医疗损害的肿瘤科案例：神经鞘瘤切除术后腓总神经损伤

【案情摘要】

某男性，39岁。因左侧腓总神经鞘瘤于某年5月13日到某医学院附属医院就诊并行手术治疗。现委托就某学院附属医院在对某男的诊疗过程中是否存在医疗过错，若有过错，与某男的损害后果之间是否存在因果关系及其参与程度进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某年5月13日～24日某医学院附属医院住院病史:

主诉:发现左腘窝包块4个月余。现病史:患者于4个月前发现左腘窝外侧有一包块，稍感疼痛不适，以屈膝关节时疼痛明显，无明显下肢及足背放射痛，无踝关节及足趾背伸功能不能，现疼痛无明显缓解，遂来就诊。查体:左腘窝外侧可见局部稍肿，可及一大小约5cm×3cm的包块，局部压痛阳性，活动度可，表面尚光滑，质韧，左膝屈伸活动好，左下肢肌肉萎缩不明显，末梢浅感觉无明显异常，挤压包块时无明显向小腿及足背放射痛，踝关节及足趾背伸功能活动可。初步诊断:左腘窝包块 (性质待查)。B超提示:左腘窝外侧肿块处扫查，肌层前方见大小约41mm×10mm低回声团，考虑为左腘窝外侧实质性肿块。手术指征:左腘窝包块，患者要求切除。注意事项:避免损伤重要神经及血管。

5月14日行左腘窝包块切除术。术中以包块为中心做长约5cm的S形切口，探查见大小约7cm×3cm梭形包块，包绕并嵌插粘连在神经束中，神经束被包块膨胀并撑开成数条细小的神经束，粘连在包块中央及周围，考虑为腓肠外侧皮神经鞘瘤，为防止误伤腓总神经，切口向下延长4cm，见包块远端神经束向下沿小腿纵轴方向延伸并没有向腓骨小头方向延伸，包块呈淡红色，游离包块周围的包膜，仔细分离部分神经束，保留神经横径的3/5，其余2/5的神经粘连在包块中央，无法剥离，遂予以切断。剥离过程中患者无明显异常肌肉收缩，感足背处疼痛不适。术中诊断:左腓肠外侧皮神经鞘瘤。5月14日补充诊断:左腓肠外侧皮神经鞘瘤。5月15日病程记录:患者自昨日麻醉过后出现左小腿外侧及足背内侧浅感觉减退，左踝及足趾背伸障碍。主任查看患者后认为左下肢体征为腓总神经损伤所致，部分切除的瘤段神经束为腓总神经，并诊断为腓总神经鞘瘤，若切除的瘤段神经束为腓总神经运动支，则不能恢复，嘱今加用甲钴胺针。观察剩余的神经束恢复情况，近期可以行肌电图检查。2个月后若不恢复可考虑神经移植术、肌腱转位术、踝关节融合术等。5月15日修正诊断:左腓总神经鞘瘤，左腓总神经损伤。5月21日病理报告示:神经鞘瘤。出院诊断:左腓总神经鞘瘤。

2.某年6月9～16日某医学院附属医院住院病史:

治疗经过:于6月11日行左腓总神经探查修复术。术中见腓总神经于腓骨小头后方为长段瘢痕组织，在膝上2cm处探查见腓总神经近端正常部分，在腓浅神经、腓深神经分叉处探及神经正常部分，术中肌电提示刺激腓总神经远端不能引出SEP，切除瘢痕组织，测量腓浅神经缺损8cm，腓深神经缺损7cm，取全长腓肠神经行神经移植术。诊断:左腓总神经损伤，左腘窝神经鞘瘤切除术后。

3.次年2月9日某医学院附属医院肌电图报告单摘录:

诊断意见:左腓总神经损伤术后，胫前肌见新生MUP，刺激可引出新生之CMAP，以远肌群尚未见新生电生理表现。

【鉴定情况】

1.分析讨论

根据患者入院时的临床表现左腘窝外侧可见局部稍肿，可及一大小约5cm×3cm的包块，局部压痛阳性，末梢浅感觉无明显异常，挤压包块时无明显向小腿及足背放射痛，踝关节及足趾背伸功能活动可等，以及术前B超检查提示左腘窝外侧实质性肿块。医方选择施行左腘窝包块切除术并对肿块进行病理检验，符合治疗原则。最终根据病理报告“神经鞘瘤”和术后的临床表现“左踝及足趾背伸障碍，左小腿外侧及足背内侧浅感觉减退”，医方最终诊断为左腓总神经鞘瘤可以成立。

神经鞘瘤又称施万细胞 (或施万细胞)瘤，是周围神经中最常见的肿瘤。该肿瘤多起源于一根神经纤维的施万细胞鞘，病程进展缓慢，起初大多无功能障碍。随着肿瘤不断地生长，将神经干内正常神经纤维挤向肿瘤四周并形成肿瘤的“包膜”，并逐步引起相应的神经功能障碍。对于不明性质肿块的手术治疗，最基本的治疗原则首先是明确肿块的来源，若肿块源自神经，应当通过神经的解剖和走行特点、术中肌电检测以及术中神经操作引起的肌肉反应等加以判断。然后根据肿块来源和性质决定手术方式。对于神经鞘瘤而言，治疗原则上一经诊断即应手术切除。但是，神经鞘瘤具有较为特殊的解剖特点，即神经鞘膜瘤的包膜中含有大量被挤压的神经纤维。因此在手术切除时必须注意保护包膜中的神经纤维。具体保护的要点是沿神经干纵轴方向逐层切开肿瘤包膜直到肿瘤实质，并采用挤出法将肿瘤完整取出。从而尽量避免将包含正常神经纤维的包膜随肿瘤一起切除而造成神经干的损伤。

根据某医学院附属医院的手术记录，术中首先探查确定肿块的来源和性质为神经鞘瘤是符合治疗原则的。医方已考虑到需防止误伤腓总神经而延长切口进行解剖，但仅根据解剖走行即判断神经来源为腓肠外侧皮神经，最终发生判断错误，其治疗行为存在不足。在医方已经判断为神经鞘瘤的情况下，选择了部分切断的操作，亦不符合神经鞘瘤的手术操作规范和神经保护要点。临床治疗的目的主要是延缓、最好是阻止疾病向不良方向的发展，而本例中医方的手术治疗不仅没有延缓或者阻止不良后果 (神经鞘瘤损伤腓总神经)的发生，反而使腓总神经的损害提前出现并大大加重，因此医方在对患者的治疗行为中并未尽到高度注意义务和风险规避义务，其术中对肿物来源的辨认存在不足，且未严格按照神经鞘瘤的治疗原则和操作规范进行手术，因此存在医疗过错。

当然，腓总神经鞘瘤系患者的自身疾病，根据术中所见，患者左腓总神经2/5的神经束粘连在包块中央，无法剥离，对于此种类型的神经肿瘤而言，手术本身难以完全避免在切除肿物时造成神经的轻度损伤。因此患者本身疾病特点与其术后出现的腓总神经损伤之间存在因果关系。

综上所述，某医学院附属医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者左腓总神经损伤之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

2.鉴定意见

某医学院附属医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错行为，与其左腓总神经损伤之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析