医疗损害的神经科案例：脑转移瘤术后昏迷

【案情摘要】

某女性，65岁。因右侧脑转移瘤术后3年，发现左侧额叶占位1年，认知障碍伴双下肢活动不灵4个月余于某年10月20日到某市人民医院就诊，经住院治疗后出现昏迷。

【病情摘要】

1.某年6月15日至6月16日某市人民医院住院病史:

主诉:卵巢癌术后近6年，右额叶转移瘤术后近3年。现病史:患者6年前因卵巢癌于外院行根治术，术后进行化疗。3年前行颅脑CT检查示右侧额叶占位。行右侧额叶肿瘤切除手术。术后病理示右额叶转移性腺瘤，术后进行放疗及化疗。2年前MRI示左侧额叶1cm×1.5cm转移瘤，遂行放疗。2周前外院做波谱分析示左额叶异常信号影。近2个月来精神淡漠、行动失调，偶有小便失禁，服用甘露醇及地塞米松后症状有好转。查体:神志清，精神淡漠，查体欠合作，四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体及躯干深浅感觉无异常。四肢腱反射 (+ +)，霍夫曼征 (－)。双侧巴氏征未引出。颈软，脑膜刺激征 (－)。MRI示:双侧额叶异常密度，不除外转移，左侧基底核区脑梗死，右额叶脑转移瘤术后改变。治疗经过:未行特殊治疗，自动出院。诊断:左额叶转移瘤，卵巢癌术后，右侧额叶转移瘤术后。

2.某年10月20日至12月15日某市人民医院住院病史:

主诉:右侧脑转移瘤术后3年，发现左侧额叶占位1年，认知障碍伴双下肢活动不灵4月余。既往史:糖尿病病史近5年，服二甲双胍等，效果佳。查体:神志清，表情淡漠，言语欠清晰，不能正确回答问题，查体不合作，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在，眼睑无下垂，双侧眼球活动灵活，角膜反射存在，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，肌力检查不配合，四肢肌张力正常，四肢腱反射 (++)，霍夫曼征 (－)。双侧巴氏征未引出。颈软，脑膜刺激征 (－)。某年6月2日颅脑MR片示:左额叶3.4cm×4.8cm×2.9cm占位。入院诊断:左侧额叶占位，卵巢癌术后，右侧额叶转移瘤术后，糖尿病。治疗经过:于某年10月24日行半冠状切口左侧额叶开颅、左侧额叶转移瘤放射性炎性病变切除术，术中侧脑室额角开放。术后病理示:脑组织广泛坏死，边缘胶质细胞增生。术中诊断左侧额叶占位 (放射性脑病，假性瘤增生)。术后给予抗感染、神经营养、预防应激性溃疡、控制血糖及对症处理。某年10月30日患者出现意识不清，心率快，呼吸喘憋，尿素13.6mmol/L，肌酐311.5μmol/L，分别请呼吸科、肾内科、心内科会诊。某年11月1日转入ICU，诊断为多脏器功能衰竭，呼吸衰竭，急性肾损害，心功能不全。给予CRRT血液净化治疗，控制感染，化痰，雾化吸入，营养神经，保护肝脏，改善循环，保护胃黏膜，提高免疫力等治疗，同时给予调节电解质、抗癫痫、补充甲状腺素等对症治疗。某年11月7日行气管切开术。

某年10月22日术前讨论:患者颅脑检查左侧额叶占位效应明显，有手术指征，但因反复放疗和化疗，以及年龄大，长期活动少，存在认知功能障碍和慢性肺炎和糖尿病等多种慢性疾病，手术切除病变治疗风险大，存在术后刀口不愈合等困难，需反复向家属交代。本次入院前向患者家属交代手术风险大，建议最好不再手术治疗。家属经过慎重考虑后决定手术治疗。

某年10月23日病程记录:肝功轻度异常，总蛋白低。肺部CT仍报告肺炎。

某年10月24日手术记录:行左侧额叶占位切除术。术中见颅内压力高，占位呈黄白色，血供略差，质地较韧，与正常脑组织边界欠清，术中快速病理示脑组织广泛性坏死，边缘胶质细胞增生。术中诊断左侧额叶占位 (放射性脑病，假性瘤增生)、卵巢癌术后、右侧额叶转移瘤切除术后。

