医疗损害的神经科案例：左臂丛神经损伤术后右上肢功能障碍

【案情摘要】

某男性，44岁。因左上肢外伤后功能障碍3个月于某年9月26日到某市人民医院住院就诊。诊断为左臂丛神经上中干损伤。于9月29日行左臂丛神经探查修复术。术后患者右上肢亦出现功能障碍。现法院委托对某市人民医院治疗期间，医院的诊疗过程是否存在过错;如有过错，与某男双臂功能障碍之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某市人民医院某年7月2日、8月1日、9月1日门诊病历摘录:

主诉:左肩部车祸撞伤后左上肢功能受限半个月。现病史:半个月前因车祸撞伤左肩部，伤后锁骨骨折在外院行锁骨切开接骨板内固定术。伤后即发现左肩部及左上肢功能障碍，感觉麻木。查体:左锁骨处可见手术切口，未拆线。斜方肌正常，冈上、下肌肌力0，三角肌0，肱二、三头肌0，胸大肌、背阔肌0，前臂伸肌0，桡侧屈腕肌0，掌长肌3⁺，拇长屈肌3，2～5指屈肌4，上臂、前臂外侧、桡神经区感觉消失，霍纳征阴性。诊断:左臂丛神经上、中干损伤。予左上肢悬吊、制动，口服甲钴胺等。9月1日复诊，左手肌力及活动较前好转，左上肢无明显恢复。患者要求住院时再查肌电图。

2.某市人民医院某年9月26日至10月10日住院病历、某年12月20日、次年4月12日门诊病历摘录:

主诉:左上肢外伤后功能障碍3个月。现病史:患者于3个月前因车祸致左肩锁部外伤在本地县医院行锁骨骨折切开复位内固定术。术后发现左肩外展、旋外、内收、屈肘、伸肘不能。术后经近3个月观察病情无好转。到我院就诊，诊断为左臂丛神经损伤。要求恢复功能，住院治疗。查体:左肩锁部可见一横形手术瘢痕，长约10cm，斜方肌肌力3级，大小菱形肌、肩胛提肌肌力0级，冈上肌、冈下肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、大圆肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为0级，肱桡肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肌力均为0级，旋后肌、桡侧腕长短伸肌肌力0级，拇长伸肌、指总伸肌肌力3级，屈指深浅肌肌力约为4级，大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌肌力尚可，左肩外侧、前臂外侧、左手虎口部皮肤感觉麻木，桡动脉搏动正常，右上肢及双下肢活动自如。胸部透视:心肺未见异常，双侧膈肌活动尚可。肌电图检查:左臂丛神经损伤 (上中干)。诊断:左臂丛神经损伤 (上中干)。入院后于某年9月29日行左臂丛神经探查健侧C₇修复术。术中:①取左胸锁乳突肌后缘L形切口，分离皮下组织，在切口上段沿正常组织间隙显露C₅、C₆、C₇神经根及副神经，沿臂丛神经走行向锁骨上窝游离，神经组织基本正常，沿神经走向向椎间孔臂丛神经根部游离，见C₅、C₆、C₇神经于椎间孔处呈根性撕脱，神经连续性存在，已经变细，质地硬，电麻仪检测无相应的肌收缩，C₈、T₁肌肉收缩存在，由于瘢痕组织粘连未找到膈神经，于椎间孔处切断C₅、C₆、C₇神经根并分离至正常神经组织备用。②取右侧胸锁乳突肌后缘L形切口，分离皮下组织，在切口上段沿正常组织间隙显露C₅、C₆、C₇神经干，用止血钳于右侧前斜角肌下经颈前部椎前间隙钝性分离，从对侧穿出至左侧C₅、C₆、C₇神经断端轻度扩张形成隧道，并引线测量隧道为10cm，向远端分离C₇神经达分股处测量长度为10cm于前后股处切断并标记。③用止血钳于颈前部椎前隧道将健侧C₇引到对侧，修剪后前后股分别取5-0线与患侧C₅、C₆神经相吻合，左侧副神经与C₇相吻合，所有神经缝合无张力。④庆大生理盐水冲洗伤口，放置引流，缝合皮肤，包扎、固定。⑤术中输血400ml。

某年12月20日复诊:患侧无明显改变，健侧出现1～5指屈指状，麻痹，内在肌麻痹，感觉正常，其他功能均正常。给予甲钴胺内服及右侧前臂电疗等。

次年4月12日复诊:活动左手及右侧肢体，肌肉跳动感。右手 (?字迹不清)可，伸指、拇、腕肌力5级，桡侧腕屈肌肌力5级，掌屈肌肌力4级，拇长屈肌及第2～5指屈指肌肌力0级，内在肌萎缩，尺侧腕屈肌肌力2级。给予右上臂电疗等。

3.某专科医院次年12月18日至后年1月11日住院病历记录摘录:

