医疗损害的神经科案例：颅内血管畸形出血死亡

【案情摘要】

某男性，34岁。因头痛呕吐于某年7月26日至某医学院附属医院就医。于8月16日死亡。现法院委托对某医学院附属医院在诊疗患者的医疗行为中是否存在过错且与其死亡是否存在因果关系及责任参与度进行鉴定。

【病情摘要】

某医学院附属医院住院病历:入院日期:某年7月26日。死亡日期:某年8月16日。某男因抽搐、头痛、呕吐6天入院。入院查体:自动体位，神志清楚，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径3mm，伸舌无偏斜、震颤。查体:计算力减退，余未见明显异常。住院经过:入院后完善相关检查，予以降颅压，抗病毒，改善微循环，营养神经，护肝，护胃等治疗。行头部MRI+增强示:右侧额上回异常信号，考虑血管畸形并慢性反复出血可能性大。请会诊后于8月2日诊断考虑①右额叶占位性病变:血管畸形?②继发性癫痫，进一步手术治疗。结合病史及检查结果分析，患者无明显手术禁忌。在向患者家属详细交代病情及相关手术风险后，家属表示理解，并愿意承担手术风险及相关费用，签字要求手术。遂于8月5日行右额叶占位性病变切除。术后给予重症监护、脱水、护脑、营养支持等对症处理，因患者颅内存在植入物，应用头孢曲松 (罗氏芬)预防感染。术后第1天，患者神志清楚，右侧眼睑稍肿胀，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。劲软，四肢活动可。术后第2天行头部CT检查示右侧额颞叶血肿并破入右侧脑室。考虑患者基本情况可，无明显手术指征，暂予脱水降颅压等保守治疗。患者于8月8日16时突发神志、瞳孔变化，神志转为昏迷，右侧瞳孔为4.5mm，左侧瞳孔为3mm，对光反射均消失。考虑患者脑疝形成，需急诊行手术清除颅内血肿，反复向家属告知病情，家属要求手术。遂于8月8日在全麻下行右额叶血肿清除+去骨瓣减压术。术后下病危，予以重症监护、护脑、营养支持等对症处理。因患者为二次开颅手术，应用头孢曲松(罗氏芬)预防感染。术后患者神志一直呈昏迷状态，8月9日病检结果示镜下为脑组织及血管组织，部分区域有出血，结合临床符合血管畸形。当日上午患者心率加快，最高达169次/分，予以呼吸机辅助呼吸，请内科会诊后给予美托洛尔及普罗帕酮治疗后心率逐渐下降，当夜21时30分患者自主呼吸消失，调整呼吸机参数。8月10日1时左右患者血压突然下降，给予多巴胺及间羟胺治疗后血压回升至正常。8月16日19时40分患者突发心率下降，为34次/分。患者抢救无效，宣告死亡。最后诊断:右额叶占位性病变:血管畸形，脑疝形成，中枢性呼吸循环衰竭。

当年7月29日某医学院附属医院MRI检查报告单:右侧额上回异常信号，考虑血管畸形并慢性反复出血可能性大，建议DSA检查。

全脑血管造影手术同意书:无日期及签字。

【死因鉴定】

某司法鉴定中心法医学鉴定意见书记载:某男死亡原因符合开颅术后蛛网膜下腔及脑组织多处出血，继发小叶性肺炎致呼吸循环衰竭死亡。

【鉴定情况】

1.分析讨论

颅内动静脉畸形是一团发育异常的病态脑血管，畸形血管破裂可导致脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血等临床症状。头部CT经加强扫描颅内血管畸形可表现为混杂密度区，在急性出血期CT可以确定出血的部位及程度。头部MRI可良好地显示病变与脑组织之间的解剖关系，为手术切除血管畸形选择手术入路提供依据。脑血管造影是确定颅内血管畸形的必须手段，全脑血管造影并连续拍片，可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉及引流静脉及血流速度。有时还可见由对侧动脉或椎基底动脉系统盗血现象。未行血管造影贸然切除畸形血管是危险的。

根据本案从送检MRI片显示，病灶位于右额叶表浅部位，且病灶小，术前DSA检查可进一步明确诊断，有助于手术进行。本案中医方首次术前已考虑到血管畸形的可能，但未行DSA检查以进一步确诊并准确判断病灶部位、大小，从而致使首次手术后病变切除不全并再发出血，最终导致被鉴定人并发肺炎死亡。当然，颅内动静脉畸形本身为一种高死亡率的疾病，且手术难度大，即使能够判断畸形血管的部位，往往由于血管簇的弥漫、出血分散，术中清除常难以彻底并有复发风险。故某医学院附属医院术前未进行全脑血管造影增加了手术的危险性存在过错，该过错与被鉴定人死亡有一定因果关系。

2.鉴定意见

某医学院附属医院对某男首次术前未进行全脑血管造影增加了手术的危险性存在过错，该过错与被鉴定人死亡有一定因果关系，参与度为轻微责任程度。

评析