某年10月25日病程记录:昨日夜间体温高，最高至39.5℃，硬膜外引流通畅，18小时引出220ml血性液体。查体意识存在，精神差，不能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。给予预防感染、神经营养、控制血糖及对症治疗。

某年10月26日病程记录:患者意识存在，表情较为淡漠，精神状态略差，鼻饲饮食，昨日复查CT片显示颅内无活动性出血，拔除硬膜外引流。

某年10月27日病程记录:患者意识存在，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。四肢有自主活动，肌力检查不配合。患者出现尿量少，肾功能检查提示肌酐高。

某年10月28日病程记录:患者意识存在，鼻饲饮食，糖尿病饮食，表情淡漠，左下肢略肿胀，请肾内科会诊后建议停用可能导致肾损害的药物。

某年10月30日11:00病程记录:患者总蛋白49.7g/L，白蛋白27.9g/L，结合患者双侧下肢肿胀，给予白蛋白10g静脉应用。患者呼气时相略长于吸气，听诊双侧肺部无明显干湿啰音，给予甲泼尼龙、二羟丙茶碱静脉应用。今晨出现呼吸喘憋症状，肢体肌张力偏低，心率增快，最快至140次/分左右，血压正常范围波动。给予对症处理后转入监护室，并给予托拉赛米注射液静脉应用，强心药物治疗，行血气分析，今晨听诊患者左侧肺底部呼吸音略低，偶闻及干湿啰音，考虑患者心力衰竭可能，给予硝酸甘油静脉泵入。患者血气分析提示酸中毒，给予碳酸氢钠125ml静脉应用。

某年10月30日21:09病程记录:患者持续NICU监护，自行睁眼，刺痛肢体无明显动作，左侧肢体末端偶有动作，四肢肿胀明显，双侧上肢手背肿胀重，摁压凹陷。急查肾功能较前略好转。血浆D-二聚体 (3149.00μg/L)明显高于正常。双肺听诊哮鸣音表现，右侧明显，呼吸略急促，波动在25～33次/分，吸气时相略长，给予相应药物对症治疗。目前患者心率波动在92～108次/分，呼吸在22～31次/分，血氧饱和度维持在95%以上，痰多，白色，给予积极吸除等。

某年10月31日8:50病程记录:患者自主睁眼，肢体刺激后动作反应不明显。患者存在心功能不全表现，肺水肿，血糖不升等，肺部轻度炎性表现。

某年10月31日17:00病程记录:患者无明确意识反应，有睁眼动作，四肢腱反射减弱。呼吸科会诊建议建立人工气道、雾化吸入，肾内科会诊后考虑急性肾损害，心肾综合征，建议行CRRT治疗。

某年11月1日转出记录:患者目前昏迷，自主睁眼，肢体刺激后动作反应不明显，肌张力偏低，左侧瞳孔直径约4mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，肌力检查不配合，四肢肌张力正常，四肢腱反射存在，右侧巴氏征 (+)，左侧巴氏征 (－)。

某年11月3日病程记录:患者处于深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律整，肢体刺激后无明显动作反应，肌张力偏低。四肢腱反射 (+)，右侧巴氏征 (+)。尿常规检查:尿糖3+，尿潜血2+，葡萄糖14.76mmol/L。

某年11月3日和4日给予血液净化治疗。

某年11月12日抢救记录:返NICU病房，吸痰有不通畅感并血氧饱和度下降，今晨间断吸出少许痰痂，考虑患者气管套管处有痰痂形成，10:00更换套管，10:05突然出现血氧饱和度下降，一度降至0%，患者口唇发绀，考虑患者痰栓脱落移位所致。经口气管插管成功后吸出较大痰栓，患者血氧饱和度回升至90%。给予呼吸机辅助呼吸改善缺氧情况。

某年11月15日病程记录:患者持续昏迷状态。葡萄糖10.76mmol/L。

某年11月20日阶段小结:目前诊断:多脏器功能衰竭，呼吸衰竭，急性肾损害，心功能不全，肺炎，左侧额叶坏死组织切除术后，右侧额叶转移瘤切除术后，2型糖尿病，卵巢癌术后。