主诉:车祸致左上肢感觉、运动功能障碍18个月，右手功能屈曲障碍15个月(健侧C₇移行术后)。现病史:患者于1年前外伤致使左上肢感觉功能、运动功能障碍，伤后左手屈曲功能，无伸指功能，于当年9月29日行左臂丛神经损伤探查、健侧C₇移行患侧C₅、₆神经吻合术。术后出现右手爪形手，右手骨间肌萎缩，屈曲活动受限，右上肢尺侧感觉迟钝。查体:左肩有方肩畸形，左前臂有旋前畸形，左腕有垂腕畸形，左拇有内收畸形，左手屈曲可，伸指功能受限。左侧桡骨膜反射、三头肌反射及二头肌反射未引出。左侧臂丛神经上中干支配区大部分肌肉肌力0级，出现不同程度萎缩。右手爪形手，右手骨间肌萎缩，右上肢前臂内侧感觉障碍，右手屈曲功能障碍。肌电图检查:左臂丛神经损伤，根性孔内，C₅、₆、₇受损较重度，C₈、T₁不全损伤;右臂丛神经下干受损较重度。入院后于后年1月5日行右臂丛神经束部及干部探查，左侧副神经与肩胛上神经吻合术。术中探查见:右尺神经及前臂内侧皮神经起始部断裂，外侧束及后侧束未见异常，内侧束近端未找到，决定打开锁骨继续向近端探查，探查上干、中干均存在，未找到下干。由于未找到下干故无法修复尺神经。再次探查正中神经起始部，见其外侧头正常，未见到内侧头，加之术后14个月余，故放弃神经修复，决定用伸腕短肌腱及肱桡肌腱移位，分别重建屈指及屈拇 (并向家属交代)。术后石膏托固定。予左侧锁骨上臂丛探查切口，找到肩胛上神经，起始处切断，找到副神经，入肌点切断，副神经与肩胛上神经直接吻合，术毕后支具固定。诊断:臂丛神经损伤 (左上中干，右下干)。

【鉴定情况】

1.分析讨论

某男因交通事故致左锁骨骨折，左上肢功能障碍，伤后半个月至某市人民医院就诊。诊断为左臂丛神经上中干损伤。医院于患者伤后3个月余对其施行左臂丛神经探查修复加健侧C₇修复术。术后出现右手呈爪形手伴运动、感觉功能障碍等。

某专科医院对某男行肌电图检查提示:左臂丛神经损伤，根性孔内，C₅、₆、₇受损较重度，C₈、T₁不全损伤;右臂丛神经下干受损较重度。该医院对某男行右臂丛神经束部及干部探查+左侧副神经与肩胛上神经吻合术。术中证实:右尺神经及前臂内侧皮神经起始部断裂，外侧束及后侧束未见异常，内侧束近端未找到，探查上干、中干均存在，未找到下干。探查正中神经起始部，见其外侧头正常，未见到内侧头等。

(1)关于臂丛神经及其损伤:

臂丛神经是由第5、6、7、8颈神经(C_5～8)前支和第1胸神经 (T₁)前支大部分纤维组成，有时C₄、T₂也参加组成臂丛神经。这些神经根出椎间孔后，在前斜角肌与中斜角肌之间穿出，组成臂丛神经干。C₅、C₆合成上干，C₇伸延成中干，C₈、T₁合成下干。3个干向外下移行到锁骨中1/3后方，各自分成前后两股。3个后股合成后束，上、中干的前股合成外侧束，下干的前股自成内侧束。自后束发出腋神经和桡神经，外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束发出正中神经内侧头、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。正中神经外侧头和内侧头合成正中神经。

腋神经受到损伤后，上肢不能外展和上举，肩肌萎缩并致肩峰突出，肩部有小块皮肤感觉迟钝。

肌皮神经受到损伤后，不能屈肘，前臂外侧皮肤感觉障碍。

正中神经受到损伤后，手腕和手指的屈曲能力大为减弱，不能握拳 (环、小指尚有屈曲能力)，拇指不能外展、对指、对掌，示指和中指的掌指关节过伸等。晚期，大、小鱼际肌萎缩，手掌变平。手掌面桡侧三个半手指出现感觉障碍。

尺神经受到损伤后，手指不能并拢和散开 (外展和内收)，以环、小指为甚 (因小鱼际肌和骨间肌麻痹)，手掌面尺侧一个半手指和手背面尺侧两个半手指的皮肤麻木。晚期出现掌指关节过伸，指关节呈半屈状态 (第3、4蚓状肌麻痹)，手背因骨间肌萎缩而出现深沟。

桡神经高位损伤后，肘、腕、掌指关节不能伸直，手腕下垂，手不能握拳，拇指不能背伸和外展，手背桡侧皮肤有一大小不定的麻木区域。

臂丛神经损伤多因外力牵拉引起。当外力使头部和肩部向相反方向分离时，容易引起臂丛神经损伤。交通事故，尤其是从摩托车上摔下，肩部或头部着地，造成头与肩部向相反方向分离，可将臂丛拉断，轻者多造成C_5、6根或上干损伤，重者可造成全臂丛性撕脱伤，其为引起臂丛神经损伤的常见原因。

