医疗损害的神经科案例：苯妥英钠中毒性脑病

【案情摘要】

被鉴定人在某年7月于某肿瘤医院行脑胆脂瘤切除术，因患者有癫痫症状，医院给予了苯妥英钠等抗癫痫药物治疗。后来在某市人民医院诊断为苯妥英钠中毒性脑病。现法院委托对某肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者现状有无因果关系及其参与度进行鉴定。

【病情摘要】

1.某肿瘤医院住院病历

入院时间:某年7月4日。出院时间:某年8月18日。患者3年前开始间断性出现左侧面部及左上肢抽搐，伴明显头晕，随即摔倒，意识丧失，近半年来患者头晕症状明显加重。CT检查示前纵裂区偏右侧囊状肿块。门诊以额部肿瘤 (胆脂瘤?)收入院。查体:双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。双眼各向活动自如，无复视，无眼颤，头面部感觉正常，额纹、鼻唇沟对称，眼睑口角无低垂，双侧听力粗测正常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉正常。某年7月1日CT示前纵裂区见一囊状低密度影，略偏向右侧，边界清楚，邻近脑实质移位，胼胝体部及双侧-侧脑室额角受压变形，中线结构略左移。初步诊断:额部肿瘤 (胼胝体上)。7月7日行前纵裂胆脂瘤切除术。术中见前纵裂偏右一约5cm×4cm× 6cm肿瘤，分块将肿瘤全部切除。病理诊断:(前纵裂)符合胆脂瘤。7月10日:术后第3天开始出现头晕，渐加重，伴恶心。7月26日开始多次出现抽搐，给予了地西泮、苯巴比妥钠等药物治疗。7月29日出现左右摇头，言语欠清，给予对症治疗后缓解。

口服苯妥英钠情况:7月4～6日、7月10～29日每天0.6g，7月29～8月18日每日0.3g。

出院时患者病情平稳，饮食、睡眠、大小便正常，查体无阳性神经系统体征，切口拆线愈合好。嘱口服抗癫痫药物，定期回院复查。出院诊断:前纵裂胆脂瘤。

2.某市人民医院住院病历:

入院时间:某年8月31日。出院时间:某年9月27日。患者在某肿瘤医院行肿瘤切除术后一直服用苯妥英钠治疗。服药20天后出现眩晕，伴有言语不清，近7天出现走路不稳，卧于床上，伴有肢体不自主扭转，讲话明显费力，成爆破状，呕吐次数增加，饮食明显减少，加用异丙嗪治疗，仍无改善，门诊以颅脑肿瘤术后，症状性癫痫收入我科。无药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。查体:神志清，精神尚可，有暴发性语言，双侧瞳孔等大等圆，双眼球各方向运动灵活，有粗大水平眼震，有阵发性肢体及躯干扭转，指鼻试验不准，右上肢肌力5级，左上肢肌力及双下肢肌力4级，肌张力减低，腱反射 (－)，Hoffman征 (－)，颈软，脑膜刺激征 (－)。头颅CT(外院):胆脂瘤术后。

苯妥英钠血浓度检测报告:某年9月1日:＞40μg/ml;9月4日:25.12 μg/ml;9月6日:10.08μg/ml。

出院诊断:①小脑性共济失调，苯妥英钠中毒性脑病;②症状性癫痫，部分发作继发全身强直阵挛发作;③颅内胆脂瘤术后。出院时情况:共济失调症状明显改善，除在转弯时平衡性稍差外，走路平衡性明显好转，不需要周围人协助，讲话连续且流利，四肢肌力Ⅴ级，肌张力仍稍低于正常。复查苯妥英钠血药浓度低于检测范围。

9月7日MRI检查报告:①纵裂池 (胼胝体上方)胆脂瘤术后改变;②双侧额、顶叶皮层下脱髓鞘斑;③双侧大脑半球脑沟、裂、池增宽加深。

3.次年11月1日某区人民医院诊断证明书:

脑CT意见:右额部软化灶，局限性脑萎缩，右额顶部颅骨术后改变。

【鉴定情况】

1.分析讨论

患者因患颅内胆脂瘤及继发性癫痫在某肿瘤医院行肿瘤切除术。医院的诊断正确，有明确手术指征。为了有效控制癫痫发作，术前和术后给予口服苯妥英钠，每日0.6g，服药时间为7月4～6日、7月10～29日。根据病情选择苯妥英钠正确，口服剂量未超过成人口服常用量范围 (成人口服常用量为0.3～0.6g/d)。在患者出现头晕加重、左右摇头和言语欠清早期中毒反应后，将苯妥英钠剂量减少为每日0.3g，并配合其他药物控制癫痫。未违反癫痫治疗常规。

出院时嘱患者口服抗癫痫药物，但未注明具体药物和剂量，亦未嘱咐患者去癫痫专科进行诊疗、复查等。在出院医嘱告知方面存在不足。

患者出院后约13天因小脑共济失调及脑病症状入院。检测苯妥英钠血浓度＞40μg/ml，苯妥英钠中毒性脑病诊断成立。苯妥英钠血浓度明显增高说明患者出院后仍继续服用苯妥英钠，但出院后患者使用的具体剂量不详。

患者在某市人民医院出院时小脑共济失调和苯妥英钠中毒性脑病达到治愈标准。某年9月16日某区人民医院CT片经放射科教授会诊未见明显脑软化灶及脑萎缩。

综上所述，某肿瘤医院在出院医嘱方面存在告知不足的过错;患者发生苯妥英钠中毒性脑病与出院后继续服用苯妥英钠有明显关系，由于送检资料中未记载出院后具体服药情况，故不能明确责任程度。

2.鉴定意见

某肿瘤医院对被鉴定人诊疗过程中存在出院告知不足的过错，患者发生苯妥英钠中毒性脑病与出院后继续服用苯妥英钠有明显关系，由于送检资料中未记载出院后具体服药情况，故不能明确责任程度。

评析