医疗损害的肿瘤科案例：颈髓肿瘤术后脑脊液漏

【案情摘要】

某女性，34岁。因颈髓肿瘤于某年3月15日到某市人民医院手术治疗，后因术后发热至某医学院附属医院就诊。现委托对某市人民医院和某医学院附属医院在对某女的诊疗过程中是否存在医疗过错，若有过错，则与某女的不良后果之间是否存在因果关系及其参与程度进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某年3月15日至4月1日某市人民医院住院病史:

左侧颈枕部疼痛不适20日。查体:神清，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，颈软，四肢肌力及肌张力正常，四肢深浅感觉正常，双巴氏征 (－)。 MRI片示:C_1～2节段椎管内占位。入院诊断:C_1～2髓外硬膜下脊膜瘤，C_3/4、C_4/5、C_6/7椎间盘突出。治疗经过:于3月19日行C_1～2脊膜瘤显微切除术。术后给予预防感染、营养神经等综合治疗。手术知情同意书:某年3月17日，告知术中和术后可能发生的并发症，包括切口脑脊液漏、切口感染等。

手术记录:某年3月19日C_1～2脊膜瘤显微切除术。术中切开硬脊膜，见C_1～2节段髓外硬脊膜下一约1.5cm×1.5cm×2.5cm肿瘤，质地韧，血供一般，肿瘤基底部与硬脊膜左侧广泛粘连，切除肿瘤后，肿瘤基底部电凝烧灼处理，硬脊膜下检查无活动性出、渗血后，严密缝合硬脊膜，另戳孔放置引流管1根于硬脊膜外固定，分层严密缝合皮肤各层。术后颈托固定制动等。

病程记录:3月21日拔除硬膜外引流管。3月22日患者仍诉颈部切口疼痛，仍感左颈枕部疼痛。3月29日拆线。4月1日仍感颈枕部疼痛不适。

护理记录单:3月20日22:00，患者诉头痛。3月24日22:50，患者诉头痛难忍，医嘱脱水剂应用，后诉头痛较前好转。3月25日5:50，患者诉头痛、出虚汗，医嘱20%甘露醇应用，患者头痛较前好转。

术后病理检查提示:脊膜瘤。

出院医嘱:继续颈托制动1个月。出院诊断:C_1～2髓外硬膜下脊膜瘤，C_3/4、C_4/5、C_6/7椎间盘突出。

2.某年4月8～23日某市人民医院住院病史:

主诉:颈脊膜瘤术后发热伴颈枕部不适。查体:37.4℃，颈枕部局部皮下有积液，压痛，四肢肌力、肌张力正常。治疗经过:住院后给予抗感染、补液等治疗。4月8日皮下积液培养提示葡萄球菌。4月16日脑脊液培养提示表皮葡萄球菌，多次腰穿CSF常规均提示白细胞高。患者体温时高达39℃，仍感头枕部疼痛。实验室检查: 4月8日血常规示白细胞7.13×10⁹/L(参考值4～10×10⁹/L)，血糖6.3mmol/L(参考值4.1～5.9mmol/L)。4月9日血糖5.6mmol/L(参考值3.9～6.1mmol/L)。4月11日血常规示白细胞6.50×10⁹/L(参考值4～10× 10⁹/L)。诊断:C_1～2脊膜瘤术后，皮下积液伴感染，颅内感染。

3.某年4月23日至5月29日某医学院附属医院住院病史:

主诉:C_1～2脊膜瘤术后1个月，头痛发热20天。查体:T39℃，神清，精神差，颈部切口无明显红肿，无脑脊液漏，质软，压痛 (+)，颈亢，克氏征阳性，四肢正常。头颅MRI片 (4月20日，某市人民医院)示:后颈部正中见皮下囊性积液，颈髓无受压。治疗经过:患者入院后于4月23日行腰椎穿刺，并鞘内注射庆大霉素。4月24日给予万古霉素+头孢曲松钠+甲硝唑联合抗感染治疗。4月25日行腰椎穿刺。

