医疗损害的内科案例：冠心病死亡

【案情摘要】

某男性，59岁。因上腹隐痛1天，黑便7次伴躁动于某年2月8日10时入住某市第五医院。入院诊断:黑便查因:上消化道溃疡出血，消化道肿瘤?高血压病3级 (高危期)休克早期。2月10日9时30分其在静脉注射丙泊酚9ml后行无胃痛镜检查，过程顺利。术后突发呼吸、心搏骤停，昏迷不醒，后转某市中心医院ICU抢救。经抢救无效于某年2月15日9时30分宣告临床死亡。

【病情摘要】

某年2月8日某市第五医院首次病程记录:某男因上腹隐痛1天，黑便7次伴躁动入院。既往史:有高血压病史2年，自行服用尼群地平降压治疗，血压控制不详。有胆结石、泌尿系统结石病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。有下肢外伤史 (具体不详)。查体:T 36.2℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 150/85mmHg。神清，合作，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率100次/分，律齐，无杂音。上腹部压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双膝反射存在，克氏、巴氏、布氏征阴性。辅助检查:中性粒细胞百分比78.7%，血红蛋白81g/L，白细胞数目16.6×10⁹/L。拟诊讨论:黑便查因:①消化道出血;②消化道肿瘤?高血压病3级 (高危型);休克早期。

某年2月10日13时45分某市第五医院抢救记录:某男因腹痛、黑便、头晕入院。考虑消化道出血、失血性贫血。根据病情需要及家属意愿于某年2月10日在丙泊酚 (9ml)全身麻醉状态下行胃镜检查，胃镜检查过程顺利，检查后 (9点30分)发现患者无自主呼吸，立即予以畅通呼吸道，大流量吸氧，呼吸囊人工呼吸抢救，洛贝林静注自主呼吸未恢复，9时42分心跳停止，瞳孔5mm，对光反射消失，经皮血氧饱和度不能测出。立即胸外心脏按压，肾上腺素静注后心跳呼吸未恢复，持续胸外心脏按压，球囊人工呼吸，于9时46分、9时50分、9时55分共3次360焦电除颤，9时56分恢复自主心率，110次/分，血压73/28mmHg，氧饱和度88%。予以麻黄碱、多巴胺、间羟胺升血压、扩容，利多卡因稳定心率，9时57分予以气管插管，因肥胖、颈短、会厌暴露不充分，插管未成功。立即请中心医院ICU及麻醉科会诊，并予以促醒、护脑、脱水、降颅压。10时08分出现抽搐样呼吸，血压120/ 70mmHg，瞳孔3mm，对光反射迟钝，氧饱和度95%。10时26分中心医院ICU专家再次予以气管插管，未成功。10时50分在可视喉镜下插管成功，自主呼吸随后恢复，瞳孔3mm，对光反射存在，氧饱和度稳定在98%～100%，血压168/54mmHg，HR110次/分。告知患者家属同意后于11时40分转市中心医院ICU继续治疗。

某年2月10日某市第五医院转院小结:住院日期:某年2月8日。转院日期:某年2月10日。入院诊断:黑便查因:消化道溃疡出血消化道肿瘤;高血压病3级 (高危型);休克早期。治疗过程:患者某男，59岁。因上腹隐痛1天、黑便7次伴躁动入院。入院后急查血常规Hb91g/L，大便常规隐血(++++)，柏油样便，予以绝对卧床休息，奥美拉唑抑酸护胃、巴曲亭止血及补充血容量、纠正电解质水失衡。入院后未解大便，上腹痛逐渐消失，头晕、乏力，眼花现象消失，患者病情明显好转且未加重，消化道出血已得到控制，在取得患者本人的同意及患者家属的理解后予以行无胃痛镜检查，明确诊断以指导治疗，并于某年2月10日9时30分行无胃痛镜检查，注入(静脉)丙泊酚9ml后行胃镜检查，过程顺利，见十二指肠球部溃疡，有白苔，无活动性出血。术后患者出现呼吸、心跳相继抑制，血压下降，经积极抢救后患者恢复自主呼吸及心跳，血压回升且稳定，随后转市中心医院ICU治疗。转院诊断:十二指肠球部溃疡并出血;高血压病3级 (高危型);失血性贫血;麻醉后呼吸、心搏骤停复苏术后;脑水肿。

某年2月10日某市第五医院电子胃镜检查报告单载:内镜诊断:十二指肠球部溃疡A2期;慢性浅表性胃炎。

【死因鉴定】

某司法鉴定所法医病理学诊断:

1.冠心病 (心重360g，冠状动脉左主干病变2级，左前降支病变2级，左旋支病变2级，右冠脉病变3级)，左心室及乳头肌纤维见灶性肥大及断裂，间质淤血;

2.脑淤血，重度水肿;

3.脑、肺、脾、肾细、小动脉硬化;

4.支气管肺炎，肺组织灶性水肿、气肿及多发性灶片状出血;

5.肝淤血，肝细胞灶性脂肪变性、水变性，点灶性肝细胞坏死;

6.脾淤血，溶血;

7.肾淤血，肾小球灶性纤维化，肾近曲小管上皮细胞自溶;

8.胰腺弥漫性自溶;

9.胃黏膜层自溶，黏膜下层淤血。

鉴定意见:某男死亡原因符合冠心病急性发作致心源性猝死。

【既往鉴定结论】

某年5月2日某市司法鉴定所司法鉴定意见书:被鉴定人某男的死亡与麻醉有因果关系。

【鉴定情况】

1.分析讨论

(1)根据对患者某男器官组织的法医病理学检查结果，复核原组织病理切片和送检文证资料，患者某男肺检见支气管炎，心脏检见冠心病，脑、肺、脾、肾细、小动脉见硬化，结合原尸检所见、死亡经过综合分析，认为患者某男符合在患高血压病、冠心病的基础上，因麻醉后诱发冠心病急性发作致呼吸、循环功能衰竭而最终因多脏器功能衰竭而死亡。

(2)患者某男因腹痛、黑便1天入住某市第五人民医院。入院查体BP150/85mmHg，血常规检查血红蛋白81g/L，认为医方诊断黑便查因 (消化道出血、消化道肿瘤)、高血压病正确。患者有行胃镜检查适应证，该院在告知患者及家属后，行无胃痛镜检查符合医疗常规。

(3)患者某男呼吸、心搏骤停的发生主要系冠心病急性发作所致。尽管某市第五人民医院给予了积极的抢救措施，但未按急性冠脉综合征给予相应的综合抢救，认为存在抢救措施不完善的过错。患者年龄59岁，有高血压、冠心病等基础疾病，加之有贫血，属高危患者，麻醉、胃镜检查均可加重其原有疾病进展，应充分向患者本人及家属告知。某市第五医院由于对患者病情的发展缺乏预见性，也存在告知不充分的过错 (无胃痛镜检查风险知情同意书患者及家属未签字)。

患者某男死亡的发生主要与其所患冠心病急性发作有关，该病死亡率高，难以预防，因此其死亡的发生主要是其所患冠心病的转归所致，某市第五人民医院在对患者的治疗抢救过程中存在抢救措施不完善，告知不充分的过错行为，与患者最终死亡后果间存在一定的因果关系。

2.鉴定意见

某市第五人民医院在对某男的治疗抢救过程中存在抢救措施不完善，告知不充分的过错行为，与患者最终死亡后果间存在一定因果关系。

评析