医疗损害的肿瘤科案例：腓总神经纤维瘤术后神经损伤

【案情摘要】

某男因发现腘窝肿块于某年3月29日到某市人民医院就诊并行肿块切除术。患者认为医方在对其诊疗过程中存在过错，诉至法院要求赔偿。现委托就某市人民医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与某男的损害后果之间是否存在因果关系及其参与程度进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某年3月29日至6月23日某市人民医院住院病史:

主诉:左膝后肿物10余年。现病史:近来左膝后肿物逐渐增大，有肿胀、疼痛感，在当地医院行B超检查后未行特殊处理。查体:左膝后近腘窝区约2cm×6cm大小肿物，边界清晰，压痛明显，膝关节活动可，肢端血运感觉可。外院B超提示左膝后肿物。某年3月20日MRI示:左膝腘窝内可见囊袋状长T1长T2信号病灶，边界清楚，信号不均，大小约1.6cm×7.6cm，提示左腘窝区肿物。初步诊断:左膝后肿物。

3月30日病程记录:查体见左膝后方外侧触及肿物，压痛，无放射痛，目前诊断不明确。神经纤维瘤按压时应有放射痛，可排除。复查左膝MRI以进一步明确病情。

4月1日手术记录:行左膝后方肿物切除术。术中见肿物位于腓肠肌外侧头表面，长圆柱形，包膜完整，实性，与腓肠外侧皮神经相邻，与周围无粘连，不与关节腔相通，分离牵开皮神经，向两侧分离，肿物两端为腱性组织，完整切除肿物及两端腱性组织。

4月2日病程记录:患者诉左小腿及左足背麻木，左足趾不能背伸，考虑为腓总神经牵拉所致。加用神经营养药物。

4月7日病理检查报告:大体所见，梭形肿物1个，大小约8cm×2cm× 1.5cm，包膜完整，切开，切面实性、质软，病理诊断为神经纤维瘤。

4月7日手术记录:行左侧腓总神经探查术。护皮膜护皮，沿原手术切口进入。术中见原腓总神经纤维瘤是从左腓总神经一侧剥离，包膜及腓总神经主干连续性可，于腓骨小头处神经水肿明显，周围淤血，可见大量凝血块，请患者家属看过神经病变，解释病情。

5月8日病程记录:患者左足趾不能背伸。

临时医嘱单:3月31日，定于明日行左膝腘窝囊肿切除术。

出院诊断:左侧腓总神经纤维瘤，左侧腓总神经损伤。

2.某年4月7日某专科医院肌电诱发电位检查报告:

左腓总神经传导(膝-胫前肌)正常，波幅低;　(膝-踝-趾短伸肌)正常，波幅极微弱。意见:左腓总神经不全性损伤。

某年4月26日某专科医院肌电诱发电位检查报告:右 (左?)趾短伸肌、胫前肌呈神经源性改变，右 (左?)腓总神经:趾短伸肌-踝、腓骨小头未引出，胫前肌-腓骨小头波幅极低，腓骨长肌-腓骨小头正常。意见:右 (左?)腓总神经不全性损伤 (趾短伸肌、胫前肌记录)。

3.某年5月15日至24日某大学附属医院门诊病史多次就诊记录:

主诉:左膝外后出现肿块行手术切除，切除后出现踝下垂，病理诊断为神经纤维瘤。建议行腓总神经探查修复，可能需行神经移植修复。

5月17日某大学附属医院肌电图报告单:左侧腓总神经支配肌 (胫前肌、腓骨长肌、伸𧿹𧿹趾长肌、趾短伸肌)见自发电活动，主动募集反应消失，CMAP均未引出，腓浅神经和腓肠神经SNAP均未能引出，提示左下肢腓总神经瘢痕处完全损伤伴腓肠神经完全损伤之电生理表现。

4.7月5日某医学院附属医院肌电图检查报告单:

NCV:左下肢腓总神经趾短伸肌记录时未引出波形，胫前肌记录时腓骨小头上、下MCV减慢，波幅下降，左胫神经MCV、波幅可，左腓浅神经NCV减慢。

EMG:左下肢所检肌趾短伸肌、胫前肌静息位示多量自发性失神经电位，轻度用力时胫前肌运动单位消失，趾短伸肌运动单位减少，腓骨长肌运动单位减少，未见明显大电位，主动用力时趾短伸肌、腓骨长肌呈单纯相。提示:左下肢所检腓总神经呈部分不全损害。

