医疗损害的内科案例：肾结石治疗后延误取管

【病情摘要】

1.某县人民医院病历:

某女因间歇性双侧腰部胀痛半年，再发2天于某年8月29日入院。入院查体:四测正常，急性面容，心、肺未见明显异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹痛，上腹部及剑突下压痛，无反跳痛，肝脾无明显肿胀，移动性浊音阴性，肠鸣音可，双肾区无明显隆起，叩击痛阳性，双侧输尿管行程处压胀痛，膀胱区无明显压痛，脊柱四肢无明显畸形，活动自如，病理反射未引出。B超示:胆囊壁毛糙，慢性胃炎，双肾积水，左肾多发性结石，左侧输尿管上段结石并扩张。尿常规示:蛋白质 (±)，白细胞 (+++)。入院诊断:①左肾多发性结石并积水;②左侧输尿管上段结石;③尿路感染;④慢性胃炎。补充诊断:①肾功能不全;②代谢性酸中毒;③左侧输尿管下段结石。

某年8月30日X线片示:左肾及左输尿管上段结石。某年8月31日静脉尿路造影片示:左肾结石，左输尿管上段结石，双肾未见显影，建议逆行造影。某年9月2日双肾及输尿管CT片示:左输尿管上段 (相当于L_3、4椎间盘突水平)高密度影及左输尿管下端 (相当于第3狭窄处)高密度影，考虑结石并其上段输尿管及左肾积水;左肾多发性结石，右肾积水扩张，右肾内未见致密影，原因待查;膀胱前壁点状高密度影，考虑结石，双肾功能受损。某年9月3日肾功能示:肌酐210.0μmol/L，β₂微球蛋白6.53mg/L。某年9月5日尿培养无菌生长。某年9月5日行双侧输尿管探查+气压弹导碎石术+左肾切开取石术。术中见膀胱壁光滑，双侧输尿管开口清楚，右侧输尿管下段发现结石，予以击碎，左侧输尿管下段发现结石，击碎，于其上段靠近肾盂输尿管移行处发现一粒结石，左肾切开夹取出肾内结石，置入双J管。术后复查肾功能示:肌酐134.8μmol/L，β₂微球蛋白5.47mg/L。某年9月17日出院。出院诊断:左肾多发性结石并积水，左侧输尿管结石，右侧输尿管结石等。嘱患者术后1个月回院拔除双J管，不适随诊。

某县人民医院病历:次年7月17日入院。患者某年9月在我科行双侧尿路结石手术，并留置双侧输尿管内双J管。左侧于约术后1个月拔除，右侧其诉遗落未拔，于1周前检查发现后拔除。患者于2个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，偶伴尿频、尿痛，无肉眼血尿，无呕吐，无畏寒发热等。入院查体:四测正常，神志清楚，心、肺未见明显异常，腹平软，肝脾不大，双肾区无隆起，右肾区叩击痛，右侧腰腹部压痛，无反跳痛，左肾区无叩痛，左侧输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。泌尿系CT示:右肾重度积水，肾皮质高密度影考虑为钙化灶或结石，左肾盂轻度扩张积水，左肾萎缩。入院诊断:右肾结石并重度积水、泌尿系感染、左肾萎缩、肾功能不全?入院后完善相关检查，7月18日肾功能:尿素氮11.37mmol/L，肌酐211μmol/L，尿酸546μmol/L，β₂微球蛋白11.27mg/L，膀胱素C3.53mg/L。7月18日B超示:右肾肿大，其内大量积液，左侧输尿管上段扩张并左肾积水。于次年7月22日行右侧输尿管探查、置管术，术中见右侧输尿管全程扩张，向上探查输尿管至肾盂，未见有结石、新生物，未见明显出血，留置F6双J管1根，手术顺利。次年7月23日肾功能:尿素氮5.19mmol/L，肌酐59μmol/L，尿酸278μmol/L，β₂微球蛋白5.61mg/L。次年7月26日B超示:双侧输尿管上段扩张并肾积水，旁观未见明显异常声像。次年7月29日尿培养示无菌生长。次年 7月 30日肾功能示:尿素氮 3.63mmol/L，肌酐 111μmol/L，尿酸520μmol/L。

2.某医学院附属医院次年8月28日复查:

ECT报告:双肾血流灌注降低，双肾功能受损，双上尿路排泄受阻。彩超:左肾大小101mm×38mm，右肾大小102mm×46mm，形态规则，轮廓清，左右肾集合系统分别分离13mm、30mm，左右输尿管上段内径分别为2.7mm、6.0mm，中下段显示不清，右输尿管及膀胱内见双J管声像，膀胱未见明显结石。右输尿管上段扩张并右肾积水，提示梗阻;左肾集合系统轻度积水，考虑术后改变;右输尿管内及膀胱内双 J管声像。肾功能:尿素 8.97mmol/L，肌酐 147μmol/L，尿酸418μmol/L。尿:红细胞80/μl，潜血++，白细胞+。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人步入检查室，神清，合作。左腰部见一11cm× 0.1cm斜形线状瘢痕，右腰部见一11cm×0.1cm斜形线状瘢痕，双肾区无隆起，右肾区轻叩击痛，左肾区无叩痛，输尿管行程无压痛。

阅片所见:某年9月2日CT片示:左输尿管多发结石，左肾多发结石，左肾积水;右肾积水，原因待查;膀胱前壁点状高密度影，考虑结石。次年7月11日X线片:右肾及右输尿管行程区域可见光滑管状高密度影。次年7月16日X线片:右肾及右输尿管行程区域管状高密度影消失。次年7月16日CT片示:右肾积水，左肾肾盂轻度扩张积水。次年7月23日某县人民医院X线片示:右肾及右输尿管行程区域可见光滑管状高密度影。

2.分析讨论

患者于某年9月5日在某县人民医院诊断为左肾多发性结石并积水、右肾积水扩张、双侧输尿管结石，肾功能不全，行双侧输尿管探查+碎石术+左肾切开取石术，双侧输尿管内置入双J管。术后检测示肾功能不全代偿期。出院时告知患者术后1个月回院拔管。医方上述诊断正确，处置符合医疗规范。

患者术后约1个月在医方拔除了左侧双J管，当时遗漏右侧双J管未拔，右侧输尿管内双J管长期留置约22个月，于次年7月拔除，医方在听证会上承认未写双J管拔除术病历。

双J管对机体而言是一种异物，在输尿管内长期留置可引发管壁结石，导致梗阻、肾积水。因此拔管术病历是判断双J管长期留置是否引起结石的重要依据。由于医方未写拔管术病历，故不能排除右侧输尿管内双J管长期留置引起结石对右肾的不良影响。

患者原有右肾积水和肾功能不全 (代偿期)，次年7月拔除右双J管后约1周再次入院。诊断为右肾重度积水，行右侧输尿管探查、置管术。右双J管长期置留对右肾积水加重有一定不良影响，增加了患者次年7月再次住院的医疗费用。目前复查示右输尿管上段扩张并右肾积水，未发现明显结石等梗阻原因。肾功能不全代偿期无明显加重。

综上所述，某县人民医院未及时拔出某女右输尿管内双J管使得双J管长期置留、未写拔管术病历违反医疗规范存在医疗过错，该过错与右肾积水加重有一定的因果关系，增加了患者次年7月再次住院的医疗费用。

3.鉴定意见

某县人民医院未及时拔出某女右输尿管内双J管使得双J管长期置留、未写拔管术病历违反医疗规范存在医疗过错，该过错与右肾积水加重有一定的因果关系，增加了患者次年7月再次住院的医疗费用。

评析