医疗损害的内科案例：结核病治疗中死亡

【案情摘要】

某男性，38岁。因结核病于某年7月10日入某医院住院治疗。7月19日在医院死亡。现法院委托对某医院在对某男医疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定;如有过错，其过错行为与损害后果之间的因果关系及过错程度进行鉴定。

【病情摘要】

1.某年6月28日某中医院电子支气管镜诊疗报告单:

检查所见:会厌:正常;气管:黏膜充血;隆突:黏膜充血;左肺:1～4级支气管开口通畅，黏膜充血，管腔内可见少量浆液性分泌物，未见新生物及活动性出血;右肺:右中间支气管黏膜充血水肿明显，下段管腔被白色脓性分泌物覆盖，见大量白色干酪样物质覆盖，表面血管丰富，触之易出血，右下叶支气管开口黏膜充血水肿，管腔通畅，右上叶支气管开口通畅，黏膜正常。活检:于右中叶支气管开口处黏膜活检4块送病检。刷检:于右中叶支气管开口处刷检涂片2张送抗酸染色。灌洗:于右中叶支气管开口处生理盐水灌洗，留取灌洗液行抗酸染色。滴药:于右中间支气管开口处滴入异烟肼0.3g。支气管镜诊断:结合影像学，考虑右中间叶支气管及右中叶结核可能性大。

2.某市医院出院记录入院日期:

某年6月29日。出院日期:某年7月9日。入院诊断:继发性肺结核下/(－)，痰未检，初治，支气管结核。主诉:因反复咳嗽咳痰半年余，发热1天入院。入院查体:神清，合作，消瘦体型，浅表淋巴结无肿大，双侧胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率68次/分，律齐，无杂音。肠鸣音正常。辅助检查:血常规示:WBC 3.66×10⁹/L，N 66.5%，1%23.7%。RBC 4.55×10¹²/L，Hb106g/L，Pt286×10⁹/L;PPD皮试 (±);血沉73mm/h(参考值:0～35)。双肺CT示右中肺支气管闭塞并右中肺不张、右肺门稍增大。原因待查:支气管内膜结核?右下肺感染性病变，继发性肺结核可能，右下肺内侧基底段管壁稍增厚，双侧腋窝多发淋巴结肿大。纤维支气管镜示右中间支气管及右中叶结核可能性大，灌洗液行抗酸染色。诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规示:WBC10.89×10⁹/L，N93.11%，Hb98g/L，Pt212×10⁹/L;CRP108.9mg/L(参考值:0～10);小便常规示尿蛋白++，胆红素+;痰培养示无菌生长;3次痰找抗酸杆菌+。血培养示无菌生长。中医院抗酸杆菌涂片3次均可找到抗酸杆菌，病检示 (右中叶活检)送检组织呈慢性化脓性炎，局部见干酪样坏死组织，考虑结核病变。予以异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺酰胺抗结核，哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染、护肝、止咳化痰、营养支持、调节免疫等对症治疗。定期纤支镜下治疗。纤支镜示右中间支气管及右中叶支气管可见大量灰白色坏死物附着，黏膜充血肿胀肥厚明显，表面凹凸不平，右中叶支气管几乎闭塞，气管镜不能进入。建议患者转上级医院行球囊扩张术。予以出院。出院时情况:患者间断有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，痰不易咳出，无发热，活动后稍感气促，无痰血，无胸闷、胸痛等不适，查体:右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。最后诊断:继发性肺结核下/(－)，痰涂阴，初治，支气管结核。

某年7月2日某中医医院检验报告单:抗酸杆菌涂片:可找到抗酸杆菌。

3.某医院病历入院日期:

