医疗损害的内科案例：妊娠伴成人Still病治疗中死亡

【案情摘要】

某女性，34岁。因停经43天于某年3月10日入住某市人民医院妇产科。诊断:宫内早孕;成人Still病。住院期间B超检查报告:左肾盂与输尿管移行处结石、左肾积水、左肾结石。给予解痉止痛对症处理。患者突然出现头昏、恶心、呕吐红色血性液体，量较多，口鼻均见血性液体，张口呼吸，发绀，经胸外心脏按压等抢救处理无效死亡。现要求对某市人民医院对某女的诊疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定。

【病情摘要】

1.某市人民医院首次入院记录:

入院时间:某年3月10日。主诉:停经43天。现病史:停经43天，无阴道不规则流血，无下腹痛，无发热畏寒、头痛、头晕等，白带量中等，白色稀薄无恶臭，于某年3月9日我院门诊就诊。因患者曾经患有成人Still病，人流风险大，门诊以早孕及Still病收住我科。既往:6年前诊断患有成人still病，未治愈。目前予泼尼松30mg/(次·天)。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。既往有肾结石病史，无外伤手术，输血史及药物过敏史。预防接种不详。月经史:13岁5～6/28～30，末次月经某年1月26日，平时偶有痛经，能忍受，月经量不多，白带正常，无异味。26岁结婚，孕3剖宫产存1，药流1。家族中无遗传性疾病及特殊传染病。体格检查:T 36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP117/73mmHg。发育正常，营养中等，神清，自主体位，查体合作。专科情况:外阴已婚，阴道壁光滑，宫颈轻度糜烂，宫体平位，鸭蛋大小，双侧附件区未扪及异常。辅助检查:B超 (某年3月5日)宫内无回声区21mm×10mm×20mm。入院诊断:早孕，still病。补充诊断:败血症 (依据:血培养大肠埃希菌)。

某年3月12日某市人民医院病程记录:患者昨晚出现左侧腰腹痛，伴发热，最高体温达39℃，今晨体温仍高T38.5℃。查体:神清，左肾区叩痛明显，右肾区叩痛不明显。化验回报:LF正常，TBIL 15.1μmol/L，升高，SPS正常，E4ACO₂CP正常，HBV6全阴性。心电图正常。彩超示:子宫增大，左侧宫角囊性暗区——早早孕?假孕囊?宫腔积液。既往有肾结石病史。血液科会诊，诊断:成人still病。建议:①终止妊娠;②注意防止继发感染，目前诊断:①早早孕?②异位妊娠?③成人still病;④肾结石并感染。指示:目前未见明显孕囊，未见心管搏动，暂不宜行人流术，且患者发热，高热更不宜行人流术，再联系血液科转科治疗。

某市人民医院出院记录:出院日期:某年3月12日。入院后查尿潜血+，HCG(+)，血常规:WBC 16.8×10⁹/L，LF，SPS，E4A正常，HBV6全部阴性。入院后查B超示:子宫增大，左侧宫角囊性暗区——早早孕?假孕囊?宫腔积液。并于3月11日晚上出现高热，抗感染治疗效果不佳，请血液科会诊。建议立即到血液科诊治。出院时情况:患者精神可，诉右侧腰部疼痛，发热，T40.5℃，予以转血液科就诊。出院诊断:①早早孕;②异位妊娠;③成人Still病;④肾结石并感染。

2.某市人民医院第2次入院记录:

