医疗损害的普外科案例：腹腔囊肿术中切除脾脏

【案情摘要】

某男性，55岁。因发现腹部肿块于某年9月22日到某大学附属医院住院，并行手术治疗。现法院委托对某大学附属医院对某男的诊疗行为有无过错及其因果关系、参与度进行鉴定。

【病情摘要】

某大学附属医院住院病历:入院日期:某年9月22日。主诉:发现腹部肿物并进行性增大4个月。查体:腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，墨菲征 (－)，肝脾未及，肾区无叩痛，移动性浊音 (－)。入院诊断:腹部包块待查，肝囊肿。

某年9月17日某大学附属医院B超检查报告单:肝右后叶可见大小约14mm×12mm无回声结节，边界清，形态规则，内透声可，后壁回声增强。脾脏形态正常，厚26mm，实质回声分布均匀，未见明显局限性异常声像。脾肾之间可见大小约102mm×68mm囊性包块，形态不规则，边界欠清，内可见分隔光带。超声提示:脾肾之间囊性包块:性质待定。建议CT复查，CT示:肝囊肿，脾、胰、双肾未见明显异常声像。

某年9月22日某大学附属医院CT诊断报告单:胰腺上方，肝肾胰胃间可见一不规则囊性占位，边缘光整，其内密度均匀，呈水样密度，CT值约16Hu，大小约83mm×64mm×90mm，与邻近脏器分界尚清，胃、脾、胰腺、左肾及部分肠管受压移位，增强未见强化。诊断意见:左侧腹腔内囊性占位—胃网膜囊肿可能性大，第五肝段小囊肿，肝左叶低密度影，考虑血管瘤;下腹部CT平扫未见明显异常。

某年9月22日剖腹探查手术前讨论记录单:术前诊断及依据:诊断:①腹腔囊性肿块，②肝囊肿;依据:发现腹部肿物并增大4个月。B超:脾肾囊性包块，肝囊肿。手术条件及准备:血液、胸片 (－)，心电图:窦性心律不齐。手术抉择及指征:抉择:剖腹探查术;指征:脾肾囊肿并增大。麻醉抉择:全麻。某年9月23日某大学附属医院授权委托书:患者签名:某男，受托人签名:某某。

9月23日手术同意书:术前诊断:腹腔囊性肿块。拟行手术名称:剖腹探查术。施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症:①术中依据探查情况决定手术方式，可能行肿块完全切除，或联合周围脏器切除，如胰尾、脾或部分肠管;②术中及术后出血;③术后切口感染、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻;④术后肠瘘;⑤术后胰尾瘘;⑥术后肿瘤复发;⑦术中术后的脑血管意外;⑧其他不可预料的意外:术后肺部感染、尿路感染、深静脉血栓。签名:某某 (患者)。

某年9月23日手术记录:探查:无腹水，肝、胰、胃、膈及系膜未及异常，打开胃结肠韧带，显露胰体尾，见胰体尾、胃大弯后壁、脾门间一直径7cm囊性肿块，基底部宽，囊肿与胰体尾、脾门、胃之间紧密粘连，囊壁极薄，沿囊壁仔细分离，囊壁破裂，吸出清亮囊液，囊壁向脾动静脉后下方延伸，予剥离，并缝扎止血，囊壁与脾脏面、脾门处紧密粘连处稍分离即出血，无法分离，决定一并切除脾脏，结扎脾动静脉、结扎脾结肠韧带，切下脾脏及粘连的囊壁。

某年9月24日病理检查报告单:病理诊断:符合 (腹腔)淋巴管囊肿(与脾粘连)，脾脏未见明显异常。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

神清合作，左侧腹部见两处增生瘢痕，大小分别为13.0cm×(0.2～1.5)cm及1.0cm×1.0cm。腹部平软，余未见明显异常。阅片所见:某年9月22日腹部CT片:胰腺上方，肝肾胰胃间可见一不规则囊性占位，边缘光整，与邻近脏器分界尚清，胃、脾、胰腺、左肾及部分肠管受压移位。

2.分析讨论

某大学附属医院对某男行剖腹探查术。术见胰体尾、胃大弯后壁、脾门间一直径7cm囊性肿块，基底部宽，囊肿与胰体尾、脾门、胃之间紧密粘连，囊壁极薄，沿囊壁仔细分离，囊壁破裂，吸出清亮囊液，囊壁向脾动静脉后下方延伸，予剥离，并缝扎止血，囊壁与脾脏面，脾门处紧密粘连处稍分离即出血，无法分离，决定一并切除脾脏。

送检资料中CT报告指示周围间隙清楚，一般不应切除脾脏，按手术记录，囊肿与脾门处紧密粘连无法分离时，应尽量应避免损伤脾脏，可保留部分囊壁。如怀疑囊肿恶性，需术中做冷冻切片，在缺乏恶性的依据时应尽量保留脾脏。故某大学附属医院在术中未做冷冻切片的情况下切除被鉴定人脾脏存在过错。该过错与被鉴定人脾切除存在直接因果关系。

3.鉴定意见

某大学附属医院在术中未做冷冻切片的情况下切除被鉴定人脾脏存在过错。该过错与被鉴定人脾切除存在因果关系，建议参与度为完全责任程度。

评析