【鉴定情况】

1.分析讨论

患者因左膝后肿物10余年就诊于某市人民医院。医方初步诊断为左膝后肿物。择期行左膝后肿物切除术。术后出现左腓总神经损伤的临床表现，病理检查证实为左腘窝神经纤维瘤。

神经纤维瘤是源发于神经主干或末梢的神经轴索鞘的施万细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤，可呈圆或梭状硬韧肿物、多发性小结节，或局限性脂肪瘤样包块。该病多见于躯干、皮肤组织，也可发生在胸、腹腔内，单发或多发。表浅的神经纤维瘤，有包膜，不发生恶变。孤立的深部神经纤维瘤生长缓慢，由于占位明显或压迫神经而被发现。生长于腓骨近端的神经纤维瘤可压迫腓总神经而出现相应的神经症状、体征，例如触压有放射痛，严重者可发生足踝背伸功能障碍等。神经纤维瘤在大体上既可与神经主干相连系，亦可起于较小的神经纤维，解剖时可见神经纤维进入及穿出肿瘤。神经纤维瘤的术前诊断无特异性方法，主要根据术前临床表现和术中解剖辨认。由于神经纤维瘤累及神经纤维，不损伤神经很难整块切除，因此其基本治疗原则是在进行神经纤维瘤切除术时，应使用显微手术器械进行仔细分离和探查，应尽量减少正常神经主干的损伤。对于肿物与神经毗邻关系紧密者，出于手术本身的需要和保护神经的目的，均应当对周围的神经主干及其主要分支进行解剖并加以保护，同时在解剖神经过程中应当动作轻柔、小心谨慎，减少因分离牵拉对神经造成损伤;另外术中应当严密止血，术后充分引流，必要时在神经周围放置防粘连膜等以减少术后神经损伤。一旦术后出现神经损伤临床表现，则应给予相应的对症治疗，例如服用神经营养药物，应用激素防止局部粘连等，必要时及时再次进行手术探查，若神经连续性存在可给予对症治疗，若神经连续性中断应当及时施行神经移植修复术等。

本案中某市人民医院依据B超检查、MRI检查和临床体格检查做出的初步诊断是成立的，但在施行手术前对该左膝部腘窝区肿物的性质、可能来源等不够明确。当然，医方在对左膝后肿物进行鉴别诊断时已考虑到神经纤维瘤，但由于本例中肿物处按压没有放射痛，神经纤维瘤症状不够典型，因此认为医方术前未诊断神经纤维瘤并无明显过错。根据医方的手术记录记载，肿物位于腓肠肌外侧头表面，与腓肠外侧皮神经相邻，因此医方应当考虑到肿物位置与腓总神经毗邻关系紧密，从而应当对重要的组织结构 (例如腓总神经)加以解剖和保护，然而本例中并未见医方进行上述保护性操作。同时，术中见肿物两端为腱性组织，医方在没有充分明确肿物性质的情况下即完整切除肿物及两端腱性组织，既可以反映出医方术中对肿物性质的辨认存在不足，亦反映出该院未严格按照神经纤维瘤的治疗原则和操作规范进行手术。根据4月7日再次手术探查记录:术中 (左腓总神经)于腓骨小头处神经水肿明显，周围淤血，可见大量凝血块。一方面说明经治医院术中对神经保护不够充分，手术操作对神经主干造成损伤，另一方面说明医方术中止血不够彻底，造成术区出血。

临床治疗的目的主要是延缓、最好是阻止疾病向不良方向的发展，而本例中医方的手术治疗不仅没有延缓或者阻止不良后果的发生，反而使神经损害提前出现并进一步加重，医方在对被鉴定人的治疗行为中并未尽到高度注意义务和风险规避义务，存在医疗过错。

本案中根据4月7日再次手术探查记录“腓总神经主干连续性可”，医方术中虽非完全切断腓总神经主干，但由于操作中存在的上述医疗过错行为，导致“左腓总神经于腓骨小头处水肿明显、周围淤血、可见大量凝血块”，亦可以造成神经损伤。患者第一次手术后第1天即出现较为严重的腓总神经损伤临床表现，而非临床症状逐步加重，不仅可以反映出医方的治疗行为与患者的神经损伤之间存在密切的时间联系，还可反映出医方术中操作对神经损伤较为严重。

当然，患者本身为腓总神经纤维瘤，一方面手术切除肿物难以完全避免出现神经轻度损伤，另一方面腓总神经腓骨小头处由于特殊的解剖因素较易出现卡压而发生损伤。因此患者本身疾病特点与其术后出现的腓总神经损伤之间存在一定因果关系。

综上分析认为，某市人民医院在对被鉴定人左腘窝肿物 (腓总神经纤维瘤)的诊疗行为中存在医疗过错，与其术后出现的腓总神经损害之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

2.鉴定意见

某市人民医院在对被鉴定人施行的诊疗行为中存在医疗过错，与其术后出现的腓总神经损害之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析