医疗损害的普外科案例：胆囊切除术后脑损伤

【案情摘要】

患者男性，39岁。某年5月11日于某镇医院诊断为慢性胆囊炎不排除胆囊结石，第2天拟行全麻下胆囊切除。在麻醉时注射地西泮、哌替啶、咪达唑仑、依托咪酯、维康溴铵，即出现全身抽搐、呼吸急促 (发生呼吸、心搏骤停)，经抢救后一直昏迷不醒，转上级医院治疗后诊断为缺血缺氧性脑病，目前遗留智力下降等不适。

【病情摘要】

1.某镇医院病历:

入院日期:某年5月11日。主诉:反复右上腹痛20余年，加重1年余。疼痛呈持续灼热感，放射至右肩背部。时有反酸、嗳气，饥饿时加重，进食后缓解。无便血，无恶心，欲吐。院外自行口服药物治疗，具体用药不详，症状有所好转。1年来上诉症状再行加重，时有恶心、欲吐，无腹胀，无咳嗽、咳痰，无头晕眼花，无胸闷、心悸、气促等不适。门诊以胆囊结石伴慢性胆囊炎收入院。专科情况:腹平坦，压痛，以右上腹为重，无反跳痛及肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾肋下未及，墨菲征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。B超示:胆囊炎。入院诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎，支气管肺炎。入院后考虑患者具有胆囊炎手术指征，拟于5月12日在全麻下行胆囊切除术。5月12日麻醉时注射地西泮、哌替啶、咪达唑仑、依托咪酯、维康溴铵，后出现全身抽搐、呼吸急促，立刻给予抢救，患者突发呼吸、心搏骤停，给予胸外心脏按压、肾上腺素等抢救治疗，患者恢复心跳、呼吸，呈深昏迷状态。家属要求转上级医院，告知转院途中可能发生的意外，5月13日转上级医院继续救治。

2.某医学院附属医院入院记录:

某年5月13日入院。1天前患者因慢性结石性胆囊炎拟于当地医院行胆囊切除术。患者家属述术前给予咪达唑仑、依托咪酯、维康溴铵等全身麻醉后，患者出现全身抽搐、呼吸急促，故未行手术，返回病房后患者一直意识障碍，予以补液、抗炎等对症支持治疗，症状未见缓解。遂转入当地县医院，未行特殊处理转我院治疗。查体:意识模糊，稍烦躁，查体不合作，体表检查未见异常。血常规:白细胞17.94×10⁹/ L，中性粒细胞百分比:0.95;电解质:钾离子:3.84mmol/L;肝功:ALT 63U/L，AST 65U/L;心肌酶:CK 362U/L，LDH 300U/L。头颅CT未见异常。某年5月19日MRI片示:双侧基底核区及大脑半球多发病变，双侧额叶脑白质区脑梗死，双大脑白质脱髓鞘病变。某年6月4日MRI片示:双侧基底核区大脑半球多发病变。初步诊断:意识障碍查因:缺血缺氧性脑病。

出院记录:出院时间:某年7月3日，因术前麻醉后意识障碍1天入院。入院后持续吸氧 (低流量)，针对脑部缺氧，予以高压氧治疗，促醒、健脑、改善神经症状等治疗，病情好转后请针灸科会诊辅以电疗治疗，患者住院期间感视物不清，请眼科会诊，考虑视神经萎缩，加用营养神经、改善循环等治疗，并在医师指导下行运动疗法、等速肌力训练、有氧训练、认知知觉功能障碍训练。胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴胆汁反流、十二指肠球炎。出院诊断:①缺血缺氧性脑病;②腔隙性脑梗死;③双眼视力下降原因:视神经萎缩;④肝功能异常查因;⑤慢性浅表性胃炎伴胆汁反流、十二指肠球炎。

3.某大学附属医院出院记录:

入院时间:某年8月30日。出院时间:某年9月17日。因急起言语不清，双眼视力下降，行走困难3个月余入院。既往有对麻醉药物咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵等过敏史。体查:可自主活动，无急症病容，全身皮肤黏膜无黄染，心肺腹部未见异常。专科情况:神清，言语欠流畅，反应稍迟钝，远近记忆力、计算力尚可，人物时间、地点、定向力可。视力双眼0.1以下。瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球活动正常，无眼震。鼻唇沟对称，鼓腮，皱眉正常，听觉正常，伸舌居中，颈软。双上肢肌力4级，双下肢肌力4+级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射活跃，右侧更明显。腹壁浅反射正常。双侧病理征 (－)，浅感觉正常，深感觉右下肢微弱。共济运动检查指鼻双侧均欠稳准，跟膝胫正常。无闭目难立，一字步可。辅助检查:头颅CT:未见异常。MRI片:双侧基底核及大脑半球多发病变，考虑可能:①中毒;②脑炎。双侧额叶脑白质区多发腔隙性脑梗死，双侧大脑白质脱髓鞘病变。双侧乳突炎。入院后完善相关检查:心电图示:窦性心动过缓，心率51次/分，胸部正位:双上肺陈旧性病灶。予以改善脑循环，营养神经，抗血小板聚集，维持水电解质平衡等治疗。高压氧科会诊给予患者高压氧治疗。9月5日患者双下肢水肿，复查肝功能及利尿消肿等治疗，患者病情好转出院。出院时:患者神清，言语反应较前好转，无特殊不适。体查:心肺听诊 (－)，腹部未见异常，双下肢水肿消失。专科检查:神清，言语稍欠流利，理解力尚可，远近记忆力及计算力均可。双上肢肌力4级，肌张力正常，双下肢肌力4+级，肌张力增高，左侧稍重，但较前好转。走路、转身较前灵活。指鼻稍欠稳准，跟膝胫正常。出院诊断:①缺血缺氧性脑病;②脑梗死(多发腔隙性);③窦性心动过缓。

次年4月30日门诊病历:患者于某年5月12日因反复右上腹痛20余年，加重1天入当地医院。予以胆囊切除术术中出现昏迷不醒，随后转入上级医院诊断为缺血缺氧性脑病，2天后患者出现眼睛看不见东西，持续10多天后患者又可以看见东西，但是视物模糊，需别人帮助下吃饭，四肢无力，自己不能站起来正常行走，生活不能自理，反应迟钝，记忆力及计算力下降，为求诊治来我院。查体:神清，合作，对答切题，定向准确，有自知力。未查及思维形式及内容障碍，未查及情绪高涨及情绪低落，意志行为可，生活能自理，无冲动伤人及自杀行为。诊断:胆囊炎并智力下降。4月30日矫正视力:右眼:0.2，左眼:0.2。2014年4月30日视觉诱发电位:双眼视觉传导功能未见明显异常。4月30日智商检查:智商值为58。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

查体:神清合作，一般情况可，缓步入检查室，能正确对答简单问题。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，能自行穿脱衣物，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，病理征未引出。阅片所见:某年5月12日及5月13日CT片示:未见明显异常。5月16日X线片示:心肺未见异常。某年5月19日MRI片示:双侧基底核区及大脑半球多发病变，双侧额叶脑白质区脑梗死，双大脑白质脱髓鞘病变。某年6月4日MRI片示:双侧基底核区大脑半球多发病变。

2.分析讨论

被鉴定人某男因反复右上腹痛20余年，加重1年余，于某年5月11日入住某镇医院。经查体及X线片及B超等检查诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，支气管肺炎。医方仅做B超示:胆囊炎改变，故胆囊炎结石伴慢性胆囊炎的诊断依据不足，手术指征欠充分。

医方在对被鉴定人某男实施麻醉前，未见麻醉前患者评估及麻醉计划，麻醉选用全身麻醉，未注明是否行气管内插管，麻醉记录单中未注明麻醉过程中出现何种问题，亦未见抢救记录;且据所提供的资料，麻醉执行者的经验及培训有明显不足。

医方有上述不足之处，存在过错与被鉴定人目前情况主要双下肢肌力下降及智力下降有因果关系;但因被鉴定人由对麻醉药品存在麻醉意外的可能，故建议参与度为主要责任程度。

3.鉴定意见

被鉴定人某男在某镇医院住院治疗过程中，医方存在诊断依据不足，手术指征欠充分，术前麻醉不规范等过错，与被鉴定人目前情况(智力下降及双下肢肌力下降)有因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析