某年11月30日病程记录:患者呈昏迷状态，自主呼吸，四肢肌张力低，腱反射消失。分析目前状态可能与之前肾功能不全、放疗、心功能不全、呼吸窘迫、酸中毒、低血糖等多种因素有关。

实验室检查:某年10月20日:葡萄糖4.71mmol/L(参考值3.89～6.11)，尿糖阴性。某年10月25日，钾3.22mmol/L(3.5～5.3)，二氧化碳18.6mmol/L(22.0～34.0)。某年10月26日，肌酐149.5μmol/L(45～84)，胱抑素C2.13mg/L(0.57～1.30)，二氧化碳19.7mmol/L(22.0～34.0)。某年10月28日，尿素11.0mmol/L(2.86～8.2)，肌酐301.3μmol/L(45～84)，二氧化碳16.2mmol/L(22.0～34.0)。某年10月29日，总蛋白49.7g/ L(60.0～83.0)，白蛋白27.9g/L(35.0～55.0)，尿素13.6mmol/L(2.86～8.2)，肌酐 311.5μmol/L(45～84)，二氧化碳 13.4mmol/L(22.0～34.0)。某年10月30日，B型钠尿肽660.0pg/ml(0～100)，血浆D-二聚体3149.0μg/L(63.8～246.4)。某年11月1日:Glu(葡萄糖)14.6mmol/L (3.89～6.11)。某年11月2日:Glu(葡萄糖)14.8mmol/L(3.89～6.11)。某年11月2日:B型钠尿肽145.0pg/ml(0～100)，血浆D-二聚体815.0μg/ L(63.8～246.4)，尿素18.7mmol/L(2.86～8.20)，肌酐198.0μmol/L(45～84)，总蛋白50.2g/L(60.0～83.0)，白蛋白31.0g/L(35.0～55.0)，球蛋白19.2g/L(20.0～35.0)，二氧化碳19.7mmol/L(22.0～34.0)，阴离子间隙19.4mmol/L(8.0～16.0)，乳酸脱氢酶415.1U/L(109～245)，尿糖+ ++，尿潜血++。某年11月9日:Glu(葡萄糖)5.95mmol/L。

血糖测定记录表:某年10月20日至27日连续监测血糖，其中10月27日7:00am血糖为3.5。10月30日12:30血糖为2.7，17:00血糖为4.0，21: 00血糖为1.8。10月31日7:00am血糖为2.6，9:00血糖为2.8，11:00血糖为2.4，15:00血糖为3.4，19:00血糖为3.9，23:00血糖为5.2。11月1日3:00血糖为4.0，7:00血糖为7.5，11:00血糖为11.4。

长期医嘱单:某年10月20日，盐酸二甲双胍片1g口服，每日3次，格列美脲片2mg口服，每日1次。某年10月24日，测血糖每日3次，每晚测血糖，10月27日停止。某年10月24日，地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉注射，每日1次，10月30日停止。某年10月25日，盐酸二甲双胍片1g口服，每日3次，格列美脲片2mg口服，每日1次，10月27日停止。某年10月30日，测血糖，三餐前测血糖，10月31日停止。某年10月30日12:40，精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R 10U皮下注射，每日1次，10月31日停止。某年10月30日12:41，精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R 8U皮下注射，每日1次，10月31日停止。

临时医嘱单:某年10月30日12:47，精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R 300U处方取药。某年10月31日13:59，地西泮注射液5mg静脉注射; 23:37，地西泮注射液5mg静脉注射。某年11月1日7:43，地西泮注射液10mg静脉注射;9:01，地西泮注射液5mg静脉注射;10:21，地西泮注射液5mg静脉注射。

影像学检查:某年10月25日CT片示:双侧额叶呈术后改变，双侧额叶见大片状密度减低影及气体密度影，以左侧为著，部分病灶CT值与脑脊液相近，低密度影与左侧脑室穿通，左额叶占位术后，右额叶转移瘤术后改变，双侧脑室后角积血，脑肿胀，左侧基底核区脑梗死。某年11月3日CT片示:双侧肺炎症，双侧胸腔积液。某年11月12日CT片示:双侧额叶见大片状密度减低影，以左侧为著，部分病灶CT值与脑脊液相近，低密度影与左侧脑室穿通，左额叶占位术后，右额叶转移瘤术后改变，左侧颞顶部硬膜下积液(少量)，脑肿胀，左侧基底核区脑梗死。