4月25日病程记录:患者体温38.6℃，考虑患者外院曾使用万古霉素和头孢曲松钠近2周，可能形成耐药菌，抗感染效果不佳，今日停用头孢曲松钠，改用比阿培南，另外关注脑脊液细菌培养+药敏试验结果，及时调整抗生素。4月27日脑脊液培养出肺炎克雷伯菌，对美罗培南敏感，会诊后建议继续试验比阿培南+万古霉素+甲硝唑。4月28日行腰椎穿刺。4月30日患者诉阵发性头痛，体温恢复正常，脑脊液WBC较前下降，血常规正常，脑脊液细胞数下降，治疗有效，继续前药抗感染。5月3日目前临床症状好转，仍有反复，必要时行腰大池持续引流术或再次手术去除囊肿，严密缝合切口，防止无效腔形成继发感染。5月6日患者诉颈项部疼痛好转，后枕部包块消退，体温正常，停用万古霉素及比阿培南，改用头孢酮舒巴坦+替考拉林。另外再次培养脑脊液结果阴性，治疗有效。5月8日行腰椎穿刺。5月12日仍诉颈项部疼痛，后枕部包块隆起。5月14日行腰大池持续引流术，后枕部包块消失，体温正常，脑脊液常规和生化提示仍存在颅内感染，使用头孢曲松钠抗感染。5月18日必要时可考虑行原切口入路脑脊液漏修补术。

4月23日脑脊液培养:肺炎克雷伯菌。4月28日脑脊液培养:普通培养无细菌生长。

出院前拔除腰大池引流管，但患者时诉头痛不适。

诊断:颅内及颈部切口感染，C_1～2脊膜瘤术后。

4.某年5月29日～6月28日某军区医院病历记录:

现病史:患者2个月前间断头痛不适至某市人民医院就诊。于3月19日行手术治疗，术后患者头痛无明显好转。4月1日出院后患者间断出现发热，最高腋温39.3℃，并发现后枕部包块且逐步变大。4月7日再次到某市人民医院就诊。后颈部穿刺抽液培养提示表皮葡萄球菌，给予万古霉素、罗氏芬抗感染治疗。复查穿刺液常规提示白细胞计数逐步上升，最高1000细胞/μl左右，后反复穿刺，并行腰椎穿刺椎管内置管持续外引流术，术后患者头痛、发热无明显好转，转至某医学院附属医院就诊，给予药物治疗。本次入院2周前再次行腰椎穿刺椎管内置管持续外引流术，术后头痛好转，间断发热。5月26日拔除腰椎引流管后患者头痛再次发作，颈部包块增大，为求进一步治疗转来我院。MRI检查提示:颈椎管病变术后改变，上颈部后方包囊性积液，C_5/6椎间盘突出。治疗经过:入院后于6月1日行颈部切口脑脊液内漏修补术+清创术。术中切开原手术切口，见脑脊液涌出，淡黄色，清除原术野内骨蜡、胶水和失活组织，可见在原硬膜切口上端肌肉填塞下方有一硬膜缺口，不断有脑脊液涌出，部分拆除原缝线 (4号线)，以5-0可吸收缝线重新缝合硬膜，反复冲洗后以吸收性明胶海绵福爱乐胶修补硬膜，修补后未再见脑脊液流出。术后给予止血、抗感染等治疗，患者头痛消失、无发热，复查MRI提示后颈部少量包裹性积液。诊断:C_1～2脊膜瘤术后硬膜外积液伴感染。

5.某年6月12日某医学院附属某医院出院患者一日清单摘录:

入院日期为3月15日。出院日期为4月1日。医材:耳脑胶，1盒。

【鉴定情况】

1.分析讨论

某女因左侧颈枕部疼痛不适20日于某年3月15日到某市人民医院就诊。诊断为C_1～2髓外硬膜下脊膜瘤。于3月19日行脊膜瘤显微切除术等治疗。术后仍时感头痛、颈枕部疼痛，后出现发热，再次到某市人民医院和某医学院附属医院就诊。诊断为C_1～2脊膜瘤术后，颅内及颈部切口感染，并分别给予抗感染等对症治疗。6月1日某女在某军区医院接受颈部切口脑脊液内漏修补术+清创术等治疗后，症状逐步好转。

(1)根据病史记载，某女接受C_1～2脊膜瘤切除术后出现颈枕部皮下积液以及皮下、颅内感染症状，上述症状属于本案的不良后果。引起颈枕部皮下积液的原因为C_1～2脊膜瘤术后脑脊液漏。

脑脊液是中枢神经系统蛛网膜下腔中的无色透明液体，当硬脊膜和蛛网膜发生破裂后，脑脊液则由蛛网膜下腔向外流出形成脑脊液漏，可并发低压性头痛和颅内感染等不良后果。外伤或手术因素引起的硬脊膜和蛛网膜破裂，一般可通过严密缝合或修补硬脊膜避免脑脊液漏的发生。然而一部分患者虽经硬脊膜严密缝合或修补，但可因某些突然升高颅压的因素而使薄弱的裂口再次扩大，或因局部自身原因导致硬脊膜愈合较差，从而引起脑脊液漏。脑脊液漏发生后一般情况下在1周左右可以自行封闭愈合，而部分脑脊液漏者可迁延不愈，易导致颅内继发感染。