某年7月10日。因咳嗽，咳痰半年入院。现病史:患者半年前开始无明显诱因出现阵发性咳嗽，以晨起及夜间明显，伴少量黄脓痰，有时为白色黏痰，痰难咳出，无咯血，无明显畏寒发热，胸痛气促，乏力盗汗等不适，自服药抗炎、抗病毒等治疗，上述症状可暂时缓解，但时有反复。6月25日在当地医院摄胸部CT示:右中叶支气管闭塞并右中肺不张，右肺门稍增大，支气管结核?右下肺感染性病变，继发性肺结核可能。转诊某市医院住院治疗，纤支镜检示支气管结核。予以HRZE抗结核治疗10天，用药期间无不适，自觉咳嗽、咳痰较前好转。查体:T 36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 107/71mmHg。双侧胸廓无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩呈清音，右上肺呼吸音稍低，双肺未及明显干湿性啰音。辅助检查结果:胸部CT:右中叶支气管闭塞并右中肺不张，右肺门稍增大，支气管结核?右下肺感染性病变，继发性肺结核可能。某年6月29日腹部彩超:肝胆胰脾、双肾未见异常。盆腔彩超:未见异常。纤支镜检:支气管结核。痰找抗酸菌 (+)。入院诊断:①支气管结核;②继发性肺结核，右下，涂 (+)，初治。7月12日查房记录:会诊外院胸部CT:右中间段及右中叶支气管狭窄，右中叶不张，结核?建议纤支镜检查，右下肺散在小斑片结点状影，考虑结核播散灶可能，右肺门淋巴结肿大，部分钙化。主治医师阅外院CT结合患者病史，认为目前诊断同入院诊断，继续目前方案抗结核及雾化吸入等对症支持治疗，待完善痰检、血生化、心电图、彩超等相关检查，酌情调整治疗方案。

7月11日某医院特殊检查、治疗知情同意书:患者某男。诊断:支气管结核。定于某年7月11日在局麻下行纤支镜冷冻治疗，该检查/治疗有发生以下情况的危险性:①过敏性休克;②各种感染;③操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔等及损伤邻近脏器;④出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症;⑤麻醉意外出现或诱发呼吸、心搏骤停复苏不成功;⑥术后呼吸功能障碍;⑦空气、脂肪栓塞;⑧发生其他难以预料的危及患者生命或致残的意外情况:(空白)。患者理解、同意接受该项检查/治疗，并愿承担医疗风险。患者签名:某男。

7月12日电子支气管镜诊疗报告:右肺:中下叶支气管黏膜充血肿胀，中间干支气管大量坏死物覆盖，中叶支气管开口呈米粒大小，较多黏稠分泌物，管腔不通畅，上叶可，未见肿瘤及活动性出血;左肺:上下叶支气管黏膜轻度发红，表面光滑，少许稀薄分泌物，引流通畅，未见肿瘤及活动性出血。治疗:多点冷冻治疗后，注入INH0.2、AK0.2。

7月13日查房记录:肺功能:中度限制性通气功能障碍。结核抗体阴性，纤支镜检示:支气管结核，并予镜下冷冻治疗，刷片发现抗酸菌 (+)。主任医师对新患者进行了讨论:目前诊断同入院诊断，诊疗计划:①予以3HRZE/ 9HR方案抗结核治疗及雾化吸入对症支持治疗，定期纤支镜下局部冷冻治疗;②复合辅酶因药房缺药，故予停用，加用白介素-2调节免疫治疗;③予以呼吸道隔离;④定期复查血常规、肝肾功能等，注意药物不良反应，根据病情酌情调整治疗方案。

7月19日电子支气管镜诊疗报告:右肺:中下叶支气管黏膜充血肿胀，中间干支气管覆盖大量坏死物，中叶支气管开口处坏死物较前减少，可见多个肉芽组织，开口明显狭窄，较多黏稠分泌物，管腔不通畅，上叶可，未见肿瘤及活动性出血;左肺:上、下叶支气管黏膜轻度发红，表面光滑，少许稀薄分泌物，引流通畅，未见肿瘤及活动性出血。治疗:行中叶开口处冷冻治疗时出现大出血，抢救过程详见抢救记录。

