医疗损害的内科案例：抗结核治疗后肝功能损害

【病情摘要】

1.某县人民医院病历:某男因右颌面部包块1周于某年7月28日入院。入院查体:右下颌角见皮肤隆起，可扪及5cm×4cm×4cm，边界尚清，表面光滑，活动度欠佳，与皮肤无明显粘连及触压痛包块，左锁骨上胸锁乳突肌外侧可扪及数枚大小不等肿大淋巴结，亦无明显压痛。CT示:右侧颌下腺前外方软组织病灶:感染性病变，占位性病变;颌下区及颈部淋巴结肿大;右中肺感染性病变，鼻咽部未见明显肿块影。胸片示:右中肺类圆形密度增高影，边界清，直径约4cm，性质待定。入院诊断:①右下颌包块性质查因:下颌下缘囊肿?下颌下缘导管阻塞?②慢性浅表性胃炎;③肺部感染。入院后给予抗感染治疗。肝功能检查基本正常。某年8月5日病理诊断报告:(左右鼻咽部、颈前淋巴结)肉芽肿性炎，倾向结核。某年8月6日转传染科，给予联合抗结核、对症支持治疗。TB-Ab示阴性。下颌及颈部淋巴结明显消肿。某年7月29日肝功能:ALT 14U/L(参考值0～40)，AST 9U/L(参考值0～40);某年8月13日肝功能:ALT 12U/L(参考值0～40)，AST 18U/L(参考值0～40);乙型肝炎表面抗原阳性。某年8月15日出院。出院诊断:颈部淋巴结核。出院医嘱:①注意休息，饮食;②继续对症治疗;③不适随诊。

某年8月15日病历:颈淋巴结核患者，予以HRZE(H:异烟肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇)2个月量，次月复查肝功能，随诊。某年10月17日病历:患者病情好转，今日查肝功能异常，暂停抗结核药，加用护肝药，1周后复查。

肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录:治疗方案:8月15日第1次取药，药物名称HRZE，取药量2个月;10月31日第2次取药，药物名称HR，取药量2个月;11月8日第3次取药，药物名称HR，取药量1个月。停止治疗时间:某年10月17日患者暂停服用抗结核药，待肝功能正常后，另行交代。

某年10月24日肝功能:ALT 159U/L(参考值0～40)，AST 75U/L(参考值0～40);乙型肝炎表面抗原阳性。某年10月31日肝功能:ALT 102U/L (参考值0～40)，AST 42U/L(参考值0～40);某年11月8日病历:患者肝功能异常，要求复查肝功能，患者拒绝，后果自负，签字为证。次年1月30日普通处方笺:异烟肼片、利福平胶囊、乙胺丁醇片各200片，吡嗪酰胺片、葡醛内酯片各400片。

2.某县中医院病历某男因腹胀、食欲缺乏、乏力伴恶心、呕吐5天于次年4月18日入院。既往有结核病病史8个月，长期口服异烟肼、利福平。肝功能:ALT398U/L，AST308U/L。彩超:左眼玻璃体考虑积血，左视网膜部分剥离，右眼球未见异常。经治疗，患者病情无明显好转。次年4月21日转院。出院诊断:①药物性肝病;②慢性乙型病毒性肝炎;③肺结核。

3.某市人民医院病历:某男因乏力、食欲缺乏、恶心、厌油10余天于次年4月21日入院。体查:皮肤巩膜未见黄染，肝区及双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。MRI示肝脾大，胆囊结石可能。肝功能:ALT1223U/L，AST1479U/L。乙型肝炎表面抗原阳性S/N、乙型肝炎核心抗体阳性S/CO。肺部CT示双上肺叶内病灶考虑感染性病变 (结核可能)。给予护肝护胃、利尿、抗病毒及人工肝治疗。病情好转，复查ALT62U/L，AST94U/L。次年6月21日出院。出院诊断:①病毒性肝炎:乙型，慢性重度;②药物性肝炎;③继发性肺结核;④胆囊结石;⑤左眼玻璃体病变。

某市人民医院病历:某男因复查发现黄疸升高1天于次年6月30日入院。肝功能:ALT48U/L，AST61U/L。查体:全身皮肤巩膜未见黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脾肋缘下未触及，无叩击痛。7月6日出院。出院诊断:①病毒性肝炎乙型，慢性;②药物性肝炎;③继发性肺结核;④胆囊结石;⑤左眼玻璃体病变。

某市人民医院病历:次年7月18日入院。半年前无明显诱因出现左眼前黑影漂浮，伴视物模糊，无眼红、眼痛等不适，症状能自行缓解，近1周来患者左眼再次黑影漂浮，伴视力下降明显。体查:心肺腹未见明显异常。VOD1.2，VOS指数/30cm，IOP(NCT):OD9.0mmHg，OS9.0mmHg，双结膜无充血，双角膜透明，KP(－)，双前房深，Tyndall征 (－)，双虹膜纹理清，双瞳孔圆形，直径3mm，对光反射灵敏，双晶状体透明，核颜色透明，双玻璃体混浊，左玻璃体积血，右眼底可见，视盘形圆，界清，C/D=0.3，网膜面平，未见明显出血及渗出，黄斑区净，中心凹反光可见，左眼底不可见。入院后完善各项相关检查，ALT44U/L，AST54U/L。乙型肝炎表面抗原阳性S/N、乙型肝炎核心抗体阳性S/CO。予以止血等对症治疗。7月28日出院。出院时情况:双眼底网膜点片状出血。出院诊断:①双眼视网膜静脉周围炎;②左眼玻璃体积血;③乙型病毒性肝炎;④肺结核病。