椎管内脊膜瘤切除术后，极易导致肿瘤基底部的脊膜产生破裂、缺损，而且较大肿瘤切除后留下无效腔，均是术后发生脑脊液漏的可能原因。为减少脑脊液漏的发生几率，应当严密缝合硬脊膜，对于硬脊膜存在较大缺损且难以直接缝合者，还可同时以胸背筋膜或其他人工生物材料 (如生物胶等)予以修补。然而，即使术中采取相应手段加以预防，术后仍需严密观察，一旦确认脑脊液漏发生应立即采取相应措施，如使用甘露醇减少脑脊液量，必要时可行腰穿引流以减少或终止脑脊液漏，从而为漏孔的自行愈合提供条件;应用抗生素以预防感染的发生;当脑脊液漏发生时间较长且判断漏孔难以自行愈合时，则可采取更为积极的措施，如硬脊膜修补术，以尽早终止脑脊液漏，从而避免皮下感染或颅内感染的发生。

(2)根据某女首次到某市人民医院就诊时的临床表现、影像学检查以及术中所见，医方首诊临床诊断C_1～2椎管内占位、髓外硬膜下脊膜瘤是明确和成立的，首诊时择期行脊膜瘤切除术具有手术指征，上述诊疗行为总体上是符合治疗原则的。

根据某军区医院手术中所见:清除原术野内骨蜡、胶水和失活组织，原硬膜切口上端肌肉填塞下方有一硬膜缺口，不断有脑脊液涌出，说明某市人民医院在脊膜瘤切除术后尽管采取了相应措施，包括直接缝合以及修补 (胶水、肌肉填塞)硬脊膜，但是最终未达到完全封闭硬脊膜缺损的要求，存在一定不足。由于某女的C_1～2脊膜瘤较大，且术中见肿瘤与硬脊膜粘连严重，因此医方应当预见到其术后硬脊膜愈合较差，从而在术后保持密切观察。而患者自术后第2天至出院当天多次主诉存在头痛、颈枕部疼痛的症状，但医方均未引起高度注意，始终未认识到脑脊液漏发生的可能性。说明医方在对某女的诊疗过程中未尽到相应的高度注意义务，对某女术后发生脑脊液漏认识、估计不足，存在医疗过错。

根据患者第2次到某市人民医院以及首次到某医学院附属医院就诊时的临床表现、实验室检查、影像学检查以及特殊辅助检查，两家医院做出的临床诊断:C_1～2脊膜瘤术后、皮下积液伴感染、颅内感染是可以成立的。两家医方选择首先给予抗感染、脑脊液穿刺引流等对症治疗是符合治疗原则的。

根据病情资料某女在某医学院附属医院就诊期间感染症状逐步得到控制。由于此前患者的脑脊液漏已有相当长的时间，而某医学院附属医院判断患者颈部手术部位发生脑脊液漏，且在感染症状得到控制、拔管后仍存在时应积极施行手术修补，然而该院并未积极施行手术治疗，存在一定不足。

某女的C_1～2脊膜瘤较大，且肿瘤基底部与硬脊膜粘连严重，行完全切除术后本身较易导致脑脊液漏的发生，而且其肿瘤发生的解剖节段位于C_1～2水平，并非最常见的胸椎节段。由于C_1～2节段位于颅颈联合处，此处硬脊膜在颈部静止或活动状态下的张力均较高，发生破损并直接缝合后较其他位置的硬脊膜更难愈合。因此，被鉴定人自身疾病是其术后发生脑脊液漏的根本原因。

综上，某市人民医院在对某女的诊疗过程中存在医疗过错，该过错在一定程度上增大了某女发生术后脑脊液漏及感染的可能性，延误了某女接受脑脊液漏修补手术的时机，增加了被鉴定人的痛苦和经济负担，故认为某市人民医院的医疗过错与某女术后脑脊液漏等不良后果之间存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。某医学院附属医院在对某女的诊疗过程中存在一定不足，但与某女的不良后果之间不存在因果关系。

2.鉴定意见

某市人民医院在对某女的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与其术后脑脊液漏等不良后果之间存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

某医学院附属医院在对某女的诊疗过程中存在一定不足，但与患者的不良后果之间不存在因果关系。

评析