;右侧大脑大面积脑梗死;原发性高血压2级，极高危;冠心病;腰椎间盘突出;痛风。入院后积极行对症支持及完善相关检查，B超示:考虑闭塞性脉管炎。CT示:双髂动脉及下肢动脉闭塞、狭窄。其后考虑手术治疗。将手术风险及可能发生的意外及并发症详细告知患者及其家属后，家属认真考虑后决定放弃手术治疗，要求回当地治疗。出院诊断:左小腿远端左足干性坏疽;双髂动脉及下肢动脉闭塞、狭窄;右侧大脑大面积脑梗死;原发性高血压2级，极高危;冠心病;腰椎间盘突出;痛风。

某年2月17日某大学附属医院X线诊断报告示:双中上肺野见斑点状高密度影边界清，左侧腓骨外侧见骨膜反应，左足诸趾骨间及趾骨附近软组织内可见粗细不均，长短不一交织似网状密度增高影。血管硬化钙化?诊断意见:双上肺 (陈旧性)肺结核?支气管疾患，左腓骨骨膜炎，左足血管病变?某年2月18日CT诊断报告单记载，右髂内动脉、左髂总动脉、双股动脉闭塞，左髂内外动脉变细。余所见双下肢动脉均变细，且管腔粗细不均匀。检查提示:双髂动脉及下肢动脉闭塞、狭窄。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人一般可，神清合作。额纹对称，口角左偏，伸舌偏左，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，左小腿远端及左足干性坏疽。

2.分析讨论

据送检资料，被鉴定人某男因脑梗死在某市人民医院住院期间予静滴液体外渗致左足及小腿局部肿胀，给予高渗硫酸镁热毛巾外敷后，发生左下肢足背Ⅱ度烫伤，经抗感染破伤风抗毒素及换药处理后出现左脚中小趾变暗，足背出现干性坏疽，经反复多次积极治疗后效果欠佳。数天后左下肢中下1/3交界以下皮温降低，胫前及左足背部皮肤发黑坏死。后转入某大学附属医院治疗。诊断:左小腿远端左足干性坏疽;双髂动脉及下肢动脉闭塞、狭窄;右侧大脑大面积脑梗死;原发性高血压2级，极高危;冠心病;腰椎间盘突出;痛风。

硫酸镁具有高渗、消肿、镇痛的药理作用，临床上输液外渗时通常采用硫酸镁湿热敷的方法处理，热敷时应对热敷处加强护理，防止烫伤局部皮肤。被鉴定人被予以高渗硫酸镁热毛巾外敷后发生左下肢足背Ⅱ度烫伤，院方在护理中未尽到避免烫伤发生的注意义务存在过错，该过错与被鉴定人左足烫伤存在直接因果关系。

被鉴定人在原患有双髂动脉及下肢动脉闭塞、狭窄基础上，左足局部烫伤致局部肿胀加重左足缺血，故可诱发左足坏疽发生。

3.鉴定意见

某人民医院对某男左足硫酸镁湿热敷的护理中未尽到避免烫伤发生的注意义务存在过错，该过错与某男左足烫伤存在直接因果关系，在被鉴定人原患有双髂动脉及下肢动脉闭塞、狭窄基础上，左足局部烫伤致局部肿胀加重左足缺血，诱发左足坏疽发生。

评析