某年7月19日大抢救记录:患者于15时30分开始行纤支镜检查，15时50分予以镜下冷冻治疗时突然间出现大出血，镜下见大量鲜血自右中叶支气管涌出，立即予以肾上腺素1mg局部喷洒，嘱患者患侧卧位。建立静脉通道，并立即予以5%葡萄糖10ml+垂体后叶素6U缓慢静推。5%葡萄糖500ml+垂体后叶素18U静滴，并予以支气管镜持续吸引。患者口腔及鼻孔见大量鲜血流出，立即经口腔气管插管，并立即通知麻醉科协助抢救，患者出现烦躁不安，大汗淋漓，口唇发绀，经气管插管吸引出大量鲜红色血液。心电监护示:心率:110次/分，血氧饱和度:85%，血压:110/72mmHg。16时患者血氧饱和度降至60%，呼吸心跳停止。立即予以胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推。抽静脉血送交叉配血，申请输悬浮红细胞3单位。麻醉科主任医师及主治医师16时02分赶到现场，立即予以更换双腔气管插管，左侧肺高频通气，持续心外按压，患者神志未恢复，双腔气管插管右侧仍可见鲜血涌出。16时10分副主任医师赶到现场，并于股静脉切开置管，加压输入706代血浆500ml。16时25分，心电监护示:心率:0次/分，血氧饱和度:60%，血压:测不到。经气管插管吸引出大量鲜红色血液，予以吸引器持续吸引。立即予5%葡萄糖250ml加多巴胺10支加地塞米松5mg静滴，并于肾上腺素1mg静推，除颤仪除颤3次，患者心率未恢复，持续予心外按压。多巴胺持续加压静滴。17时11分心电监护示:心率:0次/分，血氧饱和度:40%，血压:测不到。立即予以利多卡因10mg静推。心电监测:心率:0次/分，血氧饱和度:40%，血压:测不到。17时13分予以肾上腺素1mg静推，17时14分予以肾上腺素1mg静推，17时15分再次予以肾上腺素1mg静推。心率:0次/分，血氧饱和度:40%，血压:测不到。持续胸外按压、多巴胺加压静滴、吸引器持续吸引。患者17时30分心电监测:心率:0次/分，血氧饱和度:0%，血压:测不到。宣布患者死亡。

【死因鉴定】

某司法鉴定中心法医学尸体解剖鉴定意见书:某男死亡原因符合在肺、支气管结核基础上突发支气管大出血致窒息、失血性休克死亡。

【鉴定情况】

1.分析讨论

根据现有送检资料记载，某年6月29日因反复咳嗽咳痰半年余，发热1天入某市医院。诊断为继发性肺结核下/(－)，痰涂阴，初治，支气管结核。经治疗后纤支镜示右中间支气管及右中叶支气管可见大量灰白色坏死物附着，黏膜充血肿胀肥厚明显，右中叶支气管几乎闭塞，气管镜不能进入。建议患者转上级医院行球囊扩张术。某年7月10日转入某医院住院(以下简称“医方”)治疗。住院后予以抗结核治疗和支气管结核冷冻治疗，在第二次冷冻治疗时突发支气管大出血致窒息、失血性休克死亡。

冷冻治疗可分为冻切和冻融两部分。冻切:在冷冻状态下将探头及其黏附的病变组织取出，然后再插入探头，直至将腔内的病变组织全部取出。冻融:在病变区域持续冷冻，如病灶较大，可设定几个冷冻点，在每一点反复冻融1～3次。冷冻可使细胞内的水结晶成冰，细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。缺血性损伤在冷冻治疗后的几天中导致细胞坏死或凋亡，产生延迟效应。冷冻治疗可适应于气管、支气管结核等所致的病变的处理。球囊扩张术是治疗瘢痕狭窄型支气管结核的首选方法。医方采取全身抗结核药物治疗和支气管镜下的介入冷冻治疗可清除气道腔内的分泌物及干酪样坏死组织，结合局部注入抗结核药物治疗，符合诊疗常规。

依据卫生部《呼吸内镜诊疗技术管理规范》(2012年版)呼吸内镜诊疗医师人员基本要求:①取得《医师执业证书》，执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业。②有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作至少50例次。③经过省级以上卫生行政部门认定的呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。④拟独立开展参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医师还应当满足以下要求:开展呼吸系统疾病诊疗工作至少5年，累计独立完成呼吸内镜诊疗操作至少300例次，具有至少3年主治医师以上专业技术职务任职资格;经卫生部呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。医方某年7月19日电子支气管镜检查医师于2011年研究生毕业，2011年12月8日取得执业医师资格，2012年9月5日取得医师执业证书，其从毕业到对被鉴定人某男进行内镜检查时临床工作时间不足3年，不符合《呼吸内镜诊疗技术管理规范》的要求;某年7月19日电子支气管镜检查医师在当时未经过省级以上卫生行政部门认定的呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格，违反《呼吸内镜诊疗技术管理规范》中呼吸内镜诊疗医师需技术培训、考核后才能施行呼吸内镜诊疗的规定，医方存在过错。

医方在某年7月19日电子支气管镜检查中未尽到高度注意义务避免并发症发生，医方存在过错。医方实施第二次电子支气管镜诊疗时，未签署特殊检查、治疗知情同意书，未尽到告知义务存在过错。

2.鉴定意见

某医院违反《呼吸内镜诊疗技术管理规范》相关规定、电子支气管镜检查治疗中未尽到高度注意义务，第二次电子支气管镜检查未尽到告知义务存在过错，上述过错与某男死亡后果之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析