出院诊断:卵巢癌术后，脑转移瘤2次放疗术后，右侧额叶转移瘤术后，多器官功能衰竭，急性肾功能不全，呼吸衰竭，心功能不全，肺炎，2型糖尿病，气管切开术后。

病理诊断:(左侧额叶)脑组织广泛坏死，边缘胶质细胞增生。

出院时情况:患者自主呼吸 (偶有哮喘发作，需呼吸机支持)，昏迷状态，刺痛肢体无动作，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，有咳嗽反射和偶有转头动作，四肢肌张力低，双侧病理征 (－)。

【鉴定情况】

1.分析讨论

(1)关于昏迷:

根据临床病史记载，某女于某年10月30日出现意识不清直至发生昏迷并长期无好转。昏迷是指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动 (意识、感觉和运动)处于严重而广泛抑制状态的病理过程，该病理过程不仅可由中枢神经系统损伤或病变引起 (占70%)，还可以是全身性各种疾病或损害的后果，如内分泌及代谢障碍、心血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、药物中毒、急性感染性疾病等。例如，内分泌及代谢障碍可引起低血糖性昏迷、非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷等，心力衰竭和呼吸衰竭可引起缺血、缺氧性昏迷，肾衰竭可引起尿素、肌酐等有害物质增高而损害中枢神经系统等，某些药物 (如地西泮等镇静类药物)可能过度抑制中枢神经系统从而导致昏迷的发生。

低血糖症是指血浆葡萄糖浓度低于正常的临床状态，可由多种原因引起。一般认为，空腹血糖在 2.5～3.3mmol/L之间为可疑低血糖，只有低于2.5mmol/L才诊断为低血糖。低血糖若反复发作或持续时间较长时 (如6小时以上)，中枢神经系统的神经元可变性与坏死，脑水肿伴弥散性出血和节段性脱髓鞘，最终导致永久性脑功能障碍 (如昏迷)或死亡。本例中，根据临床病史中血糖监测记录、实验室检查等记载，可以证实患者于某年10月30日和31日两天血糖处于低水平，其中某年10月30日21:00和某年10月31日11:00已达低血糖诊断标准;其低血糖的发生与昏迷的发生之间存在时间间隔上的连续性，且低血糖在病理发生机制上具有引起昏迷的可能性。因此，低血糖是本例中可能引起患者昏迷的因素。

根据临床病史记载，某年10月27日开始，患者出现尿量少、肢体肿胀、摁压凹陷等症状和体征，期间实验室检查提示尿素、肌酐增高，总蛋白、白蛋白等降低，尿糖阳性等，提示出现肾衰竭。某女肾衰竭的发生与昏迷的发生之间存在时间间隔上的连续性，且在病理发生机制上具有引起昏迷的可能性，而且，肾功能不全可导致降糖药物半衰期延长，降解减慢，容易导致低血糖性昏迷的发生。因此，肾衰竭也是本例中可能引起某女昏迷的因素。

根据临床病史记载，某女于某年10月30日出现呼吸喘憋、略急促、吸气时相略长 (低血糖性昏迷为呼吸均匀且变浅)、心率增快，最快至140次/分左右，双肺听诊哮鸣音表现的症状及体征，血气分析提示酸中毒，实验室检查提示B型钠尿肽明显增高等。某女心、肺功能衰竭的发生与昏迷的发生之间存在时间间隔上的连续性，且在病理发生机制上具有引起昏迷的可能性。因此，心、肺功能衰竭也是本例中可能引起某女昏迷的因素。

医方于某年10月30日和某年10月31日多次对患者注射地西泮。地西泮是临床常用的苯二氮类镇静药，具有镇静、抗惊厥、抗焦虑、促眠等作用。尽管地西泮的临床安全性已被广泛认可，但近年来对其可能引发的不良反应亦有所报道。尤其是老年人和具有脑部疾患的患者，对地西泮的敏感性增高，发生中枢神经系统抑制增强的可能性更大。