(2)关于臂丛神经损伤的治疗:

闭合性臂丛神经损伤，如明确为节前损伤 (根性撕脱)者，无自然恢复可能，应争取尽早做神经移位手术。手术方法主要为神经移位术，目前通常采用膈神经移位于肌皮神经以恢复屈肘功能;副神经移位于肩胛上神经、肋间神经移位于腋神经以恢复肩外展功能;肋间神经移位于桡神经以恢复伸肘、腕、指功能;健侧C₇神经根移位于正中神经(通过带血管蒂尺神经桥接)以恢复屈腕、指及手部感觉功能。

若为神经孔外根以下神经损伤，早期可行保守治疗，应用神经营养药物及对患肢肌肉、关节实施理疗、体疗等对症治疗。一般可观察3个月，看损伤神经有无恢复迹象。如瘫痪的肌肉开始有恢复，应继续观察;如无恢复现象，则应考虑手术治疗，选择做神经移植或移位手术以恢复重要肌肉的功能。

据有关文献资料介绍:臂丛神经根性撕脱伤的神经移位术的方式有9种之多，其中健侧C₇移位术是顾玉东院士于1986年8月26日首次在华山医院临床上应用成功的。健侧C₇移位的最佳手术指征为:C₅～T₁全臂丛根性撕脱伤，膈神经、副神经、肋间神经、颈丛无法利用者;其最佳术式为:C₇(前股) +尺神经移植到正中神经或肌皮神经，C₇(后股)移位到桡神经或腋神经。

一般情况下，C_5、6、7(臂丛神经上、中干)根性撕脱伤的术式有3种可供选择，其中病程在1年以内、膈神经有损伤、锁骨部有病变者适宜2组神经移位:肋间神经移植到肌皮神经，副神经到肩胛上神经。而C_{5、6、7、8}、T₁(全臂丛)根性撕脱伤的术式亦有3种可供选择，且每种术式均可选用健侧C₇移位。

(3)关于医方在治疗过程中存在的医疗过错:

某市人民医院在针对被鉴定人施行的治疗过程中存在一定的医疗过错:①在被鉴定人外伤后半个月至门诊就诊时医院已做出左臂丛神经上、中干损伤的临床诊断，此时宜告知并建议患者尽早做神经移位手术，而不应等至伤后3个月才对其行手术治疗。②根据医方的临床诊断，首选的手术方式应为:肋间神经到肌皮神经、副神经到肩胛上神经，2组神经移位，而不是健侧C₇移位。当然，根据某专科医院的肌电图报告，某市人民医院对某男行健侧C₇移位亦是正确的。③根据某专科医院对被鉴定人进行的肌电图检查及手术分析，某市人民医院在行左臂丛神经探查修复加健侧C₇修复术时，解剖结构辨认错误，把C₈、T₁合成的下干误认为由C₇延伸成的中干而引至对侧进行吻合术，造成健侧 (右侧)正中神经内侧头、尺神经、前臂内侧皮神经受损。④施行的健侧C₇移位术本身存在问题。⑤术中及术后没有复查肌电图，以至没有及时发现错误并予以挽回。

(4)关于医疗过错与某男损害后果之间的因果关系:

肩、肘、腕、指关节的主要运动功能及上肢的感觉功能均由臂丛神经及其分支支配。臂丛神经损伤必然出现相应的临床表现。

臂丛神经高位损伤的治疗相当困难，一般需行神经移植术、移位术等，预后较差。

被鉴定人因外伤引起的原发性损伤已相当严重，虽经及时、有效的对症治疗，仍很难避免遗留严重的后遗症。另外，其左侧臂丛神经根性撕脱伤需经健侧C₇移位术等治疗，该手术亦可引起供区所支配的区域部分神经功能障碍。

医方的治疗对患者的左上肢而言，延误了手术治疗时机，使被鉴定人丧失了在第1次手术后得到最佳恢复的机会，亦给第2次手术操作及术后恢复造成了不利影响，但治疗本身对已经损伤了的肢体没有造成新的更大的损伤。该治疗对患者的右上肢而言，造成了不必要的较为严重的损伤，远超过该类手术后遗留部分神经功能障碍的程度。

综合分析，某男目前左侧肢体遗留的后遗症主要是由外伤引起的原发性损伤所致，外伤与不良后果之间存在直接因果关系，外伤的参与度为主要因素;某市人民医院在治疗过程中存在的医疗过错与该不良后果之间亦存在一定的因果关系，参与度为次要因素。某男目前右侧肢体遗留的后遗症主要是由医方的医疗过错所致，二者之间存在直接因果关系，医疗过错的参与度为主要因素。

2.鉴定意见

某市人民医院在针对某男治疗过程中存在一定医疗过错，该过错与被鉴定人目前左侧肢体遗留的后遗症之间存在一定的因果关系，建议参与度为次要责任程度;而与被鉴定人目前右侧肢体遗留的后遗症之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析