医疗损害的脊柱外科案例：椎间盘脱出误诊为肿瘤

【案情摘要】

某男性，49岁，因腰椎间盘突出于某年11月10日到某县人民医院就诊。手术后瘫痪。现某法院委托就某县人民医院在对某男的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与某男的损害后果之间是否存在因果关系及其参与程度进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某专科医院住院病历:

某男因多发性腰椎间盘突出症于7年前的9月12日入院。现病史:患者1年前出现右下肢麻木、困痛，活动无力，左下肢1个月前不明原因加重，尤其行走约20m出现左肢麻痛无力。9月8日MRI片示:T_10/11、T₁₂/L₁及 L_1/2椎间盘脱出 (中央型)　并椎管狭窄，T_11/12、L_2/3、L_3/4、L₅/S₁椎间盘膨出，L_4/5椎间盘突出 (中央型)，T_9/10、T_10/11、T_11/12双侧黄韧带轻度肥厚，T_10/11节段脊髓变性，腰椎骨质增生。9月13日CT片示: T_10/11、T₁₂/L₁及L_1/2椎间盘脱出并椎管狭窄，L_4/5椎间盘膨出，L₅/S₁椎间盘膨出并突出 (左椎间型)，T₁₂/L₁后纵韧带骨化，腰椎骨质增生。查体:L_4、5和S₁棘旁突压痛，叩击时向左下肢放射，以小腿前外侧最为明显，左大腿外侧、小腿前外侧及足背侧感觉麻木，左侧足𧿹𧿹趾背伸肌力2级，右小腿前外侧感觉迟钝，右侧足趾背伸肌力2级，鞍区和双下肢其余部位皮肤感觉正常，肛门反射正常，双下肢膝腱反射、跟腱反射稍亢进等。入院诊断:L₅S₁椎间盘突出症并左侧椎间孔狭窄症，T_10/11、T₁₂/L₁及L_1/2椎间盘脱出 (中央型)并椎管狭窄，T_11/12、L_2/3、L_3/4、L₅/S₁椎间盘膨出，T_10/11节段脊髓变性，T_9/10、T_10/11、T_11/12双侧黄韧带轻度肥厚。入院后于9月19日行半椎板切除、L₅S₁椎间盘摘除、椎间孔扩大术等治疗。9月30日出院。出院诊断:L₅S₁椎间盘突出伴侧隐窝狭窄。

2.某县人民医院病历:

某男因腰疼伴右下肢放射性疼痛1年半加重1个月于某年11月10日入院。患者1年半前出现腰疼伴右下肢放射性疼痛，未做处理，症状渐加重。当地医院给予药物对症治疗，1个月前症状加重。查体: L_1/2、L_2/3、L_4/5、L₅/S₁棘突右侧压痛，叩击痛，向右下肢放射，右下肢肌萎缩，右小腿外侧、后侧及右足背外侧、足跟部皮肤感觉减退，右侧髂腰肌、股四头肌、股二头肌、缝匠肌肌力为3^-级，右侧胫前肌、小腿三头肌肌力为4^-级，右侧趾伸肌肌力为3级，右侧膝腱反射、跟腱反射亢进等。左下肢运动、感觉均正常。MRI片示:L_1/2、L_2/3、L_4/5、L₅/S₁椎间盘突出，相应硬膜囊受压。入院诊断:L_1/2、L_2/3、L_4/5、L₅/S₁椎间盘突出并椎管狭窄。某年11月15日病程记录:胸椎MRI片示T₁₁椎体水平椎管内占位性病变，考虑为脊膜瘤，T₁₂/L₁、L_1/2椎间盘突出，相应硬膜囊受压。

某年11月18日手术记录:行瘤体及椎间盘摘除、内固定术。术中用椎板咬骨钳行T₁₁全椎板切除，见硬膜囊严重受压变形，用神经剥离器轻柔剥离“脊膜瘤”，与硬膜粘连，用髓核钳将“脊膜瘤?”摘除干净，探查硬膜无受压，同法行L₂全椎板切除，并摘除L_2～3椎间盘，探查硬膜无受压。放置引流管1根，关闭伤口。某年11月18日14时30分术后首次病程记录:引流管通畅，引流出血性液体约300ml。双侧腹股沟平面以下感觉、运动丧失，除肛门反射存在外，余生理反射丧失，病理反射未引出。医生查患者后考虑可能是脊髓休克所引起，给予脱水、激素、营养神经药物应用。

某年11月30日病程记录:患者肛门反射丧失，双足趾深痛刺激可引起肌肉收缩。继续应用脱水、激素、营养神经药物及针灸治疗等。

次年4月9日病程记录:患者大小便失禁，给予营养神经治疗等。患者及家属要求出院治疗，办理出院手续。

3.次年2月20日某市医学会病理会诊中心病理会诊报告记录:

胸椎管内破碎的退变软骨组织。

4.次年3月21日某省人民医院门诊病历摘录:

查体:双下肢肌力0级，T₁₁以下感觉减退。

5.次年4月8日某省人民医院病理会诊报告单记录:

胸椎管内软骨组织。

【鉴定情况】

1.分析讨论

(1)根据某男到某县人民医院就诊时的临床表现、影像学检查 (7年前9月8日、某年7月24日和11月14日多次拍摄的胸腰部MRI片)、术中所见和术后病理检查 (胸椎管内破碎的退变软骨组织)，某男入院时的临床表现是由于胸椎间盘脱出压迫脊髓所致。椎间盘脱出是脊柱退行性疾病中较为严重的一种类型，其特点是椎间盘的部分髓核突破纤维环进入椎管内，因此椎间盘脱出物在MRI片中具有与椎间盘相同的信号特点，且脱出物一般与椎间隙中椎间盘保持连接，另外由于椎间盘内几乎没有血运，因此在MRI增强扫描下不会强化。脊膜瘤是起源于蛛网膜内皮细胞的良性肿瘤，常位于髓外硬脊膜内，具有完整的包膜且血运丰富，其在MRI片中具有不同于椎间盘的信号特点，而且在增强扫描下可以强化。因此，椎间盘脱出与脊膜瘤可以鉴别。本案中某男于7年前9月12日至9月30日在某专科医院就诊期间即已发现T_10/11椎间盘脱出 (中央型)并椎管狭窄，阅片显示符合T_10/11椎间盘脱出特征，而不具有脊膜瘤的特征。因此某县人民医院做出的“脊膜瘤”临床诊断不能成立，存在误诊的医疗过错。

某男到某县人民医院就诊前1年半即已出现神经系统症状，经过药物对症治疗后仍逐步加重，结合其影像学资料显示T_10/11椎间盘脱出且造成相应节段脊髓严重受压并变性，因此某男就诊时已具有解除脊髓压迫的手术指征。某县人民医院对某男施行瘤体及椎间盘摘除、内固定术总体上符合治疗原则。

根据术前MRI片显示，某男T_10/11节段脊髓已严重受压，对于此种程度和类型脊髓压迫患者，不论是进行脊膜瘤手术还是椎间盘手术，均应在手术操作中尽到高度注意义务，每一项手术步骤包括切开椎板、切除病变、牵拉、内固定等都要轻柔，已尽可能减少对脊髓等神经组织的损伤。由于脊膜瘤和椎间盘脱出两者病变性质的不同，手术操作中部分细节亦各有要求。例如，一般的脊膜瘤可通过剥离的方法将肿瘤完整清除，而脱出的椎间盘则不必完整清除，可仅部分咬除以减少对脊髓等神经组织的损害。本案中由于医方将脱出的椎间盘误诊为脊膜瘤，因此手术过程中首先采取剥离的方式，在一定程度上可增加脊髓的损伤。临床治疗的目的主要是延缓、最好是阻止疾病向不良方向的发展，而本案中医方的手术治疗不仅没有延缓或者阻止不良后果的发生，反而使损害进一步加重，加速了截瘫的提前发生，因此医方的诊疗行为存在医疗过错。

(2)根据临床病史记载，某男到某县人民医院就诊时已存在右下肢单瘫的临床表现 (右下肢肌萎缩且主要肌群的肌力在3^－级和4^－级之间)。某男接受手术治疗后即出现更加严重的脊髓损害——截瘫 (双侧腹股沟平面以下感觉、运动丧失等)。因此，某男临床症状的进一步加重属于本案的不良后果。

(3)脊柱手术在骨科手术中是复杂程度最高、手术风险最大的一类，其中胸椎由于解剖学特点更易并发不良后果，例如截瘫。胸椎手术造成截瘫的常见原因有:①病变部位解剖结构复杂、粘连，在进行解剖、剥离时可能损伤脊髓血管，尤其是胸段脊髓的血供本身较差，容易因脊髓血供障碍导致瘫痪。此种损害一般难以挽回。②手术直接损伤脊髓:手术中由于在椎板开窗时需要凿骨，如果用力控制不当，会使下方的脊髓受到振荡而发生损伤;或在置入内固定物 (例如椎弓根钉)损伤脊髓;或在清除病灶时过分用力，亦可能损伤脊髓。此种损害，轻者可能得到不同程度的恢复，重者则难以恢复。③术区血肿形成:血肿如果进入椎管内，则可压迫脊髓并造成截瘫。

本案中医方施行手术治疗后立即出现脊髓损伤表现，手术治疗与脊髓损伤在时间间隔上存在紧密连续性，解剖部位上存在高度吻合性，医方因误诊脊膜瘤而施行的错误手术方式具有增加脊髓损伤的可能性;根据术后影像学资料显示胸椎管内硬脊膜外未见血肿形成，且内固定螺钉置入角度、路径良好。因此，根据现有材料分析，患者某男术后发生截瘫的原因以清除病灶时手术操作加重脊髓损伤的可能性最大，而其他手术操作导致脊髓损害的依据不充分。

某男在接受手术之前，其胸段脊髓已长期受到严重压迫并发生继发性改变 (如缺血变性等)，而且局部组织存在粘连，因此，不论是椎间盘脱出还是脊膜瘤，对其施行手术治疗的风险均相当高，预后亦均较差。若不施行手术治疗，最终仍会因胸段脊柱结构的解剖学特点 (椎管狭窄、脊髓容易受压等)和脊髓发病学特点 (从可以代偿发展到难以代偿)而导致截瘫。

被鉴定人某男自身病情 (胸段脊髓长期受到严重压迫并变性等)是其不良后果 (临床症状加重)的原因之一，而某县人民医院在对某男的诊疗过程中存在医疗过错行为，该医疗过错行为与某男自身病情共同导致其临床症状的进一步加重，二者因素缺一不可，因此医疗过错行为与某男自身病情系相当因果关系，建议参与度为同等责任程度。

2.鉴定意见

某县人民医院在对某男的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与某男的不良后果 (临床症状加重)之间存在一定因果关系，建议参与度为同等责任程度。

评析