综上分析，本例中可能造成某女发生昏迷的原因既包括内分泌系统因素(如低血糖、糖尿病等)，同时还伴有肾源性、心源性和肺源性等多种因素。当然，某女自身脑组织存在广泛且较严重的既往改变，如双侧额叶病灶切除、双侧大脑白质区广泛变性 (与老年脑改变、糖尿病脑改变及放射性治疗后脱髓鞘改变有关)及左侧基底核区腔隙性脑梗死灶等，其自身脑组织病变使其较一般人而言更易发生不可逆性损伤而出现严重的并发症，是发生昏迷的根本因素。

(2)关于医方的过错:

对于某女的本身肿瘤等疾病而言，根据其入院时的临床症状、体征、影像学检查及实验室检查，并结合医方的术中所见等，医方做出的临床诊断是明确且可以成立的，而且具有可以施行手术的适应证。当然，医方在术前已考虑到手术风险高等，并建议最好不再手术治疗，反复向家属交代等，是家属经过考虑后才决定施行手术。因此，医方对某女此种类型的患者施行手术并未违反治疗原则。

对于某女发生的不良后果 (昏迷)而言，这是神经外科较为常见的一种严重并发症。医方在整个诊疗环节中均应保持谨慎的高度注意义务，不仅要注意预防，更要及时诊断和给予对症治疗。本例中，被鉴定人某女在就诊后，既往史明确记录有糖尿病病史，医方在术前、术后前3天均给予了相应对症治疗，说明医方对某女的糖尿病病史是充分知情的。然而，根据临床病史中血糖监测记录和实验室检测记录的记载，在某年10月27日7:00血糖监测已经提示为3.5(处于血糖正常低限)的情况下，某年10月28日和29日连续两天仍未见血糖监测，说明医方的诊疗行为存在不足。正因为这一不足，医方不仅未根据某女血糖较低的实际情况及时给予补糖等对症治疗，反而继续应用胰岛素等降糖药物，从而导致某年10月30日和31日低血糖的发生。因此，医方在对某女的血糖监测及对症治疗方面存在明显的不足，属于医疗过错。

正如前文已述，地西泮类药物应用于老年人和具有脑部疾患的患者，其抑制中枢神经系统的作用可能会增强，因此对于此类人若确需应用地西泮时，应保持高度的谨慎注意义务。本例中，医方在对某女应用地西泮时指征掌握欠严格，亦未考虑到应用地西泮的可能不良反应，存在一定不足，属于医疗过错。

对于某女术后出现的其他并发症，如肾脏功能衰竭、心肺功能衰竭等，根据临床病史记载，医方均做出及时诊断并给予了对症治疗，其诊疗行为并未违反治疗原则，不存在明显医疗过错。

(3)关于因果关系:

某女入院时已患有相对严重的自身疾病，如卵巢癌并脑转移、糖尿病和肺炎等，且已经双侧额叶病灶切除和多次放疗和化疗，双侧大脑白质区广泛变性等，第2次手术 (左额叶病灶切除术等)之后又一系列较为严重的并发症。对于此类患者，本身已处于生存晚期，治疗的主要目的也仅为尽可能延长生存期、改善生存质量，在发生一系列并发症 (如糖尿病性昏迷、肾衰竭、心肺衰竭等)之后，其治疗更为困难，即使及时给予积极的针对性的治疗，一般也仅能在一定程度上改善生存质量、延长生存期，但难以完全避免发生更为严重的后果，如昏迷甚至死亡。因此，某女自身的基础疾病和全身状况是其发生最终不良后果的根本因素;医方在针对某女的诊疗过程中，虽存在医疗过错，但该过错只是在一定程度上加速了不良后果(如昏迷)的发生，而且，鉴于医方在术前已反复告知患方手术的风险。因此认为，医方的过错与某女的不良后果之间存在一定的因果关系，参与度为次要责任程度。

2.鉴定意见

某市医院在针对某女施行的诊疗过程中存在医疗过错，与某女的最终昏迷之间存在一定的因果关系，参与度为次要责任程度。

评析