入院日期:某年3月12日。主诉反复发热皮疹关节痛6年，左腰痛1天余。患者6年前无明显诱因出现间断高热，每次持续数小时，体温最高40℃，伴皮疹、关节痛，左腮肿大，无明显时间规律，未伴有咳嗽咳痰、鼻塞流涕，无恶心呕吐，腹痛腹泻等。至A市人民医院治疗未好转，遂入某医院诊断为成人Still病，并至某医学院附属医院、北京某医院确诊。予激素等治疗，好转出院。出院后一直服用泼尼松并逐渐减量，维持至5mg/d时病情控制可。5年前9月5日因右腕关节痛入某市人民医院。发病前泼尼松减为2.5mg/d，出院后改为10mg/d。4年前4月6日患者因关节痛、皮疹、发热首次入住我科，予糖皮质激素、补液等对症支持治疗，好转出院。遵嘱服用泼尼松50mg/d，并逐渐减量。1年前11月7日减量至5mg/d。12月7日再次右腕肿痛，改服泼尼松30mg/d。某年3月10日患者因停经，考虑早孕入我院妇科。住院期间发生左腰绞痛伴畏寒发热，腰骶部放射痛，无明显咳嗽咳痰，胸闷气促，无尿频尿急尿痛，无血尿，体温最高达40.5℃左右，未能行人流术。遂于某年3月12日办理出院并转入我科诊疗。查体:T38℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg。发育正常，营养中等，神清，慢性病容，自主体位。查体合作，腹平软，肝脾未及，左输尿管区压痛，左肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可，脊柱四肢无畸形红肿，无活动受限，双下肢无水肿，巴氏征、布氏征、克氏征未引出。辅查:3月11日妇科住院查血常规:WBC16.6×10⁹/L，Hb140g/L，PIT 241×10⁹/L，尿HCG(+)，BLD(+)。盆腔B超:子宫增大，左宫角囊性暗区:早孕?假孕囊?入院诊断:成人Still病，左肾结石并感染，早孕。病程记录:某年3月14日19:00，患者白天无发热，经退热处理后热渐退。白天床旁B超:左肾盂与输尿管移行处结石，左肾积水，左肾结石。刚才小便后出现腰痛，肉眼血尿，且疼痛难忍，为缓解疼痛 (肾绞痛)，予阿托品0.5mg肌注，哌替啶针肌注。观察病情变化，并与5%碳酸氢钠200ml碱化尿液，补液处理，以防肾小管阻塞。考虑病情重告病重，监测生命体征。某年3月14日20:45，患者经上述止痛、补液处理后腰痛明显好转。20:40诉头昏，无头痛、耳鸣，查血压100/60mmHg，并感恶心，随即呕吐，非喷射性，为鲜红色血性液体，量较多，口鼻部均见血性液体，随即出现张口呼吸4～6次/分，心率130次/分，口唇发绀，即予清理口腔、鼻血性液体，吸痰。急请麻醉科行气管插管，呼吸器辅助呼吸。突发上消化道大出血，窒息，故予告病危，心电监护，改测BP、P、R神态瞳孔半小时1次，原因可能为急性胃黏膜病变。继续紧急抢救。某年3月14日23:10，患者于20:50呼吸停止，已行气管插管，随之心率渐减慢停止，血液科、医务科、麻醉科、ICU、心内科、呼吸内科、床旁指导抢救，予胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，随时吸痰，并予肾上腺素兴奋心脏，洛贝林兴奋呼吸，同时纠正酸中毒，升血压等积极抢救至21:20患者血压0/0mmHg，无自主呼吸，心跳仍未恢复，请急诊科副主任医师予体外按压和胸外心脏按压，抢救至23:10患者心跳呼吸未能恢复，双瞳孔散大5mm且固定，光反射消失，心电图呈等电位线，抢救无效死亡。

某年3月12日某市人民医院检验报告单:尿HCG测定 (+)。某市人民医院超声切面显像检查报告单:左肾盂与输尿管移行处结石，左肾积水，左肾结石。

【鉴定情况】

1.死亡原因分析

由于某女死亡后未进行尸体解剖明确死亡原因，经医患双方认可。根据病情资料分析，某女死因符合消化道出血并呕血窒息死亡。

2.分析讨论

被鉴定人某女基础疾病为风湿免疫性疾病 (成人Still病)，需要应用激素和免疫抑制剂治疗。根据病历记录，本次因妊娠要求终止妊娠而住院，住院期间出现肾绞痛、畏寒发热，而后出现呕血 (鲜红色血性液体)，口鼻部均见血性液体，出血部位考虑为上消化道大出血，随即出现张口呼吸，4～6次/分，口唇发绀，经抢救无效死亡。其临床死亡原因符合窒息死亡，死亡后血培养结果回报:大肠埃希菌，且对多种抗生素耐药。分析原因:①长期使用激素的患者易合并感染，一旦发生败血症，相当难控制。其次，长期使用激素的患者，消化道黏膜的保护机制明显减弱，易出血。有肾结石的患者妊娠易感染，甚至肾盂积水和肾绞痛，严重时革兰阴性败血症，危害严重，可引起多系统的损害 (心、肝、肾、消化道等)，甚至凝血功能。②临床上成人Still病的发热和感染所致的发热鉴别有一定的困难，当鉴别有难度时，首先按感染性疾病治疗，医院方血液科和妇产科都用了抗生素，这是对的，但是抗菌药物的力度稍弱;无奈血培养结果示多种药物耐药，因此败血症难以控制。由于被鉴定人基础病和先后出现的几种病情交织在一起，处理起来有困难，如高热时降温使用的非甾体解热镇痛药布洛芬和双氯芬酸钠栓，有可能增加消化道出血风险。医院方对此方面未引起高度重视。③由于被鉴定人病情变化快，突然出现上消化道出血而窒息，可能存在中毒性心肌炎(心跳一直很快)，抢救成功率低。

综上所述，被鉴定人患有成人Still病，且长期使用激素治疗，因妊娠要求终止妊娠而住院，血培养发现有大肠埃希菌，提示患者有败血症存在，且对多种抗生素耐药，败血症可损害多系统甚至凝血功能。医院方在使用抗生素力度稍弱，由于基础病和先后出现的几种病情交织在一起处理有困难，医院方在对被鉴定人高热使用了药物布洛芬、双氯芬酸钠栓可增加消化道出血风险，医院方未引起高度重视，存在上述过错，与被鉴定人上消化道出血导致窒息死亡有一定因果关系。建议过失参与度为轻微责任程度。

3.鉴定意见

被鉴定人某女因早孕要求终止妊娠于某年3月10日入住某市人民医院。既往有风湿免疫性疾病成人Still病，长期服用激素治疗，在住院期间突发消化道出血并呕血窒息死亡，由于被鉴定人有基础疾病和先后出现的几种病情 (如肾结石、肾绞痛、高热、败血症等)。虽然处理起来有困难，但医院方在上述病情处理方面存在一定过错，与被鉴定人死亡有一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

评析