医疗损害的脊柱外科案例：脊椎术后病情无缓解

【案情摘要】

某男性，44岁。因腰痛于某年2月4日在某人民医院行腰椎管减压及L₃/L₄椎间盘摘除后路椎弓根钉棒固定术。术后患者感腰痛加重，行走困难。患方认为手术过程中存在过错导致患者神经功能受损。现法院委托进行医疗损害过错程度鉴定。

【病情摘要】

1.某人民医院病历:

某年1月29日某男因腰痛半年、双踝截瘫7天入院。患者半年前出现腰痛，呈持续性隐胀痛，能忍，不影响劳动，间歇性发作。1周前转身时突然出现腰痛加剧，剧痛难忍，但能行走，之后出现双踝以下无力，渐发展到双踝以下无感受。否认结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史及药物过敏史。查体:脊柱L₄/L₅似有台阶感，触压痛、叩击痛、棘突压痛明显，双下肢直腿试验阳性，双下肢大腿及小腿前侧触痛觉正常，后侧稍差，双大腿肌力正常，双小腿伸肌肌力正常，余肌肌力4级左右，双踝以下触痛觉消失，肌张力减弱，肌力0级。腹壁反射正常，肛门反射、提睾反射减弱。某年1月29日MRI示:腰椎退行性变，多个腰椎体边缘可见骨质增生，T₂WI示多个椎间盘信号减低，L_3/4椎间盘向右后，L_4/5椎间盘向左后明显突出，L₅/S₁椎间盘向后正中突出，其相对应硬膜囊及侧隐窝明显受压变窄，L_3～5椎体对应黄韧带增厚，相应硬膜囊有受压改变，终丝马尾信号尚可。入院诊断:腰椎不稳并滑脱，腰椎间盘突出症，脊髓损伤并截瘫。

某年2月4日手术同意书记载:具同意书人 (签名):某某，患者父 (父子关系)。于2月4日在全麻下行腰椎管减压、L₃/L₄椎间盘摘除、后路椎弓根钉棒固定植骨术。手术记录:麻醉成功后，取俯卧位，用脊柱架支撑胸腹部，突出胸腹腔中间部分。常规C形臂下定位并做标记，用浓碘附常规术野皮肤，铺无菌单，75%酒精消毒切口皮肤，擦干，贴切口保护膜。以L₄棘突为中心，做后正中切口，切开皮肤，电凝止血，电切皮下组织，筋膜、棘上韧带。切开左侧棘突旁竖脊肌、腰大肌，钝性剥离，电切止血，显露左侧L₃ L₄L₅关节突，锥板，横突。再同样显露右侧L₃/L₄/L₅关节突、锥板，见L_3/4关节有畸形，腰椎在L_3/4向左侧-侧凸，并有错开、旋转、移位，L_3/4关节突有滑脱活动。于人字嵴关节突处咬开，开口器开口，开路器开路，探针探查无异常，分别于左右两侧L₃/L₄/L₅置入6根定位针。再次C形臂下透视见左侧位置好，进针角度及深度好，遂给予L₃6.5mm×4.5mm，L₄6.5mm×4.5mm，L₅6.0mm×4.0mm椎弓根钉做固定。做适当调整后置同型号椎弓钉。再次透视，见椎弓根位置好，角度及深度好，遂咬开L₄锥板显露锥板，行L₄全锥板切除，见L_3/4椎间盘髓核脱出位于硬膜囊左外后侧，给予摘除，并从两侧进入L_3/4椎间隙，清理干净。探查L_4/5椎间盘膨出不明显，椎管无受压，遂未做处理，冲洗伤口。L_3/4硬膜囊质地变硬，瘢痕状，给予吸收性明胶海绵于椎间神经管旁止血，摆好纵向连接棒120mm，固定好L₅后，撑开L₃纠正侧凸旋转畸形，并提拉L₄椎体，给予复位，上紧螺帽，上好70mm连接棒，给予椎板骨及同种异体骨置入L_3/4关节突。冲洗伤口，置引流器，缝合肌层、筋膜、皮肤，术毕。手术者:易某、李某。

某年2月7日病理诊断报告:送检椎间盘组织黏液、纤维化、间质少量炎细胞浸润。

某年2月23日出院。出院时情况:一般情况可，大小便正常，伤口拆线，甲级愈合，双踝以下仍只有轻微感觉，如蚁行走感，无痛觉，无活动，自主运动消失，被动运动可。出院诊断:①腰椎不稳并滑脱;②腰椎间盘突出症;③脊髓损伤并截瘫;④腰椎椎管狭窄 (继发性)。