某市人民医院病历:次年12月6日入院。B超:左玻璃体混浊积血，视网膜脱离。体查:VOD1.0，VOSLP，IOP(NCT):OD20mmHg，OS15mmHg，左晶体后下方贴附新鲜积血块，玻璃体黄白混浊机化，眼底窥不进，右玻璃体不混，眼底视盘形圆界清，网膜平伏，三面镜检查见右眼底颞下方周边网膜点片状出血。入院后完善相关检查，予以止血、促吸收、右眼视网膜光凝治疗。12月14日出院。出院诊断:左玻璃体积血，视网膜静脉周围炎 (双)，左视网膜脱离，结核病，乙型病毒性感染，人工肝术后。

4.某医学院附属医院病历:某男因左眼视力下降半年余于次年12月25日入院。肝功能:总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均为正常范围。12月25日和26日闪光视觉诱发电位 (VEP)示左眼视锥视杆系统严重受损，左眼视觉传导功能障碍。12月27日行左眼后部玻切+膜剥离+视网膜光凝术。后年1月1日出院。出院诊断:玻璃体积血 (左)，视网膜静脉周围炎 (双)，视网膜脱离 (左)，并发性白内障 (左)。

后年6月7日门诊病历:验光视力:右眼1.2，左眼0.1。左眼闪光VEP示左眼视路病变待删。OCT示左眼黄斑视网膜未见明显异常。诊断:硅油眼(左)，视网膜静脉周围炎 (双)。6月8日肝功能:白蛋白、球蛋白正常范围，总胆红素、结合胆红素、谷草转氨酶稍高于正常值，谷丙转氨酶正常。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

自诉胸闷，左眼看不到。自行步入检查室，神清语晰，查体合作。双眼外观未见明显异常。全腹平软，无压痛及反跳痛，无肌紧张。双侧胸廓对称无畸形。胸廓挤压征 (－)，余未见明显异常。

2.分析讨论

根据病历资料记载，某男因右颌面部包块于某年7月28日入某县人民医院，经病理活检倾向颈淋巴结核，抗结核后淋巴结明显减小。出院时检查肝功能正常，给予抗结核药物2个月量，并告知复查肝功能及随诊等注意事项。患者乙型肝炎表面抗原阳性，应考虑乙型肝炎。某年10月17日复查肝功能异常，医方告知患者停抗结核药，予以护肝药，1周后复查。医方上述诊疗处置符合医疗规范。

抗结核药不良反应主要为肝功能损害、胃肠道反应及神经系统损害等。某年10月24日和10月31日复查肝功能有轻度损害，应继续停药护肝。医方某年10月31日和11月8日两次给予患者抗结核药 (共计3个月药量)存在过错，该过错可加重肝功能损害。医方在未复查肝功能情况下于次年1月30日出具抗结核药处方亦有过错，由于患者未能提供该处方的取药凭据，故不能确定该处方是否在医方取药。

医方某年10月31日和11月8日两次给予患者抗结核药 (共计3个月药量)，可服用至次年1月末。从某年11月8日患者拒绝复查肝功能至次年4月中旬发现肝功能损害加重，约5个多月时间内未见患者肝功能复查等病历资料。次年4月中旬住院病历记载“患者既往有结核病病史8个月，长期口服异烟肼、利福平”，诊断为慢性重度乙型病毒性肝炎，药物性肝炎，继发性肺结核等。据此分析，患者次年4月肝功能损害明显加重住院治疗与慢性重度乙型病毒性肝炎、长期服用抗结核药未及时复查肝功能均有因果关系。经治疗，目前肝功能基本恢复正常。

经查阅医学文献资料，未见长期服抗结核药引起玻璃体积血、视网膜静脉周围炎、视网膜脱离的报道。因此患者长期服抗结核药与上述眼病的关联性缺乏依据。视网膜静脉周围炎不排除与病毒感染 (包括肝炎病毒)有关联。

综上所述，患者次年4月肝功能损害明显加重住院治疗与慢性重度乙型病毒性肝炎、长期服用抗结核药未及时复查肝功能均有因果关系。医方某年10月31日和11月8日给予患者抗结核药存在过错，该过错与患者次年4月肝功能损害明显加重住院治疗的不良后果存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

3.鉴定意见

某县人民医院某年10月31日和11月8日给予患者抗结核药存在过错，该过错与患者次年4月肝功能损害明显加重住院治疗的不良后果存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。某男长期服抗结核药与左眼视力障碍的关联性缺乏依据。

评析