2.某中医院次年8月31日X线片示:

L_3～5椎体术后改变;CT片示:L_4/5椎间盘左后突出，L_3/4椎间盘膨出，L₅/S₁平面椎间盘后缘条状骨性密度致密影 (后纵韧带钙化或骨化)，L_3～5椎体内固定支架固定牢固。

3.次年7月18日某中心医院肌电图检查报告:

双腓、双胫神经最大刺激(90mA)未见明显波形。

4.后年4月1日某三级甲等医院CT片示:

L_2～5椎体水平见钉棒系统内固定影呈术后改变，内固定未见松动断裂，部分附件缺如;L_2/3椎间盘向右后突出约1.2cm×0.4cm×0.3cm，硬膜囊右前缘受压;L_3/4椎间盘膨出，椎管内见团片软组织密度影，与硬膜囊分界不清;L_4/5椎间盘膨出并向左后突出，左侧椎间孔闭塞，左侧黄韧带增厚约0.9cm，硬膜囊左缘及前缘受压;L₅/S₁椎间盘膨出，左侧椎间孔狭窄，后纵韧带可见钙化;所示部分椎体及椎小关节边缘见骨质增生，骨性椎管不窄，余黄韧带不厚。神经肌电图示:双侧L₅椎旁肌、胫前肌、腓肠肌肌电均见大量自发电位，未见MWP，双侧股内肌肌电未见异常;双侧展肌、趾短伸肌肌电偶见自发电位，未见MWP;双下肢神经传导速度未引出反应波。双侧L₅～S₂水平严重受损，并累及周围神经传导功能 (S₂以下不排除)。

【某人民医院《鉴定申请书》摘录】

此手术系三类手术，手术医师易某是主治医师;李某是副主任医师，术中台下指导。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

查体:神清，腰部正中见纵行线状瘢痕12.0cm，腰椎活动可。拄单拐独立行走，跛行，双下肢肌肉萎缩，肌张力减低，双足下垂状，屈伸肌力3级，双踝以下感觉明显降低。双下肢髋、膝关节活动及肌力可，可完成下蹲及起立动作。阅片所见:某年1月29日MRI片示:腰椎退行性变，多个腰椎体边缘可见骨质增生，L_2/3、L_3/4、L_4/5、L₅/S₁多个椎间盘变性，均有不同程度突出及膨出，L_3/4椎间盘向右后，L_4/5椎间盘向左后明显突出，L₅/S₁椎间盘向后正中突出，其相对应硬膜囊及侧隐窝明显受压变窄，L_3～5椎体对应黄韧带增厚，相应硬膜囊有受压改变，终丝马尾信号尚可。后年4月1日CT片示:L_3～5椎体水平见钉棒系统内固定影呈术后改变，内固定未见松动断裂，部分附件缺如。

2.分析讨论

根据病历及影像学资料记载，患者有慢性腰腿痛、间歇性发作病史。入院1周前腰痛加剧，渐发展到双踝以下无力、无感受。体查见双踝以下触痛觉消失，肌张力减弱，肌力降低，MRI示腰椎退行性变，多个腰椎间盘变性，不同程度突出，硬膜及脊髓受压。医方入院诊断为腰椎不稳并滑脱，腰椎间盘突出症，脊髓损伤并截瘫。以上医方诊断正确，患者病情具有行腰椎管减压、L₃/L₄椎间盘摘除、后路椎弓根钉棒固定植骨术手术的指征。手术记录中未见手术有明显失误之处。出院时患者病情无明显好转，说明手术疗效不佳，手术未达到治疗目的。

根据《某省综合医院手术分类及批准权限规范》规定，腰椎间盘脱出摘除术为三类手术，主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手。据某人民医院《鉴定申请书》记载，手术医师易某是主治医师，李某是副主任医师，手术记录中未见李某医生对手术进行指导或帮助的记录，手术医师中亦未见李某医生的签名。上述情况说明医方违反《某省综合医院手术分类及批准权限规范》的相关规定，存在过错。该过错与患者手术疗效不佳有一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

3.鉴定意见

某人民医院违反《某省综合医院手术分类及批准权限规范》的相关规定存在过错。该过错与患者手术疗效不佳有一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

评析